動(dòng)脈血?dú)夥治黾案呷樗嵫Y資料

1、動(dòng)脈血?dú)夥治黾案呷樗嵫Y北京協(xié)和醫(yī)院杜斌病例摘要男性，45歲，病歷號(hào)1612296入院日期2010/02/21入ICU日期2010/02/24既往史24年前因感冒后頸部淋巴結(jié)腫大行左頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，自述病理陰性8年前闌尾切除術(shù)1年前行鼻中隔彎曲矯正術(shù)病例摘要2009/12/30大量飲酒后頭昏、惡心，右脅肋部及后背部脹痛胃鏡：糜爛性胃炎伴膽汁返流2010/01/18生化檢查：ALT、AST、LDH、HBDH、尿淀粉酶進(jìn)行性升高腹部超聲檢查提示膽囊炎病例摘要2010/01/24靜滴脂肪乳過(guò)程中出現(xiàn)氣促、胸悶抗過(guò)敏、改善循環(huán)、補(bǔ)液及對(duì)癥處理后緩解2010/01/28胸悶、氣促，深大呼吸伴酸堿平衡紊

2、亂無(wú)創(chuàng)通氣病例摘要WCC2.46 6.26 x 109/LPlt30 115 x109/LALT 137 U/LAST 97 U/LUA 680 mol/LaPTT/PT明顯延長(zhǎng)糾正后PT 13.6 sec, aPTT 48.0 sec, Fib 1.41 g/L血淀粉酶237 588 U/L尿淀粉酶839 3330 U/L腫瘤指標(biāo)未見異常CA199, CEA, NSE, CA242, AFP, PSA, CA125病例摘要ABG7.435 / 6.2 / 116 / 4.1 / -19.2AG20 27血乳酸14.8 16.0 mmol/L血丙酮酸6.62 mg/dL (0.3 - 0.9)

3、0.83 mmol/LL/P17.8 19.3病例摘要胸部CT左下肺多發(fā)肺大皰腹部增強(qiáng)CT肝左外葉及右后葉多發(fā)海綿狀血管瘤, 肝右后葉囊腫, 脾稍大胃十二指腸鏡膽汁返流性胃炎伴糜爛, 重度膽汁返流, 返流性食管炎1級(jí)病理結(jié)果胃竇兩塊粘膜組織, 中度慢性炎癥, 另見小片炎性滲出物胃底兩塊粘膜組織, 重度慢性炎癥, 活動(dòng)+, 另見小片炎性滲出物病例摘要診斷：重癥胰腺炎?治療按胰腺炎治療，惡心、嘔吐癥狀緩解輸血漿及冷沉淀糾正DIC亞甲藍(lán)中和乳酸病例摘要呼吸困難（深大呼吸）合并代謝性酸中毒2010/02/12血液透析乳酸可短暫下降至7 mmol/L病例摘要2010/02/21轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科A

4、BG: 7.496 / 8.7 / 142 / 6.6 / -15.3Na 137, Cl 95, K 3.7血乳酸 19.6 mmol/L血淀粉酶241 U/L，脂肪酶2430 U/LALT 126 U/L, TBil 23.3 mol/L, Cr 157 mol/L, BUN 8.82 mmol/L血?dú)饨Y(jié)果分析Step 1pH = 7.496 7.45原發(fā)性酸堿失衡應(yīng)包括堿中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L血?dú)饨Y(jié)果分析Step 2判定堿中毒為呼吸性抑或代謝性ABGpH7.496pCO

5、28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L血?dú)饨Y(jié)果分析Step 3AG = Na Cl HCO3= 137 95 6.6 = 35 20 高AG代酸ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L血?dú)饨Y(jié)果分析Step 4AG = 35 12 = 23HCO3 + AG = 6.6 + 23= 29.6 26代謝性堿中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19

6、.6 mmol/L血?dú)饨Y(jié)果分析Step 5pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 2= 1.5 x 6.6 + 8 2= 9.9 + 8 2= 15.9 to 19.9呼吸性堿中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L血?dú)饨Y(jié)果分析診斷高AG代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L高AG代酸的常見原因甲醇(methanol)中毒尿毒癥酮癥酸中毒糖尿病*酒精性饑餓

7、性三聚乙醛(paraldehyde)中毒異煙肼乳酸酸中毒*乙醇(ethanol)中毒*乙二醇(ethylene glycol)中毒*水楊酸(salicylic acid)中毒* 高AG代酸最常見的原因* 常伴滲透壓間隙升高病例診斷高AG代酸 高乳酸血癥高乳酸血癥的病因?病例摘要2010/03/01ABG 7.525 / 26.9 / 121 / 22.1 / -0.5Lac 9.6血滲透壓312Na 146, Cl 101, BUN 3.32, Glu 7.4AG = 22.9Osmcalc = 146 x 2 + 3.32 + 7.4 = 302.7Osmolarity gap = 9.3傳

8、統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為缺氧可以導(dǎo)致無(wú)氧代謝無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸無(wú)氧代謝是有害的缺氧是有害的現(xiàn)階段臨床思維認(rèn)為，高乳酸血癥是缺氧的后果治療上采取提高心輸出量和氧輸送的方法因此，這是否意味著?高乳酸是有害的?高乳酸提示存在缺氧?高乳酸提示存在無(wú)氧代謝 高乳酸 = 預(yù)后不佳 乳酸是如何生成的?GlucoseGlycogenGlucose 6-PFructose 6-PFructose-1,6-BisphosphateTriose PhosphatesPhosphoenolpyruvatePyruvateLactateOxidation InCitric Acid CyclePhosphofructonasePyru

9、vate kinasePDHLactate dehydrogenaseAnaerobic Metabolism乳酸基礎(chǔ)生成率肌肉腦RBCWBC血小板腎臟髓質(zhì)胃腸道粘膜皮膚0.13 mmol/kg/hr0.14 mmol/kg/hr0.18 mmol/kg/hr0.11 mmol/kg/hr0.11 mmol/kg/hrTotal = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg乳酸的代謝乳酸代謝肝臟60%肌肉10%腎臟30%Excretion renal threshold = 5-6 mmol/L高乳酸血癥( 2 mmol/L)生成利用/排出因此一旦丙酮酸氧化過(guò)程受到影響,

10、任何能夠增加糖酵解的因素都能夠?qū)е赂呷樗嵫Y不僅僅是無(wú)氧代謝!感染性休克時(shí)的高乳酸血癥Curtis SE, Cain SM. Regional and systemic oxygen delivery/uptake relations and lactate flux in hyperdynamic, endotoxin-treated dogs. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 348-35402468Serum Lactate (mEq/L)04080120160Time (min)輸注內(nèi)毒素FiO2 = 12%dichloroacetate二氯乙酸(dichlo

11、roacetate)僅在有氧情況下激活PDH乳酸/丙酮酸比值Lactate/Pyruvate = K x (NADH/NAD) x H+缺氧能夠阻斷氧化磷酸化過(guò)程組織NADH氧化為NAD增加NADH/NAD比值增加乳酸/丙酮酸比值正常值約為10:1心源性休克L/P比值 = 40:1符合組織缺氧表現(xiàn)經(jīng)過(guò)復(fù)蘇的感染性休克L/P比值 = 14:1不符合組織缺氧表現(xiàn)何時(shí)乳酸 = 組織灌注不足心源性休克出血性休克以下情況的感染性休克兒茶酚胺抵抗 + 心輸出量降低未經(jīng)過(guò)復(fù)蘇 (參見Rivers)何時(shí)乳酸 組織灌注不足有氧糖酵解加速碳水化合物代謝 線粒體氧化能力兒茶酚胺 / 細(xì)胞因子刺激e.g. 血液 /

12、肺的白細(xì)胞乳酸 (ARDS)丙酮酸蓄積全身性感染時(shí)PDH功能障礙何時(shí)乳酸 組織灌注不足乳酸清除減少結(jié)果相互矛盾：測(cè)定方法與初始乳酸水平的影響可能導(dǎo)致輕度高乳酸血癥當(dāng)乳酸生成率接近正常時(shí)通常并不重要丙酮酸脫氫酶功能障礙PDH使丙酮酸進(jìn)入Kreb循環(huán), 而不產(chǎn)生乳酸全身性感染時(shí)肌肉中PDH水平低于正常應(yīng)用二氯乙酸可恢復(fù)功能, 從而導(dǎo)致乳酸水平下降蛋白質(zhì)分解代謝氨基酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸, 隨后產(chǎn)生乳酸線粒體呼吸抑制全身性感染, 藥物如二甲雙胍(罕見), 氰化物, 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物乳酸酸中毒的分類Type A Lactic AcidosisAssociated with malperfusion / dys

13、oxiaType B Lactic AcidosisIn the absence of malperfusion / dysoxiaB1 Disease states e.g. DKA, leukaemia, lymphoma, thiamine deficiencyB2 Drugs e.g. metformin, cyanide, beta-agonists, HARRTB3 inborn errors of metabolismClassification of Lactic AcidosisTissue hypoperfusionAbnormal vascular tone or per

14、meability, left ventricular failure, decreased cardiac outputReduced arterial oxygen contentAsphyxia, hypoxemia (PaO2 35), carbon monoxide poisoning, life-threatening anemiaB1 (common disorders)SepsisHepatic failureRenal failureDiabetes mellitusCancerMalariaCholeraB2 (drug or toxins)Vitamin deficien

15、cyAcetaminophenEthanol, MethanolCocaineSalicylatesIsoniazidCatecholaminesEthylene glycolPapaverineCyanideParenteral nutritionNitroprussideLactuloseTheophyllineB3 (other conditions)Strenuous muscle exerciseGrand mal seizuresD-lactic acidosisType ADue to tissue hypoxiaType BNot due to tissue hypoxia預(yù)后

16、價(jià)值來(lái)源并不重要高乳酸仍然為嚴(yán)重生理應(yīng)激和死亡危險(xiǎn)的標(biāo)志高乳酸常與低氧無(wú)關(guān), 但仍提示嚴(yán)重應(yīng)激下存在代謝改變因此, 我們應(yīng)當(dāng)?尋找組織灌注不足的證據(jù)如果存在組織灌注不足, 應(yīng)提高CO和氧輸送但是, 不應(yīng)僅僅針對(duì)乳酸水平進(jìn)行上述治療治療組織灌注不足而非高乳酸考慮導(dǎo)致高乳酸的其他原因Lactate is the messengerdont shoot it!病例診斷全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織灌注無(wú)明顯異常意識(shí)清楚皮膚無(wú)花斑毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常尿量正常藥物因素患病前未使用任何藥物中毒毒物監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常先天性因素Classification of Lactic AcidosisTissue hypope

17、rfusionAbnormal vascular tone or permeability, left ventricular failure, decreased cardiac outputReduced arterial oxygen contentAsphyxia, hypoxemia (PaO2 35), carbon monoxide poisoning, life-threatening anemiaB1 (common disorders)SepsisHepatic failureRenal failureDiabetes mellitusCancerMalariaCholer

18、aB2 (drug or toxins)Vitamin deficiencyAcetaminophenEthanol, MethanolCocaineSalicylatesIsoniazidCatecholaminesEthylene glycolPapaverineCyanideParenteral nutritionNitroprussideLactuloseTheophyllineB3 (other conditions)Strenuous muscle exerciseGrand mal seizuresD-lactic acidosisType ADue to tissue hypo

19、xiaType BNot due to tissue hypoxia病例診斷骨髓活檢淋巴瘤骨髓侵犯診斷非霍杰金氏淋巴瘤病例摘要02/2102/2202/2302/2416:5014:0010:0017:0019:3022:3007:30pH7.4967.4737.4247.3037.3627.5187.341PCO28.714.78.96.87.514.98.1PO2142122143148142140134HCO36.610.65.73.34.212.04.3SBE-17.1-12.6-19.0-23.5-21.6-10.6-21.7Lac20.014.614.016.014.311.120

20、.0病例摘要應(yīng)用碳酸氫鈉與血?dú)庾兓年P(guān)系總結(jié)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果分析 - 基本技能高乳酸血癥的鑒別診斷第十七章 其他常見筋骨關(guān)節(jié)病第一節(jié) 腱鞘炎 概 述 腱鞘是保護(hù)肌腱的滑囊，分內(nèi)外兩層，內(nèi)外層之間有滑液，可減少肌腱活動(dòng)時(shí)的摩擦。腱鞘分布在人體腕部，掌指部，足部和肩部二頭肌腱溝等處。起保護(hù)肌腱免受骨骼和其它組織的摩擦和壓迫，保證肌腱潤(rùn)滑，使之有充分的活動(dòng)度。 腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可發(fā)生，尤以腕部和指部最常見。如橈骨莖突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期內(nèi)活動(dòng)頻繁或用力過(guò)度或慢性寒冷刺激是導(dǎo)致腱鞘炎的主要原因。本病婦女多見。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 是出現(xiàn)在腕部拇指一側(cè)的骨突（橈骨莖突）處，表現(xiàn)為骨突

21、周圍有明顯的疼痛和拇指活動(dòng)受阻，局部壓痛。自我檢查時(shí)可把拇指緊握在其他四指內(nèi)，并向腕的內(nèi)側(cè)做屈腕活動(dòng)，則橈骨莖突處出現(xiàn)劇烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生于拇指與中指的手掌面，清晨醒來(lái)時(shí)特別明顯，患指表現(xiàn)為屈伸功能障礙，疼痛有時(shí)向腕部放射，指關(guān)節(jié)屈曲處有壓痛，并可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時(shí)，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，用另一手協(xié)助扳動(dòng)后，手指又能活動(dòng)，產(chǎn)生像扳槍栓樣的動(dòng)作及彈響，所以又被稱為“扳機(jī)指”或“彈響指。 臨床表現(xiàn)1、疼痛多數(shù)不能明確指出疼痛的部位，只訴關(guān)節(jié)“別扭”，運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)酸脹或發(fā)不出力的感覺。有時(shí)感到條帶狀疼痛。 2、

22、局部的腫脹發(fā)病肌腱會(huì)有條索狀隆起，程度不一。3、功能障礙屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生于拇指與中指?；贾盖旃δ苷系K，清晨醒來(lái)時(shí)特別明顯，活動(dòng)后能減輕或消失。疼痛有時(shí)向腕部放射。掌指關(guān)節(jié)屈曲可有壓痛，有時(shí)可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時(shí)，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，酸痛難忍，用另一手協(xié)助扳動(dòng)后，手指又能活動(dòng)，產(chǎn)生像扳槍機(jī)樣的動(dòng)作及彈響，故也有“扳機(jī)指”之稱。. 莖突狹窄性腱鞘炎（大拇指一側(cè)） 常發(fā)生于大拇指一側(cè)的橈骨莖突腱鞘，由于拇指和腕部活動(dòng)較多、較大而導(dǎo)致發(fā)炎。起病慢、漸加重；大拇指一側(cè)隆起、壓痛，并可向前臂及拇指放射疼痛；有時(shí)有硬結(jié)；腕和

23、拇指活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后疼痛加重；不能提重物 急性期局部腫脹，有彈響。 治 療1. 休息特別要減少引起疾病的手工勞動(dòng)2.手法治療3.針灸治療4.小針刀治療5.手術(shù) 第二節(jié) 腱鞘囊腫概 述 腱鞘囊腫(ganglion)是發(fā)生于關(guān)節(jié)部腱鞘內(nèi)的囊性腫物，一種關(guān)節(jié)囊周圍結(jié)締組織退變所致的病癥。內(nèi)含有無(wú)色透明或橙色、淡黃色的濃稠粘液，多發(fā)于腕背和足背部?；颊叨酁榍鄩涯?，女性多見。本病屬中醫(yī)學(xué)“筋結(jié)”、“筋瘤”范疇。臨床表現(xiàn) 以半球樣隆起于皮下淺表，柔軟可推動(dòng)，多發(fā)于腕部中央為主要臨床特征。腕背或足背部緩慢發(fā)展的囊性腫物，呈圓球狀，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)軟，有波動(dòng)感，無(wú)明顯自覺癥狀或有輕微酸痛；囊液充滿時(shí)，

24、囊壁變?yōu)閳?jiān)硬，局部壓痛。觸摸時(shí)皮下飽滿并有波動(dòng)囊樣感，伴有腕部無(wú)力，不適或疼痛，多為酸痛或放射性痛，可有一定的功能障礙。 治 療1.手法治療2.藥物治療3.封閉治療4.手術(shù)治療第三節(jié) 腕管綜合征概 述 系指腕部外傷、骨折、脫位、扭傷或腕部勞損等原因引起腕橫韌帶增厚，管內(nèi)肌健腫脹，瘀血機(jī)化使組織變性，或腕骨退變?cè)錾?，使管腔?nèi)周徑縮小，從而壓迫正中神經(jīng)，引起手指麻木無(wú)力為主的一種病癥。 臨床表現(xiàn) 本病的主要癥狀如下：患者撓側(cè)3個(gè)半手指麻木或刺痛，夜間加劇，寐而痛醒，溫度高時(shí)疼痛加重，活動(dòng)或甩手后可減輕；寒冷季節(jié)患指發(fā)涼、發(fā)紺、手指活動(dòng)不靈敏，拇指外展肌力差；病情嚴(yán)重者患側(cè)大小魚際肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)

25、患指潰瘍等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙癥狀。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.針灸治療4.封閉治療5.手術(shù)治療：腕橫韌帶切除減壓第四節(jié) 髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎概 述 髖關(guān)節(jié)滑膜炎（Hip synovitis）又叫髖關(guān)節(jié)一過(guò)性（暫時(shí)性）滑膜炎，是一種多發(fā)性疾病。3-10歲以下的兒童易患髖關(guān)節(jié)滑膜炎，其中以男性較常見，大多數(shù)患兒發(fā)病突然。發(fā)病高峰36歲，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占5%。 病因病理 發(fā)病原因可能與病毒感染、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染及變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）有關(guān)。 臨床表現(xiàn)起病或急或慢?；純菏稣f(shuō)大腿和膝關(guān)節(jié)前面或者側(cè)方疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)避痛性步態(tài)，髖關(guān)節(jié)前面有觸痛，活動(dòng)范圍受限并感到不適。 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉

26、正常。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、類風(fēng)濕因子滴定、抗鏈球菌溶血素抗體滴定，通常是陰性。髖關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查正?；蛘哂猩倭筷P(guān)節(jié)積液。本病沒(méi)有骨骼改變 治 療1.手法治療2.藥物治療3.牽引4.理療第五節(jié) 跟痛癥概 述 指跟骨結(jié)節(jié)周圍由慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主的病癥，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部骨刺形成。本病多見于4060歲的中老年及肥胖之人。 臨床跟痛癥常伴有骨刺形成，但足跟痛的程度與骨刺的大小不成正比，而與骨刺的方向有關(guān)。引起跟痛癥的原因雖有多種，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附著處的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)跟腱止點(diǎn)滑囊炎:在跟腱附著處腫脹、壓痛。走路多時(shí)可因鞋的摩擦而產(chǎn)生疼痛。冬天比夏天嚴(yán)重，疼痛與天氣變化有關(guān)。在跟骨后上方有軟骨樣隆起。表面皮膚增厚，皮色略紅，腫塊觸之有囊性感及壓痛。 跟骨下脂肪墊炎:站立或行走時(shí)跟骨下方疼痛，有僵硬腫脹及壓痛，但無(wú)囊性感。 跖筋膜炎:站立或走路時(shí)，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨內(nèi)側(cè)向前擴(kuò)展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后剛開始走路時(shí)疼痛明顯，行走一段時(shí)間后疼痛反而減輕。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.封閉治療4.物理治療5.手術(shù)治療第六節(jié) 拇外翻概 述 拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之間關(guān)節(jié)傾斜超過(guò)15度。拇外翻由多種情況所造成, 如遺傳、經(jīng)常穿著高跟、尖頭鞋,使