高血壓工作計(jì)劃

1、第 高血壓工作方案高血壓工作方案 1 隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心那么在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞接關(guān)系到慢性病防治的效果。我中心充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入根本公共衛(wèi)生工程效勞的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)要求，特制定高血壓慢性病防治工作方案。一、工作目標(biāo) 1.通過實(shí)施國家根本

2、公共衛(wèi)生效勞高血壓管理工程，對(duì)城鄉(xiāng)居民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。 2.對(duì)明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達(dá)98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率到達(dá)98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)60%；以上對(duì)明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率到達(dá)40%以上。 二、主要措施 一高血壓患者管理 根據(jù)高血壓患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理。 1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓

3、；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與我中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。 2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理。加強(qiáng)我中心對(duì)高血壓患者登記的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料標(biāo)準(zhǔn)化，到達(dá)高血壓登記標(biāo)準(zhǔn)要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。 3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等

4、健康指導(dǎo)。 4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖指血測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規(guī)。 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。 城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生效勞中心 2023年1月10日 高血壓工作方案 2 新的一年我衛(wèi)生室在上級(jí)主管部門的管理下，依據(jù)上級(jí)的各項(xiàng)要求，結(jié)合我村實(shí)際情況?？偨Y(jié)20某某年工作中的缺乏。現(xiàn)制定20某某年0-36月幼兒健康管理工作方案。 一認(rèn)真執(zhí)行0-36月幼兒健康管理工作，按照上級(jí)要求做好體檢

5、工作，認(rèn)真按照0-36月幼兒健康管理工程免費(fèi)效勞內(nèi)容，做好0-36月幼兒健康管理； 二做好0-36月健康的宣傳工作，確保0-36月幼兒的平安； 三做好我村0-36月幼兒健康體檢效勞工作，做好登記工作， 以及產(chǎn)后訪視工作； 四加強(qiáng)對(duì)育齡婦女的健康教育工作，做好對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的生活指導(dǎo)； 五，建立0-36月幼兒保健手冊(cè)，做好保健指導(dǎo)，以及預(yù)防接種工作； 竹橋村衛(wèi)生室20某某，01，16 高血壓工作方案 3 隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此

6、，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心那么在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入根本公共衛(wèi)生工程效勞的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)浙江省根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)要求，特制定今年高血壓慢性病防治工作方案。 一、工作目標(biāo) 1.通過實(shí)施浙江省根本公共衛(wèi)生效勞高血壓管理工程，對(duì)城鄉(xiāng)居 民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。 2.對(duì)明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔

7、率達(dá)98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率到達(dá)98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)100%；以上對(duì)明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率到達(dá)90%以上。 二、主要措施 一高血壓患者管理 根據(jù)高血壓患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理。 1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。 2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與

8、健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理。加強(qiáng)我院對(duì)高血壓患者登記的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料標(biāo)準(zhǔn)化，到達(dá)我市高血壓登記標(biāo)準(zhǔn)要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。 3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖指血測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規(guī)。 5、加強(qiáng)

9、健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。 高血壓工作方案 4 2型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為興旺國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了關(guān)于促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化的意見，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)分類指導(dǎo)，搞好我院根本公共衛(wèi)生效勞，現(xiàn)提出如下工作方案。 一、總體要求 在全院內(nèi)開展學(xué)習(xí)由衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的關(guān)于促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化的

10、意見，并針對(duì)本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展學(xué)習(xí)“2型糖尿病考前須知并登記隨訪效勞登記表。 二、措施 一2型糖尿病篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 二對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。 隨訪內(nèi)容包括： 1、測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危機(jī)病癥。 2、假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。 3、測量體重。 4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 5、了解患者服藥情況。 三、

11、2型糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動(dòng)能力，足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。 四、效勞要求 1、通過門診效勞途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握本轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。 2、加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效勞。 3、每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 高血壓工作方案 5 一、工作目標(biāo) 1、通過實(shí)施根本公共衛(wèi)生效勞高血壓病患者管理工程，對(duì)城鄉(xiāng)居某的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病等慢性病。 2、建立高血壓病患者的健康檔案。 二、主要任務(wù) (

12、一)、高血壓病患者的管理 1、高血壓病的檢出 根據(jù)城鄉(xiāng)居某健康健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)，利用建立社區(qū)居某健康檔案、健康體檢、我院的診療效勞、社區(qū)免費(fèi)測血壓、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓病患者。2、高血壓病患者的登記 將檢出的高血壓病患者以及我市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓病患者，建立高血壓病患者管理花名冊(cè)并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治指南的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，隨訪采用門診隨訪、下鄉(xiāng)家庭隨訪、村醫(yī)協(xié)助隨訪等多種方式，對(duì)高血壓患者采用藥物

13、治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)城鄉(xiāng)居某健康健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 (二)、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓。 (三)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn) 根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓病

14、的發(fā)生。 1、在社區(qū)建立高血壓防治知識(shí)宣傳櫥窗，制作高血壓病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。 2、在社區(qū)舉辦高血壓病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 3、利用社區(qū)居某活動(dòng)室等居某較集中的地方作為高血壓防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 4、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓活動(dòng)。 高血壓工作方案 6 一、工作目標(biāo) 1.建立健全符合我鄉(xiāng)開展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施根本公共衛(wèi)生效勞高血壓患者管理工程，對(duì)全鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。 2.對(duì)明確診斷的高血壓病管理率達(dá)90%以上；對(duì)明確診斷的高血壓病控制率到達(dá)60%以

15、上。 二、主要任務(wù) 一高血壓患者管理 根據(jù)高血壓患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理。 1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。 2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料標(biāo)準(zhǔn)化，到達(dá)省高血壓登記標(biāo)準(zhǔn)要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施

16、健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。 3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖指血測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。 高血壓工作方案 7 為建立健全符合我院轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展水平的高血壓病管理系統(tǒng)，對(duì)我院轄區(qū)居某的高血壓病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓，根據(jù)國

17、家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)以及皋蘭縣衛(wèi)生局關(guān)于高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本年度工作方案。 一、工作目標(biāo) (一)總目標(biāo)： 通過實(shí)施根本公共衛(wèi)生效勞慢性病管理工程，對(duì)各村居某的高血壓病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病。 (二)年度目標(biāo)： 1、開展高血壓病人的管理工作，對(duì)高血壓病人建檔率100%，管理率100%。 2、高血壓病人標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)90%。 二、高血壓患者管理 早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過標(biāo)準(zhǔn)管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。 1、高血壓患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑

18、： (1)時(shí)機(jī)性篩查 就醫(yī)：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。 血壓測量點(diǎn)：如在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生室等場所設(shè)臵血壓測量點(diǎn)，增加檢出時(shí)機(jī)。 (2)重點(diǎn)人群篩查 開展35歲及以上居某首診測血壓; 高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。 (3)人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。 (4)健康體檢，在居某健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無病癥的高血壓患者。 (5)通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 2、高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)管理 對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居某健康檔案，按照中國高血壓防治指南(20

19、某某年基層版)和高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。村醫(yī)師每年要提供 至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄;認(rèn)真填寫居某健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪效勞登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 3、高血壓患者的干預(yù) (1)健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高全鎮(zhèn)廣闊人某群眾自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注; (2)飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等; (3)體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng);以各行政村為單位結(jié)合全某健

20、康生活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng); (4)精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。 加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。 高血壓工作方案 8 為切實(shí)加快我鄉(xiāng)慢性病防控工作的推進(jìn)，扎實(shí)做好高血壓的防治和管理工作，根據(jù)創(chuàng)立慢性病非傳染性疾病防控區(qū)的相關(guān)要求，結(jié)合我鄉(xiāng)的實(shí)際情況，特制訂本方案。 一、任務(wù)目標(biāo) 1、執(zhí)行35歲以上居民首診測血壓制度，每年至少測血壓一次。 2、對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人必須及時(shí)建立標(biāo)準(zhǔn)完整的檔案資料，并納入慢性病管理范疇，建檔率和標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%以上。 3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上戶籍居民首診測血壓的登記率到達(dá)95以上，

21、發(fā)現(xiàn)高血壓登記率到達(dá)100%。 4、高血壓的上報(bào)資料要準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。 二、具體措施 1、鄉(xiāng)衛(wèi)生院有專人負(fù)責(zé)各村的高血壓病的防治工作。 2、對(duì)戶籍人口實(shí)施35歲以上居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好登記管理高危人群的周期性體檢一年至少一次。 3、掌握轄區(qū)內(nèi)居民高血壓患者的根本資料，要標(biāo)準(zhǔn)完整其病歷檔案盒名冊(cè)登記，標(biāo)準(zhǔn)管理隨訪率到達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中到達(dá)各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)要達(dá) 到要求。 4、按要求對(duì)重點(diǎn)登記的人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。 5、必須按照高血壓防治的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)地將高血壓慢性病防治工作的相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成表，并按時(shí)上報(bào)

22、。 6、按照高血壓防治的工作需要，積極開展相應(yīng)的慢性病防治、健康教育及健康促進(jìn)工作。 衛(wèi)生院 2023年1月15日 高血壓工作方案 9 為了落實(shí)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)根本公共衛(wèi)生效勞工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好我村高血壓管理防治工作。結(jié)合我村實(shí)際情況，特制定本方案： 一、任務(wù)目標(biāo) 1、執(zhí)行35歲以上農(nóng)村居民首診測血壓制度；根據(jù)根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)工作要求按時(shí)為高血壓患者適時(shí)進(jìn)行血壓測量。 2、對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人及時(shí)建立標(biāo)準(zhǔn)完整的檔案資料，使建檔率和標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。 3、對(duì)35歲以上居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率不低于90%。 4、高血壓的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。 二具體措施 1、分工

23、合作，專人負(fù)責(zé)我村高血壓患者的隨訪工作。 2、發(fā)現(xiàn)疑似和確診的高血壓患者及時(shí)納入慢性病管理。 3、認(rèn)真開展首診測血壓及篩查工作 4、準(zhǔn)確掌握本村高血壓管理人數(shù)，及時(shí)建立標(biāo)準(zhǔn)完整的檔案信息記錄和做好專檔數(shù)據(jù)登記更新工作，定期隨訪，每年隨訪四次。 5、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。 6、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)地將慢病防治工作的相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。 7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康教育及健康促進(jìn)工作。 高血壓工作方案 10 隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者

24、的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我院轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展水平的高血壓病管理系統(tǒng)，對(duì)我院轄區(qū)居民的高血壓病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓，根據(jù)國家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)以及市中區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本年度工作方案。 一、工作目標(biāo) 一總目標(biāo)： 通過實(shí)施根本公共衛(wèi)生效勞慢性病管理工程，對(duì)各村居民的高血壓病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病。 二年度目標(biāo)： 1、開展高血壓病人的管理工作，對(duì)高血壓病人建檔率100%，控制率70%。 2、高血壓病人標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)90%。 二

25、、高血壓患者管理 早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過標(biāo)準(zhǔn)管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。 1、高血壓患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑： 1時(shí)機(jī)性篩查 就醫(yī)：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。 血壓測量點(diǎn)：如在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生室等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，增加檢出時(shí)機(jī)。 2重點(diǎn)人群篩查 開展35歲及以上居民首診測血壓； 高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。 3人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。 4健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是

26、無病癥的高血壓患者。 5通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 2、高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)管理 對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照中國高血壓防治指南20某某年基層版和高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪效勞登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 3、高血壓患者的干預(yù) 1健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高全鎮(zhèn)廣闊人民群眾自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注； 2飲食

27、干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等； 3體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；以各行政村為單位結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng)； 4精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。 加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。 高血壓工作方案 11 隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心那么在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防

28、是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生效勞站要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對(duì)的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20某某年慢性病防治工作方案。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢性病根底信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)管理率和控制率，提高高血

29、壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以社區(qū)衛(wèi)生效勞站為根底，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評(píng)價(jià)、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區(qū)衛(wèi)生效勞站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。 6、建立規(guī)?；母哐獕?、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)效勞人口基線調(diào)查率大于40%； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄

30、。 三、高血壓管理工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名； 2、對(duì)至少20名以上的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，其血壓控制率大于等于6%； 3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名； 4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)； 5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達(dá)95%； 6、35歲以上居民首診必須測血壓； 7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%； 四、糖尿病管理工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名； 2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，血糖控制率到達(dá)1%； 3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測1次血糖的比例達(dá)60%； 4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%； 5、對(duì)高危人群和普通人群

31、進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評(píng)價(jià)。 五、實(shí)施方案 建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度。對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 一、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。 二、高血壓、糖尿病的管理。 1、高血壓、糖尿病的檢出。 社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生效勞站的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 2、高血壓。糖尿病患者的登記。 高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。 3、高血壓、糖尿病患者

32、的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。 對(duì)檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血壓患者管理卡。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理方案，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。 對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫社區(qū)糖尿病患者管理卡。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛

33、藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理方案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 三、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。 2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。 對(duì)并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式指導(dǎo)，定期測

34、量血壓、血糖。 四、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn) 根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳單。通過醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。 2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 3、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民比擬集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識(shí)的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 4、在社區(qū)開展測血糖并免費(fèi)測血壓活動(dòng)。 高血壓工作方案 12 一、工作目標(biāo) 1、建立健全

35、符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施根本公共衛(wèi)生效勞高血壓、2型糖尿病患者管理工程，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。 2、對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達(dá)85%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率到達(dá)85%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率到達(dá)85%以上。 二、主要任務(wù) 一高血壓患者管理 根據(jù)高血壓患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理。 1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療

36、過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。 2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料標(biāo)準(zhǔn)化，到達(dá)全國高血壓登記標(biāo)準(zhǔn)要求。在市疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承當(dāng)根本公共衛(wèi)生效勞工程機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐

37、富健康檔案內(nèi)容。 3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖指血測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的機(jī)構(gòu)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。 二2型糖尿病患者管理 根據(jù)2型糖尿病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理。 1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健

38、康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。 2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承當(dāng)根本公共衛(wèi)生效勞工程機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在

39、對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。 3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖指血測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。 4、加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，到達(dá)全國糖尿病登記標(biāo)準(zhǔn)要求。 高血壓工作方案 13 隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升

40、趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心那么在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞接關(guān)系到慢性病防治的效果。我中心充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入根本公共衛(wèi)生工程效勞的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)要求，特制定高血壓慢性病防治工作方案。 一、工作目標(biāo) 1.通過實(shí)施國家根本公共衛(wèi)生效勞高血壓管理工程，對(duì)城鄉(xiāng)居某的高血壓等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

41、 2.對(duì)明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達(dá)98%以上;對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率到達(dá)98%以上;對(duì)明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病標(biāo)準(zhǔn)管理率達(dá)60%;以上對(duì)明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率到達(dá)40%以上。 二、主要措施 (一)高血壓患者管理 根據(jù)高血壓患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理。 1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上轄區(qū)居某每年首診測血壓;居某診療過程測量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測量血壓;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與我中心聯(lián)系;居某健康檔案建立過程中詢問等。 2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患

42、者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居某健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理。加強(qiáng)我中心對(duì)高血壓患者登記的標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料標(biāo)準(zhǔn)化，到達(dá)高血壓登記標(biāo)準(zhǔn)要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。 3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。 4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖(指血)測量，一般體格檢

43、查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規(guī)。 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及群眾宣傳，普及社區(qū)居某高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。 高血壓工作方案 14 隨著經(jīng)濟(jì)的開展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率，致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們將對(duì)本年的高血壓防治特制定以下方案： 一、主要目標(biāo) 1、建立健全符合我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施根本公共衛(wèi)生效勞高血壓管理工程，對(duì)城鄉(xiāng)居民的高血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓等疾病。 2、對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病城市建檔率達(dá)100%以上，農(nóng)村達(dá)100%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率到達(dá)100%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性疾病農(nóng)村管理率到達(dá)100%以上，城市管理率到達(dá)100%以上。 二、主要任務(wù) 一高血壓患者管理 根據(jù)高血壓患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理。 1、