妊娠糖尿病的管理

1、妊娠糖尿病的管理妊娠糖尿病的管理妊娠糖尿病的管理南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院胡玲 教授妊娠糖尿病的管理南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院妊娠期血糖的藥物治療妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊娠期血糖管理的幾大要素123目錄妊娠期血糖的藥物治療妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊定義妊娠合并糖尿病診治指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志。2014，17：537-545.Linnenkamp U, Guariguata L, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(2):186-196. 妊娠期間的糖尿?。―IP）包括以下任一狀況：既往未被診斷的糖尿病患者妊娠FPG 7.0mmol

2、/L 75gOGTT的2hPG11.1mmol/L隨機血糖 11.1mmol/L和癥狀妊娠期糖尿?。℅DM）包括以下任一狀況：FPG 5.1-6.9mmol/L75gOGTT的1hPG 10.0mmol/L75gOGTT的2hPG 8.5-11mmol/L妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的高血糖（HFDP）TDP：既往已被診斷糖尿病的患者妊娠和以下狀況HIP: Hyperglycaemia in pregnancyTDP: Total diabetes in pregnancyHFDP: Hyperglycaemia first-detected during pregnancyDIP: Diabetes i

3、n pregnancyGDM: Gestational diabetes2013 WHO-妊娠期高血糖(HIP)的定義定義妊娠合并糖尿病診治指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志。2014，17TDPGDM正常孕婦分娩妊娠時間血糖水平WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn)妊娠期GDM標(biāo)準(zhǔn)GDM篩查血糖水平達WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn)高血糖影響整個妊娠期，導(dǎo)致更多嚴(yán)重的妊娠早、中、晚期不良并發(fā)癥產(chǎn)后一般不會消失血糖水平達GDM標(biāo)準(zhǔn)，未達WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn)高血糖影響妊娠中、晚期，導(dǎo)致妊娠中、晚期不良并發(fā)癥部分GDM在妊娠結(jié)束后消失，但孕婦發(fā)生遠期代謝性疾病可能增加楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:505-507.DIP與G

4、DM的血糖升高程度、病程、對不良并發(fā)癥的影響等均存在顯著差別DIP與GDM的區(qū)別TDPGDM正常孕婦分娩妊娠時間血糖水平WHO非妊娠DM標(biāo)準(zhǔn)2015 FIGO指南推薦的HIP篩查策略Hod M, Kapur A, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Oct;131 Suppl 3:S173-211.2015 FIGO指南推薦的HIP篩查策略Hod M, Ka2015 FIGO指南推薦的HIP篩查策略Hod M, Kapur A, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Oct;131 Suppl 3:S173-211.2015 F

5、IGO指南推薦的HIP篩查策略Hod M, Ka第一次產(chǎn)檢高風(fēng)險種族OGTT高風(fēng)險種族+風(fēng)險因素基于臨床決策，篩查明顯糖尿病的FPG、HbA1c、RBG或OGTT風(fēng)險因素24-28周全面篩查（預(yù)防GDM或糖尿病未篩查或未診斷）一步法進行75g OGTT，測定空腹、餐后1h與2h血糖。到達或超過以下任何值診斷為GDM：空腹：92 mg/dL (5.1 mmol/L)1h：180 mg/dL (10.0 mmol/L)2h：153 mg/dL (8.5 mmol/L)兩步法50g OGTT：若餐后1h血糖水平140mg/dL (7.8mmol/L)，進行100g OGTT100g OGTT：測定值

6、達到或超過至少2種血糖濃度值（Carpenter與Coustan標(biāo)準(zhǔn)），診斷為GDM2015/2016ADA指南采用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)2015 IADPSG指南：GDM篩查Int J Womens Health. 2015 May 19;7:539-50.第一次產(chǎn)檢高風(fēng)險種族OGTT高風(fēng)險種族+風(fēng)險因素基于臨床決策診斷標(biāo)準(zhǔn)楊慧霞等,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）中華婦產(chǎn)科雜志.2014,49(8):561-569.2014 中國妊娠合并糖尿病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)楊慧霞等,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）中華婦產(chǎn)2015NICE指南診斷閾值：孕婦有下列任一情況，應(yīng)診斷為GDM: 空腹血糖水平

7、5.6 mmol /L或餐后2 h血糖水平7.8 mmol /L一項納入25543名孕婦的最新研究結(jié)果表明：根據(jù)NICE指南標(biāo)準(zhǔn)，血糖處于界值的女性仍存在風(fēng)險，如分娩大于胎齡兒（LGA）風(fēng)險增加3倍若采用NICE標(biāo)準(zhǔn)而非IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，無法診斷出部分高危孕產(chǎn)婦2015 NICE妊娠糖尿病診斷閾值London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Feb.Meek CL,et al.Diabetologia. 2015 Sep;58(9):2003-12. 2015 NICE妊娠糖尿病診斷閾值存在爭議2015

8、NICE指南診斷閾值：孕婦有下列任一情況，應(yīng)診斷為GIDF最新數(shù)據(jù)顯示，全球1900萬婦女患妊娠糖尿?。℅DM），患病率為16.2%，且影響1/7的新生兒中國GDM患病率為7.7%2015年GDM患病率全球分布圖（%）無數(shù)據(jù)最新全球GDM流行情況IDF. IDF Diabetes Atlas 7thedition /across-the-globe.html IDF最新數(shù)據(jù)顯示，全球1900萬婦女患妊娠糖尿病（GDM）育齡期女性糖尿病與糖尿病前期患病率1患病率 （%）20-30 歲30-40 歲40-50 歲糖尿病糖尿病前期發(fā)生率（%）數(shù)據(jù)來源于國內(nèi)13家醫(yī)院2（2010年-2012年）16.

9、1%17.5%n=17,186HAPO研究3GDM發(fā)生率（IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷）HAPO 高血糖與不良妊娠結(jié)局IADPSG 國際妊娠期糖尿病研究協(xié)作組我國妊娠期高血糖流行狀況不容樂觀1. Yang WY, et al. NEJM 2010; 362: 1090-101. 2. Diabetes Care. 2013;36:586-590.3. HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med. 2008;358:19912000. Zhu WW, et al.育齡期女性糖尿病與糖尿病前期患病率1患病率 （%）20-3先兆子癇流產(chǎn)、早產(chǎn)羊水過

10、多宮內(nèi)感染首次剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)期死亡妊娠HbA1c血糖水平胰島素抵抗高胰島素血癥蛋白尿妊娠期高血壓妊娠期高血糖嚴(yán)重影響孕婦正常妊娠及分娩過程 楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p76. /diseases/stages-of-pregnancy.先兆子癇妊娠HbA1c妊娠期高血糖嚴(yán)重影響孕婦正常妊娠及分娩隨訪時間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）綜述28個GDM的產(chǎn)后隨訪研究顯示，GDM產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達70%印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105基于大規(guī)模人群（47,909例孕

11、婦）的隨訪研究顯示，GDM患者遠期發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加2倍以上因心血管事件住院HR（95%CI）GDM2.6（2.3-2.9）*孕前肥胖2.5（1.9-3.2）*先兆子癇2.4（2.1-2.8）*Cox多元回歸模型統(tǒng)計，P=0.001妊娠期高血糖嚴(yán)重威脅孕婦遠期健康 Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8. Kessous R, et al. Heart, 2013, 99: 1118-1121.隨訪時間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）綜述28個GDM的產(chǎn)后妊娠期高血糖對胚胎及胎兒的影響妊娠期高血糖對新生兒的影響妊娠早期對胚胎的影響妊娠

12、中、晚期對胎兒的影響自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒高胰島素血癥胎兒肺發(fā)育成熟延遲胎兒生長受限胎死宮內(nèi)產(chǎn)傷早產(chǎn)低血糖呼吸窘迫綜合征妊娠分娩楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2013年5月第二版，p101-114. /44899-stages-of-pregnancy.html妊娠期高血糖導(dǎo)致多種胎兒不良妊娠結(jié)局妊娠期高血糖對胎兒的影響妊娠期高血糖對胚胎及胎兒的影響妊娠期高血糖對新生兒的影響妊娠死亡比率年齡（年）T1DM孕婦的后代 n=1，326對照 n=131,884T1DM孕婦的后代與對照組的全因死亡比率的Kaplan-Meier圖前瞻性隊列結(jié)果顯示，T1DM孕婦

13、的后代全因死亡的風(fēng)險增加2倍，住院和用藥的比例也顯著增加HR 2.1(1.33-3.30) P=0.001隨訪研究顯示，胎兒期暴露于GDM高血糖宮內(nèi)環(huán)境的肥胖青少年，發(fā)生DM或糖耐量異常的風(fēng)險增加近6倍暴露于GDM肥胖青少年n=45對照組n=210發(fā)生IGT或T2DM的比率（%）OR 5.75(2.19-15.07) P4000g3690.01新生兒低血糖2130.05大于胎齡兒42120.01依據(jù)餐后血糖水平調(diào)整胰島素治療： 改善血糖控制、 減少不良妊娠結(jié)局除特殊說明外，數(shù)據(jù)均為患者比例T1DM妊娠患者出生體重（g）350932700.17出生體重4000g29%13.3%0.35呼吸系統(tǒng)問

14、題32%16%0.07血糖控制成功率 妊娠中期11190.001 妊娠晚期11200.001先兆子癇21%3%0.048肱三頭肌皮膚褶皺厚度（mm）0.90.05妊娠期高血糖：監(jiān)測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結(jié)局de Veciana M, et al. N Engl J Med. 1995;333:1237-41Manderson JG et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:507-12GDM變量餐前血糖監(jiān)測餐后血糖監(jiān)測P值出生體重（g）3848GDM患者酮體水平增加P0.001血酮體（mmol/L）在孕25-37周進行血糖及酮

15、體檢測正常對照，n=56GDM，n=49妊娠合并DKA發(fā)病機制孕期胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)加速饑餓嘔吐的影響緩沖能力下降妊娠合并DKA特點孕期血糖輕度升高（11.1mmol/L甚至更低）即可發(fā)生發(fā)生速度快于非孕期妊娠期高血糖孕婦更容易發(fā)生酮癥、DKAGin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2013年5月第二版，p229-230.GDM患者酮體水平增加P0.001血酮體（mmol/L）在2015 FIGO指南推薦的血糖監(jiān)測Hod M, Kapur A, et al. Int J Gynaecol Ob

16、stet. 2015 Oct;131 Suppl 3:S173-211.2015 FIGO指南推薦的血糖監(jiān)測Hod M, Kapur妊娠合并糖尿?。罕O(jiān)測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結(jié)局小結(jié)空腹血糖正?；蚱筒秃笱巧咭归g無癥狀低血糖發(fā)生率高 血糖漂移幅度大 易發(fā)生酮癥酸中毒妊娠合并糖尿?。罕O(jiān)測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊內(nèi)容妊娠期血糖譜的特點123控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生內(nèi)容妊娠期血糖譜的特點123控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生2015 FIGO指南推薦的GDM血糖控制目標(biāo)Hod M, Kapur A, et al. Int J Gynaecol Obstet.

17、2015 Oct;131 Suppl 3:S173-211.2015 FIGO指南推薦的GDM血糖控制目標(biāo)Hod M, 美國婦產(chǎn)科學(xué)會如果患者不能達到上述目標(biāo)，ADA 建議根據(jù)臨床經(jīng)驗和個體化護理血糖控制不必過于嚴(yán)格2016 ADA指南推薦妊娠期血糖控制目標(biāo)孕前 1 型或 2 型糖尿病空腹 5.0mmol/L(90mg/dl)餐后1h7.2-7.8mmol/L(130-140mg/dl)餐后2h6.7mmol/L(120mg/dl)糖化血紅蛋白 6.0% -6.5%盡量避免低血糖ADA. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S94S98. Committee on

18、Practice BulletinsObstetrics. Obstet Gynecol 2013;122:406416. 美國婦產(chǎn)科學(xué)會如果患者不能達到上述目標(biāo)，ADA 建議根據(jù)臨床血糖(mmol/L)妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（2007版）中國2型糖尿病防治指南（2013版）妊娠合并糖尿病診治指南 （2014版）GDM PGDM空腹3.3-5.63.3-5.6餐前3.3-5.83.3-5.3-3.35.6餐后1小時- 7.8 7.85.6 7.1（峰值）餐后2小時4.4-6.7 7.1（峰值）睡前-3.3-5.3-夜間4.4-6.7-不低于3

19、.33.35.6PGDM 孕前糖尿病中國指南推薦的妊娠期間血糖控制目標(biāo)妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2007, 10: 283-285.中國2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志,2014,6:47-498.妊娠合并糖尿病診治指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17:537-545.血糖(mmol/L)妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南中國不發(fā)生低血糖的前提下血糖控制目標(biāo)盡量接近正常孕婦孕期的血糖水平同時需保證孕婦的安全和舒適仍缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)AACE 美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會ACOG 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院IDF 國際糖尿病聯(lián)盟Fasting 90 to 99mg/dl

20、(5.0 to 5.5mmol/l)1 h after starting a meal 140mg/dl (7.8 mmol/l) 2 h after starting a meal 120 to127 mg/dl (6.7 to 7.1 mmol/l)2014201120132009國際醫(yī)療機構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平ADA. Diabetes Care. 2014; 37 (suppl 1): s14.Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.Committee on Pract

21、ice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):406-16. /webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf 不發(fā)生低血糖的前提下AACE 美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會Fastin內(nèi)容妊娠期血糖譜的特點123控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生內(nèi)容妊娠期血糖譜的特點123控制目標(biāo)值設(shè)定避免低血糖的發(fā)生T1 vs T2P=NS 夜間血糖水平2.8mmol/L 的時間百分比(%)2孕早期孕中期孕晚期T1DM，n40T2DM，n175.73.02.0孕早期孕中期

22、孕晚期全天血糖水平2.8mmol/L 的時間百分比(%)2T1 vs T2P=0.02 1型/2型糖尿病患者妊娠期間低血糖高發(fā)Murphy HR, et al. Diabetes Care. 2007;30:2785-91. T1 vs T2夜間血糖水平2.8mmol/L 孕早期孕中CGMS 動態(tài)血糖監(jiān)測無癥狀性低血糖事件主要發(fā)生在半夜與凌晨降糖藥物增加GDM患者無癥狀性低血糖Yogev Y, Obstet Gynecol. 2004;104:88-93. CGMS 動態(tài)血糖監(jiān)測無癥狀性低血糖事件主要發(fā)生在降糖藥物增反復(fù)低血糖與血糖增高波動有關(guān)，影響孕期血糖控制達標(biāo)導(dǎo)致意識喪失、癲癇、甚至死亡

23、引發(fā)患者及家屬對低血糖擔(dān)憂母體影響胎兒影響動物實驗顯示與畸形、發(fā)育延遲相關(guān)缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)未得到應(yīng)有關(guān)注孕婦低血糖嚴(yán)重影響母親與胎兒健康EversIM, et al. Diabetes Care. 2002:25,554-559.Ringholm L, et al. Diabet Med. 2012: 29, 558566.反復(fù)低血糖與血糖增高波動有關(guān)，影響孕期血糖控制達標(biāo)母體影響胎妊娠期血糖的藥物治療妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊娠期血糖管理的幾大要素123目錄妊娠期血糖的藥物治療妊娠期高血糖的定義、流行狀況及嚴(yán)重危害妊(%)P=0.02P=0.02P=0.02P=0.01P0

24、.001P0.001一項多中心，隨機對照研究旨在調(diào)查治療輕度妊娠糖尿病是否改善妊娠結(jié)果，研究納入了958例納入妊娠期位于24周至31周之間符合輕度妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（即口服葡萄糖耐量試驗異常，而空腹血糖水平低于5.3 mmol/L）的婦女，隨機分配至治療組（胰島素治療）和對照組（產(chǎn)前護理）；主要結(jié)果指標(biāo)兩組無顯著差異而多項次要結(jié)果存在顯著降低*主要結(jié)果指標(biāo)為由死產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡和新生兒并發(fā)癥（包括高膽紅素血癥、低血糖、超高胰島素血癥和產(chǎn)傷）組成的復(fù)合指標(biāo)。治療妊娠糖尿病可減少產(chǎn)婦并發(fā)癥Landon MB et al. N Engl J Med 2009; 361(14):1339-1348.(%

25、)P=0.02P=0.02P=0.02P=0.01P0P=0.14P0.001P=0.003P0.001(%)P0.001治療妊娠糖尿病可減少新生兒并發(fā)癥一項多中心，隨機對照研究旨在調(diào)查治療輕度妊娠糖尿病是否改善妊娠結(jié)果，研究納入了958例納入妊娠期位于24周至31周之間符合輕度妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（即口服葡萄糖耐量試驗異常，而空腹血糖水平低于5.3 mmol/L）的婦女，隨機分配至治療組（胰島素治療）和對照組（產(chǎn)前護理）；主要結(jié)果指標(biāo)兩組無顯著差異而多項次要結(jié)果存在顯著降低*主要結(jié)果指標(biāo)為由死產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡和新生兒并發(fā)癥（包括高膽紅素血癥、低血糖、超高胰島素血癥和產(chǎn)傷）組成的復(fù)合指標(biāo)。Land

26、on MB et al. N Engl J Med 2009; 361(14):1339-1348.P=0.14P0.001P=0.003P0.001(%)雙胍類胰島素磺脲類妊娠期高血糖的藥物選擇雙胍類胰島素磺脲類妊娠期高血糖的藥物選擇二甲雙胍的妊娠復(fù)合結(jié)局(巨大兒/過期兒)風(fēng)險較低格列本脲與二甲雙胍治療GDM的對比Amin M,et al. Clin Drug Investing,2015,35:343-351.二甲雙胍的妊娠復(fù)合結(jié)局(巨大兒/過期兒)風(fēng)險較低格列本脲與二格列本脲在降低空腹血糖方面更具優(yōu)勢格列苯脲與二甲雙胍在降低餐后血糖方面療效相當(dāng)格列本脲與二甲雙胍治療GDM的對比Amin

27、M,et al. Clin Drug Investing,2015,35:343-351.格列本脲在降低空腹血糖方面更具優(yōu)勢格列本脲與二甲雙胍治療GD格列本脲與二甲雙胍治療GDM，在新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)、新生兒出生體重與早產(chǎn)方面無顯著差異格列本脲與二甲雙胍治療GDM的對比Amin M,et al. Clin Drug Investing,2015,35:343-351.格列本脲與二甲雙胍治療GDM，在新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)、新生兒對比格列本脲、二甲雙胍與胰島素治療GDM的系統(tǒng)綜述與薈萃分析Balsells M, Garca-Patterson A, et al. BMJ 2015;350:h10

28、2.對比格列本脲、二甲雙胍與胰島素治療GDM的系統(tǒng)綜述與薈萃分析對比胰島素治療GDM，格列本脲會導(dǎo)致更多的巨大兒與新生兒低血糖格列本脲與胰島素治療GDM的對比Balsells M, Garca-Patterson A, et al. BMJ 2015;350:h102.對比胰島素治療GDM，格列本脲會導(dǎo)致更多的格列本脲與胰島素治二甲雙胍與胰島素治療GDM的對比對比胰島素治療GDM，二甲雙胍會導(dǎo)致更少的母親體重增加與早產(chǎn)，并有降低新生兒低血糖傾向Balsells M, Garca-Patterson A, et al. BMJ 2015;350:h102.二甲雙胍與胰島素治療GDM的對比對比胰島

29、素治療GDM，二甲雙二甲雙胍與格列本脲治療GDM的對比對比格列本脲治療GDM，二甲雙胍會導(dǎo)致更少的母親體重增加、巨大兒與過期兒Balsells M, Garca-Patterson A, et al. BMJ 2015;350:h102.二甲雙胍與格列本脲治療GDM的對比對比格列本脲治療GDM，二總之，對于需要藥物治療的GDM患者的短期內(nèi)結(jié)局，格列本脲明顯劣于胰島素與二甲雙胍；同時，二甲雙胍略好于胰島素故而，在能夠使用二甲雙胍或胰島素治療GDM的患者，不推薦使用格列本脲對比格列本脲、二甲雙胍與胰島素治療GDM的系統(tǒng)綜述與薈萃分析Balsells M, Garca-Patterson A, et

30、 al. BMJ 2015;350:h102.總之，對于需要藥物治療的GDM患者的短期內(nèi)結(jié)局，格列本脲明顯格列本脲劑量的增加與GDM患者低血糖事件增加無明顯相關(guān)性格列本脲治療的低血糖與劑量關(guān)系Brustman L, Langer O, et al. Obstet Gynecol. 2011 Feb;117(2 Pt 1):349-53. 格列本脲劑量的增加與GDM患者低血糖事件增加無明顯相關(guān)性格列對于生活方式改變未能達到血糖控制目標(biāo)的GDM患者，選用胰島素、格列苯脲與二甲雙胍治療是安全有效的；選用二甲雙胍可能比格列苯脲更優(yōu)；對于口服藥物治療失效高風(fēng)險的GDM患者，胰島素可用作一線治療。有關(guān)GD

31、M患者妊娠期間胰島素的選擇上，指南認(rèn)為普通胰島素、NPH、賴脯胰島素、門冬胰島素、地特胰島素都是安全有效的。2015 FIGO指南推薦的GDM降糖藥物Hod M, Kapur A, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Oct;131 Suppl 3:S173-211.對于生活方式改變未能達到血糖控制目標(biāo)的GDM患者，選用胰島素一些國外研究證實，格列本脲和二甲雙胍用于治療妊娠期高血糖，可有效控制血糖、且安全性良好 。如果口服格列本脲和二甲雙胍過程中發(fā)現(xiàn)懷孕，不建議終止妊娠格列本脲的應(yīng)用極易引發(fā)低血糖，二甲雙胍可以通過胎盤，但是對于它們用于妊娠期間的遠期安全性并沒

32、有追蹤觀察CFDA目前沒有批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖，而胰島素是目前證實可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤胰島素磺脲類二甲雙胍類血糖胰島素是治療妊娠期高血糖的金標(biāo)準(zhǔn)，迄今CFDA沒有批準(zhǔn)任何口服降糖藥治療妊娠期高血糖妊娠合并糖尿病診治指南.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17: 537-545. Brustman L, et al. Obstet Gynecol, 2011, 117: 349-353. Rowan J, et aL. N Engl J Med, 2008, 358: 2003-2015. Nanovskaya T

33、N, et al. Am J Obstet Gynecol, 2006,195: 1081-1085.一些國外研究證實，格列本脲和二甲雙胍用于治療妊娠期高血糖，可動物生殖研究未發(fā)現(xiàn)對胎兒有害，在妊娠婦女中尚缺乏充分而嚴(yán)格的對照研究動物生殖研究證實對胎兒有不良作用，在人體中尚缺乏充分而嚴(yán)格的對照研究，但無論其潛在風(fēng)險如何，潛在獲益可能保證該藥物在妊娠婦女中的應(yīng)用胰島素制劑藥代動力學(xué)性質(zhì)FDA 安全分級短效人胰島素R短效胰島素B門冬胰島素速效胰島素類似物B賴脯胰島素速效胰島素類似物B賴谷胰島素速效胰島素類似物C地特胰島素長效胰島素類似物B甘精胰島素長效胰島素類似物C中性魚精蛋白鋅胰島素中效胰島素B

34、門冬胰島素30注射液預(yù)混胰島素類似物B精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液(25R)預(yù)混胰島素類似物B精蛋白生物合成人胰島素注射液預(yù)混胰島素B美國FDA妊娠期胰島素制劑的安全分級FDA, Food and Drug Administration.動物生殖研究未發(fā)現(xiàn)對胎兒有害，在妊娠婦女中尚缺乏充分而嚴(yán)格的妊娠前妊娠期間篩查妊娠生產(chǎn)6周隨訪門冬胰島素+ 地特胰島素 組 (n=79)門冬胰島素+ NPH組 (n=83)孕812周孕14周孕24周孕36周產(chǎn)后6周優(yōu)化血糖控制生產(chǎn)6周隨訪最長52周（12個月）012周36周孕36周產(chǎn)后6周孕24周孕14周24周52周門冬胰島素+ 地特胰島素 組 (n=73)門冬胰島素+ NPH組 (n=75)妊娠篩查妊娠早期隨機化分組妊娠前隨機化分組T1DM妊娠患者，n=310162例妊娠早期納入研究148例妊娠前納入研究一項在17個國家79家研究中心進行的開放、隨機、平行組研究合格標(biāo)準(zhǔn)：隨機化前至少接受胰島素治療12個月、計劃懷孕或已經(jīng)懷孕8-12周的1型糖尿