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文檔簡介

1、學(xué)員健康申報表根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為了您和他人健康，請如實逐項填報，如有隱瞞或虛假填報，將依法追究相關(guān)責(zé)任。一、基本情況姓名： 性別：男 女身份證號： 聯(lián)系電話：_ 現(xiàn)住址：浙江省杭州市 （區(qū)）_ 本人及家庭成員是否有新冠肺炎確診病人或疑似病人 是 否如有，請?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復(fù)證明 有 否本人及家庭是否曾被要求隔離醫(yī)學(xué)觀察（或居家觀察）是 否 如是，請?zhí)峁┙獬綦x觀察證明 有 否二、流行病學(xué)史培訓(xùn)前14 天，您是否有以下情況（打表示）1是否曾出國或出境？ 是 否如是，請具體填寫什么時候到過哪些國家和地區(qū)： 到過湖北省 、廣州、深圳、揭陽、臺州溫嶺、麗水縉云、哈爾濱、內(nèi)蒙古、北京、新疆、大連、香

2、港等曾經(jīng)的重點疫區(qū)或其他有新冠肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？ 是 否3曾接觸過來自湖北省、廣州、深圳、揭陽、臺州溫嶺、麗水縉云、哈爾濱、內(nèi)蒙古、北京、新疆、大連、香港等曾經(jīng)的重點疫區(qū)或其他有本地病例持傳續(xù)播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？ 是 否4周圍人群中是否存在 2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ 是 否5家人/同住人員有無發(fā)熱、干咳等癥狀？ 有 無6. 培訓(xùn)前14天內(nèi)是否離開過當(dāng)?shù)兀?有 無 三、培訓(xùn)前本人健康每日監(jiān)測情況序號日期體溫測量記錄咳嗽健康碼（顏色）上午下午有無1234567891011121314本人承諾，上述信息為本人真實情況，如有瞞報或虛假填報，本人愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任和

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