慢性阻塞性肺疾患

1、慢性阻塞性肺疾患的中 西 醫(yī) 康 復(fù)養(yǎng)生康復(fù)教研室 余 瑾生命在呼吸之間提 要概述肺功能、呼吸困難的評(píng)定康復(fù)方法傳統(tǒng)康復(fù)方法現(xiàn)代康復(fù)方法 一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念 慢性支氣管炎:是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 臨床上以長(zhǎng)期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為特征。 慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反復(fù)發(fā)作。 部分病人可發(fā)展成阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病。 支氣管哮喘： 由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。 這種炎癥使易感者，對(duì)各種激發(fā)因子產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘

2、息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，廣泛多變的可逆性氣流受限。 矽肺： 發(fā)生主要是從事礦石相關(guān)工作的工人, 長(zhǎng)時(shí)間或高濃度地吸入空氣中的二氧化硅粉塵。 數(shù)年，甚至幾個(gè)月，或者幾十年便會(huì)患上矽肺，即使調(diào)離這種粉塵工作環(huán)境，也會(huì)在潛伏若干年后出現(xiàn)矽肺。胸部X線片確診。 早期主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、活動(dòng)后胸悶、氣短等，晚期嚴(yán)重缺氧, 口唇發(fā)紫, 不活動(dòng)時(shí)也呼吸困難。支氣管擴(kuò)張： 由于氣管壁的彈性組織及肌肉成分因炎癥的毀損導(dǎo)致支氣管不可逆的擴(kuò)張。 臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳大量濃痰及反復(fù)咯血。分先天性和后天性繼發(fā)兩種。 初期發(fā)生在兒童及青年時(shí)期，80%為10歲前多在麻疹、百

3、日咳、流感之后發(fā)病，咯大量濃痰，反復(fù)咯血，反復(fù)罹患肺炎 臨床常見(jiàn)杵狀指及勞力性呼吸困難，全身無(wú)力，倦怠衰弱。 肺氣腫： 肺氣腫多由慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張并發(fā)而來(lái)，多為中老年人。臨床主要為：呼吸困難和紫紺，可并發(fā)肺原性心臟病。分為：（1）阻塞性肺氣腫，可并發(fā)肺心病和心衰。（2）老年性肺氣腫（由呼吸道和肺功能生理減退引起的）。（3）代償性肺氣腫（部分肺組織因粉塵的損害或肺切除后出現(xiàn)退行性病變）。（4）間質(zhì)性肺氣腫（因劇烈咳嗽或胸外傷導(dǎo)致支氣管和肺泡破裂造成的）。 具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。 COPD主要影響呼吸功能

4、，嚴(yán)重者會(huì)使活動(dòng)能力受到限制，從而限制日常生活、家務(wù)、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)的完成。 隨疾病進(jìn)展，急性加重變得頻繁。COPD后期發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥；并可發(fā)生肺源性心臟病。慢性阻塞性肺疾患（COPD）臨床表現(xiàn)在發(fā)病過(guò)程中，常有反復(fù)呼吸道感染史，冬季發(fā)病多。隨疾病進(jìn)展，急性加重變得頻繁。 （1）咳嗽初期早晨加重，以后晚上也明顯。（2）咯痰：黏液性痰，合并感染時(shí)有膿性痰。（3）氣短：逐漸加重，活動(dòng)后明顯。（4）喘息：有的患者發(fā)生。（5）吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙。（6）職業(yè)史：較長(zhǎng)期接觸粉塵、煙霧或有害氣體。中醫(yī)“哮證”、“喘證”、“肺脹”等病證?？祻?fù)指征:慢性阻塞性肺疾患的臨床緩解期，康復(fù)辨證

5、以全身虛象為主要依據(jù)，辨別諸臟及陰陽(yáng)氣血虧虛的不同。主要表現(xiàn)為本虛，肺虛、脾虛、腎虛常伴有標(biāo)實(shí)：痰濁、淤血肺功能評(píng)定：（）通氣功能：通常以呼氣流速降低為特征。 COPD病人FEV1一般小于正常預(yù)計(jì)值的80%，嚴(yán)重者FEV1可低于35%。根據(jù)FEV1下降程度，可將COPD分為三級(jí)：級(jí)FEV170，級(jí)FEV1 50-60，級(jí)FEV150。（）肺順應(yīng)性降低，彌散力正?；蜉p度減少。（）動(dòng)脈血?dú)怙@示低氧血癥或和高碳酸血癥 康復(fù)評(píng)定 呼吸困難評(píng)定1、呼吸困難分度（1）輕度：在平地行走或上緩坡時(shí)出現(xiàn)，在平地走時(shí)，步行速度可與同年齡、同體格的健全人相同，但在上緩坡或上樓梯時(shí)則落后。（2）中度：與同年齡、同體格

6、的健康人一起在平地走時(shí)或爬樓梯時(shí)有呼吸困難。（3）重度：在平地上按自己的速度走超過(guò)4-5min后即有呼吸困難，患者稍用力即有氣短，或甚至在休息時(shí)也有氣短。2、呼吸困難評(píng)定在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或訓(xùn)練過(guò)程中用力性呼吸困難的評(píng)定和在日常生活活動(dòng)中的總體呼吸困難的測(cè)定。（）運(yùn)動(dòng)性呼吸困難(Exertional dyspnea)評(píng)定 分類量表方法(category scale)： 讓病人在呼吸困難分級(jí)表上用口頭描述選出一個(gè)相應(yīng)的數(shù)目，來(lái)指明呼吸困難程度。 目測(cè)類比量表(visual analogue scale,VAS)： 病人在一個(gè)100mm或200mm的垂直線上，指出與他們呼吸困難相應(yīng)的刻度，兩端分別表示“最

7、大呼吸困難”和“完全沒(méi)有呼吸困難”。 自覺(jué)氣短癥狀評(píng)定級(jí)無(wú)氣短氣急。級(jí)稍感氣短、氣急。級(jí)輕度氣短、氣急。級(jí)明顯氣短、氣急。級(jí)嚴(yán)重氣短、氣急、不能耐受。以上癥狀改變時(shí)按如下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：-4極明顯減輕-3明顯減輕-2減輕-1稍減輕 0無(wú)改變+1稍加重+2加重+3明顯加重+4極明顯加重3、日常生活活動(dòng)中的總體呼吸困難評(píng)價(jià)采取六級(jí)制：0級(jí)雖存在有不同程度肺氣腫，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無(wú)影響，活動(dòng)時(shí)無(wú)氣短。級(jí)一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短。級(jí)平地步行無(wú)氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺(jué)氣短而自己有氣短。級(jí)慢走不及百步即有氣短。級(jí)講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短。級(jí)安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無(wú)法平臥。美國(guó)胸科醫(yī)師

8、學(xué)會(huì)肺康復(fù)定義 肺康復(fù)可視為臨床醫(yī)學(xué)的一門技術(shù)，通過(guò)精確的診斷、治療、心理支持和教育，根據(jù)患者的具體情況制訂出各種訓(xùn)練程序，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病所引起的病理生理和病理心理學(xué)的變化，在肺殘障和全身情況條件下，以期使病人達(dá)到最好的功能狀態(tài)。中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)治療方案物理療法： 呼吸訓(xùn)練：呼吸肌訓(xùn)練 傳統(tǒng)調(diào)息技術(shù) 氣道分泌物廓清技術(shù): 體位排痰 放松技術(shù)傳統(tǒng)調(diào)心技術(shù) (4)氧氣療法,氣溶膠吸入療法,無(wú)創(chuàng)性通氣 (5)運(yùn)動(dòng)療法： 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練 傳統(tǒng)體育訓(xùn)練藥物療法中醫(yī)藥調(diào)理氣機(jī)，系統(tǒng)整合西藥抗炎和營(yíng)養(yǎng)支持心理治療病人及家屬的健康教育康 復(fù) 方 法一、調(diào)攝情志康復(fù)法情志生克法 秋環(huán)境心理療法 魂魄

9、歌詠療法 精氣神“夫邪氣之客予身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起?！奔竟?jié)：病在肺，愈在冬；冬不愈，甚于春；春不死，持于夏，起于長(zhǎng)夏。日干：肺病者，愈在壬癸；壬癸不愈，加于丙丁；丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。時(shí)辰：肺病者，日中甚，黃昏慧，夜半靜。屬金之臟氣虛弱。 火克金 金克木 木反刑二、傳統(tǒng)體育康復(fù)法吐納、導(dǎo)引、氣功行氣玉銘文是湖南馬王堆漢墓出土文物，經(jīng)文學(xué)家郭沫若考證內(nèi)容有45個(gè)字。調(diào) 息（1）胸式呼吸：仰臥或伸直背坐著，深深吸氣，不要讓腹部擴(kuò)張，把空氣直接吸入胸部區(qū)域，胸部擴(kuò)張，腹部保持平坦。吸氣越深時(shí)，腹部向內(nèi)朝脊柱方向收入；吸氣時(shí)，肋骨是向外和向上

10、擴(kuò)張的；呼氣，肋骨向下并向內(nèi)收。（2）腹式呼吸：仰臥，手輕放肚臍上；吸氣時(shí)，把空氣直吸向腹部，手隨腹部抬起；吸氣越深，腹部升起越高，橫膈膜下降。呼氣，腹部向內(nèi)朝脊柱方向收；憑著盡量收縮腹部的動(dòng)作，把所有廢氣從肺部全部呼出來(lái)，橫膈膜自然升起。1、開(kāi)始要用鼻腔吸氣和口腔呼氣。2、腹式呼吸要領(lǐng)：“先呼后吸、吸鼓、呼癟”。 3、輔助時(shí)可用縮口呼吸方法。4、深緩呼吸，能減少無(wú)效肺氣量，增加平靜呼吸時(shí)的有效肺氣量，提高呼吸效率。5 練功應(yīng)選擇空氣清新之處，室內(nèi)外均可。臨床常用康復(fù)技術(shù)體位引流 ( postural drainage )胸部振動(dòng)和扣擊排痰技術(shù)有效的咳嗽反射（training effectiv

11、e cough）哈咳技術(shù)（huff technique）氣管刺激技術(shù)（tracheal stimulation technique）體位引流 ( postural drainage )體位引流的機(jī)制是根據(jù)各肺段解剖位置不同，通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w位擺放，利用重力作用，促使肺葉特別是肺段氣道內(nèi)的分泌物引流，配合有效咳嗽將分泌物排出。原則：病變部位高位，引流支氣管開(kāi)口于低位。適用于痰量每天多于30ml，或痰量中等但其他方法不能排出痰液者；體位引流的禁忌癥：心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸部外傷、出血性疾病等均為禁忌癥。 胸部振動(dòng)和扣擊排痰技術(shù)施術(shù)者手掌呈空心狀，叩擊患者胸背部，或雙手重

12、疊在胸背部振動(dòng)，松動(dòng)支氣管內(nèi)分泌物，脫落并移至較大支氣管而容易排出。振動(dòng)和扣擊排痰時(shí)應(yīng)使用腕力，輕而有節(jié)奏，不引起疼痛為度，在胸背部由下而上，緩慢呼吸。振動(dòng)和扣擊要在呼氣時(shí)進(jìn)行，反復(fù)數(shù)次。配合體位引流，可加強(qiáng)排痰效果。有效的咳嗽反射（training effective cough）咳嗽的要領(lǐng)在咳嗽前先緩慢深吸氣，吸氣后稍屏氣片刻，快速打開(kāi)聲門，用力收腹將氣體迅速排出，引起咳嗽?？人詴r(shí)腹肌用力收縮，腹壁內(nèi)陷，一次吸氣，可連續(xù)咳嗽三聲，停止咳嗽，并縮唇將余氣盡量呼盡；再緩慢吸氣，或平靜呼吸片刻，準(zhǔn)備再次咳嗽。如深吸氣可能誘發(fā)咳嗽，可試斷續(xù)分次吸氣，爭(zhēng)取肺泡充分膨脹，增加咳嗽頻率?？人砸话悴灰碎L(zhǎng)時(shí)

13、間進(jìn)行，可在早晨起床后，晚上睡覺(jué)前以及餐前半小時(shí)進(jìn)行。 哈咳技術(shù)（huff technique）囑患者深吸氣，在用力呼氣時(shí)說(shuō)“哈”引起哈咳。減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽、咳痰的有效性。 氣管刺激技術(shù)（tracheal stimulation technique）：操作程序：治療師的食指或拇指置于患者的胸骨角上面，快速向下向里按壓引發(fā)咳嗽反射。適用：不能按要求而引起咳嗽的患者，如嬰幼兒，頭部外傷、中風(fēng)等疾患而無(wú)法引起咳嗽者?？s唇呼吸 ( pursed- lip breathing )方法：經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)口形縮小，呈縮唇吹口哨樣緩慢呼氣，吸氣：呼氣等于1：2或1：3。如吹蠟燭練習(xí)，使一

14、定距離的蠟燭火焰傾斜而不熄滅，距離從20cm開(kāi)始逐漸延長(zhǎng)至90cm，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。功用：有效提高氣道內(nèi)壓力，保持支氣管開(kāi)放狀態(tài)，防止氣道過(guò)早塌陷，減輕二氧化碳潴留，改善通氣功能，減少死腔通氣和克服呼氣阻力所作的呼吸功。電腦肺康復(fù)治療機(jī)用于對(duì)慢性阻塞性肺疾病、截癱等進(jìn)行呼吸電刺激訓(xùn)練（）對(duì)引起氣管分泌增多的疾病進(jìn)行電流刺激排痰。電流排痰的作用原理干擾電流通過(guò)交叉放置于胸背部的四個(gè)電極，在氣管附近形成低頻電場(chǎng)。使呼吸道分泌亢進(jìn)增強(qiáng)呼吸道纖毛的運(yùn)送能力改變痰的性狀，使其易于流動(dòng)咳出增加血流，使溫度上升，有利于排痰對(duì)心臟無(wú)明顯影響，安全性高。呼吸電刺激訓(xùn)練（）通過(guò)是電流和聲,光信號(hào)剌激,指導(dǎo)患者進(jìn)行深

15、緩的腹式呼吸訓(xùn)練,并應(yīng)用功能性電剌激（）技術(shù)，在患者主動(dòng)吸氣時(shí)給予膈神經(jīng)電剌激, 在患者呼氣時(shí)給予腹肌電剌激的一種呼吸訓(xùn)練方法。低頻雙向方波雙側(cè)膈神經(jīng)點(diǎn)深吸氣。低頻調(diào)制正弦波則腹肌深呼氣電流特點(diǎn)為電流幅度逐漸增大，使腹肌收縮逐漸增強(qiáng)，避免驟然強(qiáng)電流的剌激引起腹肌突然收縮。可協(xié)同進(jìn)行呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌電剌激訓(xùn)練, 提高呼吸肌的協(xié)調(diào)性和效率。其他功法：太極拳、八段錦、靜功。呼吸體操：呼吸與形體運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，進(jìn)一步增強(qiáng)心肺功能，增強(qiáng)體質(zhì)。步行和健身跑針灸推拿1、體針辨證選穴和循經(jīng)選穴2、穴位療法 藥物：白芥子、元胡、細(xì)辛、甘遂；穴位：肺俞、膏肓、百勞、脾俞、腎俞穴位埋線、穴位注射臍療 （制半夏10克，白果仁9克，杏仁6克，細(xì)辛6克。共合研末，用姜汁調(diào)為糊狀，外敷臍部，紗布包扎。每日換藥1次。）3、推拿自我按摩：抹胸、拍肺、捶背、摩膻中中 藥1、肺氣虛：玉屏風(fēng)散+生脈散加減（黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、麥冬、五味子、百合）2、脾陽(yáng)虛：六君子湯加減（白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、厚樸、當(dāng)歸、赤芍）3、腎陽(yáng)虛：腎氣丸加減4、腎陰虛：六味地黃丸加減附子、地黃、赤芍、五味子、枸杞子、首烏、補(bǔ)骨脂、川芎、菟絲子、丹參、