受種人員登記表(知情告知書)

1、- PAGE 8 - 新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書【疾病簡介】 新型冠狀病毒肺炎是一種經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑、人群普遍易感的新發(fā)傳染病。人感染新型冠狀病毒后，常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、乏力、干咳等。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。重癥感染可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，對(duì)全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。【疫苗】 （產(chǎn)品相關(guān)信息和接種程序參照具體疫苗產(chǎn)品及說明書確定）本次使用的疫苗為期臨床試驗(yàn)疫苗，接種后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病?；谝呀?jīng)完成的疫苗免疫原性和安全性臨床研究數(shù)據(jù)，提示該疫苗可能具有潛在

2、的臨床應(yīng)用價(jià)值，但因目前尚未完成針對(duì)新冠肺炎保護(hù)效力的研究，接種本疫苗尚不能確定針對(duì)新冠肺炎具有保護(hù)效果。接種對(duì)象及劑次：18-59歲易感人群。共接種2劑，兩劑間隔14-28天。接種劑量及途徑：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml?！静涣挤磻?yīng)】疫苗臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，接種疫苗后028天內(nèi)發(fā)生率最高的不良反應(yīng)為疫苗接種部位輕微疼痛，發(fā)生率為19.35%；其次為乏力，發(fā)生率為5.91%；其余發(fā)生率1%的主要有腹瀉、頭痛、發(fā)熱、肌肉痛、惡心/咳嗽、疫苗接種部位腫脹、紅暈等。未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，既往在其他冠狀病毒疫苗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，接種疫苗后再次感染病毒時(shí)，病毒所致疾病岀現(xiàn)加重現(xiàn)象。本疫苗已完

3、成的大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及/I-II期人體臨床試驗(yàn)中尚未觀察到以上現(xiàn)象，是否也存在上述安全性問題尚不能確定?！窘伞肯铝星闆r嚴(yán)禁使用本疫苗：（1）對(duì)本品中的活性物質(zhì)、任何非活性物質(zhì)或制備工藝中使用的物質(zhì)過敏者，或以前接種本疫苗出現(xiàn)過敏者；（2）嚴(yán)重慢性病、過敏體質(zhì)者?！咀⒁馐马?xiàng)】（1）屬于嚴(yán)重過敏體質(zhì)，既往注射其他疫苗時(shí)發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴(yán)禁接種本疫苗；（2）有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者；（3）新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測陽性者；嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癩癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

4、史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗；（4）注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果；（5）接受注射者在注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘；（6）由于個(gè)體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如遇如心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診。以下人群接種本疫苗尚無臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。請(qǐng)明確是否存在以下情況：1.18歲以下。是 否2.60歲以上。是 否3.妊娠期或在哺乳期或在接種后3個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃。是 否4.既往發(fā)生過疫苗接種嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如急性過敏反應(yīng)、蕁麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難

5、、血管神經(jīng)性水腫或腹痛）。是 否5.驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史或家族史。是 否6.嚴(yán)重的肝腎疾病、藥物不可控制的高血壓（收縮壓140mmHg，舒張壓90 mmHg）、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、各種急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作期。是 否7.已被診斷為患有先天性或獲得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。是 否8.已知或懷疑患有疾病包括：嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤。是 否請(qǐng)認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，對(duì)告知內(nèi)容理解并同意接種，請(qǐng)簽字確認(rèn)！ 受種者簽字： 接種醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日新型冠狀病毒疫苗緊急接種受種者個(gè)案信息登記卡一、個(gè)人基本信

6、息（一）受種者個(gè)案編碼：（與信息系統(tǒng)一致）（二）身份證件號(hào)：（三）姓名：（四）性別：（五）出生日期： 年 月 日 年齡：（六）手機(jī)號(hào)碼：（七）工作單位：（八）職業(yè)：（九）人群分類：（單選）醫(yī)療衛(wèi)生人員衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)工作的其他人員新冠病毒和疫苗相關(guān)科研機(jī)構(gòu)人員新型冠狀病毒疫苗生產(chǎn)單位人員因公出國人員對(duì)外勞務(wù)派遣人員留學(xué)生因私出國人員國際交通機(jī)組、司乘等人員海關(guān)、邊檢人員疫情地區(qū)除衛(wèi)生人員外的其他防控人員進(jìn)口冷凍食品加工、運(yùn)輸及銷售工作人員公安系統(tǒng)、消防人員黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員交通運(yùn)輸、倉儲(chǔ)和郵政、快遞業(yè)人員基本社會(huì)運(yùn)行保障人員（水、電、氣、熱、油、通訊、金融、信息、環(huán)衛(wèi)和公共設(shè)施管理等人員）福利機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院人員羈押場所人員及工作人員社區(qū)工作者教育工作者服務(wù)業(yè)從業(yè)人員（住宿、餐飲、娛樂、批發(fā)、零售、中介等商務(wù)服務(wù)業(yè)）勞動(dòng)密集型行業(yè)從業(yè)人員（制造業(yè)、建筑業(yè)、采礦業(yè)等）高等教育院校學(xué)生小學(xué)和中學(xué)學(xué)生托幼機(jī)構(gòu)兒童農(nóng)、林、牧、漁從業(yè)人員家務(wù)及待業(yè)人員散居兒童其他人員二、接種信息內(nèi)容第1 劑第2 劑疫苗名稱生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號(hào)接種日期緊急使用指定接種醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種醫(yī)生附件4新型冠狀病毒疫苗緊急接種登記表序號(hào)姓名性別出生日期年齡身份證號(hào)工作單位人群分類聯(lián)系電話接種劑次（填1 或2）接種醫(yī)生受種者或監(jiān)護(hù)人簽名1 2 3