醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則

1、處方點(diǎn)評管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則第一章 總 則第一條 為了規(guī)范醫(yī)院處方，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的處方管理辦法和醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行），結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本實(shí)施細(xì)則。第二條 處方評價(jià)是對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施。第三條 所有在中心醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單，均須按本細(xì)則執(zhí)行。第二章 處方點(diǎn)評管理組

2、織結(jié)構(gòu)第四條處方點(diǎn)評管理組織結(jié)構(gòu)由處方點(diǎn)評專家組、處方點(diǎn)評辦公室和處方點(diǎn)評工作小組組成。（見附件）第五條 處方點(diǎn)評辦公室組織專家組每月進(jìn)行合理用藥和處方點(diǎn)評工作，不定期進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)工作。處方點(diǎn)評專家組每年改選一次，一年內(nèi)累積三次無故不參加點(diǎn)評的專家第二年不再入選。第六條 藥劑科成立以具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識的主管藥師以上技術(shù)職稱人員組成的處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方收集及初評等具體工作。第三章 處方點(diǎn)評實(shí)施第七條 處方點(diǎn)評依據(jù)一、中國藥典二、處方管理辦法國家衛(wèi)計(jì)委令第53號三、醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號四、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

3、中華人民共和國國家衛(wèi)計(jì)委令第84號六、臨床用藥須知（中華人民共和國藥典委員會(huì)編）七、藥品說明書八、中心醫(yī)院抗菌藥物臨床使用分級管理規(guī)定第八條 處方點(diǎn)評內(nèi)容范圍一、藥品用量動(dòng)態(tài)二、抗菌藥物的使用情況和各科室的抗菌藥物使用率及病原學(xué)送檢率三、處方用藥合理性四、處方藥品用法用量五、藥品費(fèi)用六、處方的書寫內(nèi)容與格式七、處方中國家基本藥物使用第九條 處方點(diǎn)評方法一、門診處方和住院病歷抽樣方法: 處方點(diǎn)評工作小組每月隨機(jī)抽取門診藥房處方量的28（不少于1000份），住院病歷的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于出院病歷數(shù)的10%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于400份。每季度抽取處方和病歷要覆蓋到全院每個(gè)醫(yī)

4、生，由相關(guān)人員詳細(xì)填寫處方點(diǎn)評工作表并保存處方以備審核。二、處方點(diǎn)評工作小組對抽查處方進(jìn)行初步點(diǎn)評，并將認(rèn)為存在問題的說明與原始處方一起送交處方點(diǎn)評辦公室，由處方點(diǎn)評辦公室組織相關(guān)人員進(jìn)行集體討論，將點(diǎn)評結(jié)果交專家組審查。三、對點(diǎn)評結(jié)果有異議的，當(dāng)事醫(yī)生可申請醫(yī)院專家組復(fù)議，如對醫(yī)院專家組復(fù)議結(jié)果不認(rèn)同的，可申請上一級醫(yī)院專家評議。如維持醫(yī)院點(diǎn)評結(jié)果的費(fèi)用由當(dāng)事醫(yī)生自付，如果否定醫(yī)院點(diǎn)評結(jié)果費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。四、處方點(diǎn)評重點(diǎn)：門診和病區(qū)中抗生素使用量居前10位的醫(yī)生、用藥不合理問題較突出的醫(yī)生、上月點(diǎn)評被通報(bào)過的醫(yī)生和患者投訴的醫(yī)生的處方和病歷；每月處方點(diǎn)評辦公室組織各科質(zhì)控員點(diǎn)評圍手術(shù)期用藥情

5、況；逐步開展組織對特定的藥物或特定疾病使用藥物的處方點(diǎn)評。五、處方點(diǎn)評辦公室對最終的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行匯總，并將相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、保存、上報(bào)。第十條 處方點(diǎn)評結(jié)果一、處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。二、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的。2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的。3、藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的。5

6、、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的。6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的。7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的。8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的。9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的。10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的。11、單張門急診處方超過五種藥品的。12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的。13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的。14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管

7、理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。16、超長使用抗生素的。三、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：1、適應(yīng)證不適宜的。2、遴選的藥品不適宜的。3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的。4、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的。5、用法、用量不適宜的。6、聯(lián)合用藥不適宜的。7、重復(fù)給藥的。8、有配伍禁忌或者不良相互作用的。9、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗生素不規(guī)范的。10、其它用藥不適宜情況的。四、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1、無適應(yīng)證用藥。2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的。3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的。4、無正

8、當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。5、醫(yī)師超權(quán)限用藥且無正當(dāng)理由的。第四章 處方點(diǎn)評結(jié)果公示與獎(jiǎng)懲第十一條 處方點(diǎn)評結(jié)果實(shí)行公示制，公示內(nèi)容為一、門診和病房中使用量居前10位的抗菌素品種等。二、公示前10個(gè)品種的抗菌素使用量居前10位的醫(yī)師。三、處方點(diǎn)評結(jié)果（醫(yī)院通報(bào)）。四、處方點(diǎn)評結(jié)果記入個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，作為晉職晉升的依據(jù)。第十二條 獎(jiǎng)懲辦法一、經(jīng)處方點(diǎn)評專家組查實(shí)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方， 由醫(yī)教科根據(jù)具體情況進(jìn)行績效工資扣罰并在院通報(bào)。二、一年度內(nèi)經(jīng)查實(shí)被點(diǎn)評的超常處方且無正當(dāng)理由3次以上的醫(yī)師，除按規(guī)定扣罰績效工資外，并給予警告、誡勉談話和院內(nèi)通報(bào)批評，

9、如仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)（1-3個(gè)月），待醫(yī)教科重新考核合格后恢復(fù)處方權(quán)。三、一年度內(nèi)經(jīng)查實(shí)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，認(rèn)定為醫(yī)師年終考核不合格，離崗參加培訓(xùn)，記入個(gè)人及科室年終考核。對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。四、對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方的認(rèn)定和處罰：1、對不規(guī)范處方的以提醒醫(yī)生引起注意為主，對開具用藥時(shí)間超長的處方且無正當(dāng)理由的記醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)各1分。2、 不適宜處方記當(dāng)事醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)各2分，處罰不合理用藥費(fèi)用金額的50%，并作為下兩個(gè)月重點(diǎn)跟蹤點(diǎn)評對象。3、對判斷為超常處方的記當(dāng)事醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量和

10、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)各3分，處罰不合理用藥費(fèi)用金額的100%，并作為下兩個(gè)月重點(diǎn)跟蹤點(diǎn)評對象。4、嚴(yán)重用藥不合理處方，如使用禁忌癥藥品的、可不使用抗菌藥物的兩聯(lián)三聯(lián)使用抗菌藥物的等對人體可能造成傷害的用藥行為，記當(dāng)事醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)各5分，處罰不合理用藥費(fèi)用金額的100%。五、經(jīng)查實(shí)的不合理用藥處方，凡涉嫌存在商業(yè)賄賂問題，由司法機(jī)關(guān)查處。六、一年內(nèi)連續(xù)三次被抽查沒有不合理用藥處方的醫(yī)師將給予全院通報(bào)表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì) 3分。七、處方點(diǎn)評結(jié)果列入科室360度考核內(nèi)容。第五章 持續(xù)改進(jìn)第十三條 處方點(diǎn)評辦公室組織處方點(diǎn)評專家組每年召開12次管理事務(wù)會(huì)議，針對處方點(diǎn)評的管理工作中存在的突出問題提出整改方案。第十四條 處方點(diǎn)評辦公室根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，及對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床藥物治療方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、倫理學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)