質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)與改進(jìn)提升國(guó)際部診療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

1、質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)與改進(jìn)提升國(guó)際部診療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提綱為什么做做了什么預(yù)期獲益為什么做背景：XX醫(yī)院國(guó)際部建立于1984年，現(xiàn)有病床100 張，門(mén)診面積8400平米，可容納日門(mén)診量800人次，業(yè)務(wù) 范圍設(shè)有內(nèi)外婦兒五官等34個(gè)?？萍疤厣珜２￠T(mén)診。外部環(huán)境：醫(yī)改壓力、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、商業(yè)保險(xiǎn)日益發(fā)展，特 需醫(yī)療在醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)權(quán)重不能小視，快速發(fā)展內(nèi)部因素：平臺(tái)化管理變革，醫(yī)務(wù)人員及學(xué)科設(shè)置變化， 業(yè)務(wù)流程改變，為什么做質(zhì)量管理權(quán)重：生存基礎(chǔ)、核心競(jìng)爭(zhēng)力質(zhì)量管理現(xiàn)狀: 沒(méi)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)體系、動(dòng)力缺失外力助動(dòng)改革：流程再造、系統(tǒng)重建、sop尋找提升抓手：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、洗腦、建體系為什么做滿足需求和期望實(shí)現(xiàn)價(jià)值的文化落

2、實(shí)在行為、態(tài)度、活動(dòng)過(guò)程中改進(jìn)提升診療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量對(duì)管理模式、方法急需改進(jìn)、優(yōu)化做了什么寫(xiě)你所做做你所寫(xiě)記你所做凡事有人負(fù)責(zé)凡事有章可循凡事有據(jù)可依凡事有人監(jiān)督凡事持續(xù)改進(jìn)做了什么醫(yī)院各項(xiàng)管理文件與規(guī)章制度的相關(guān)問(wèn)題文件編制、修訂、審核與批準(zhǔn)的合法性管理文件版本、編號(hào)、實(shí)施修訂日期等有效性管理文件內(nèi)容規(guī)范性管理外部文件有效性、準(zhǔn)確性與全面性管理國(guó)際部組織機(jī)構(gòu)與管理職責(zé)的相關(guān)問(wèn)題版權(quán)所有 北京恒基智業(yè)管理咨詢有限公司 ISO9001標(biāo)準(zhǔn)所提出的體系化方法有助于系統(tǒng)性的進(jìn)行國(guó)際部診療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的管理。PDCA、過(guò)程方法、七項(xiàng)質(zhì)量管理原則（特別是以患者為關(guān)注焦點(diǎn)原則） 能有助于實(shí)現(xiàn)不斷滿足患者

3、診療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理的深層次“質(zhì)量文 化”的形成。管理體系標(biāo)準(zhǔn)中的組織環(huán)境及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)遇的管理有助于醫(yī)療行業(yè)的 各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的管理。 對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)建立完善醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)及其實(shí)施的工作流程，有利于規(guī)范有效 地開(kāi)展各項(xiàng)工作，有利于評(píng)價(jià)國(guó)際部現(xiàn)有醫(yī)療工作制度是否符合有關(guān)法 律法規(guī)的要求。預(yù)期與獲益：ISO9001的作用版權(quán)所有 北京恒基智業(yè)管理咨詢有限公司質(zhì)量管理 手冊(cè)（A層）運(yùn)營(yíng)工作手冊(cè) 醫(yī)療工作手冊(cè) 護(hù)理工作手冊(cè)（B層）作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和其他文件（C層）質(zhì)量管理體系方針、目標(biāo) 以及按要求對(duì)管理體系的描述以業(yè)務(wù)板塊建立分手冊(cè)各臨床醫(yī)技科室診療指南及操作規(guī)范寫(xiě)你應(yīng)做的、做你所寫(xiě)的、記你所做的-標(biāo)準(zhǔn)要求的要寫(xiě)到，

4、文件寫(xiě)到的要做到，做到的要有效、要有證據(jù)。預(yù)期與獲益：建立完善各層級(jí)管理制度體系版權(quán)所有 北京恒基智業(yè)管理咨詢有限公司 梳理、調(diào)整、補(bǔ)充、改進(jìn)與完善國(guó)際部現(xiàn)有規(guī)章制度；建立具有系統(tǒng)性、適宜性和有效性的質(zhì)量管理體系文件；對(duì)各層次管理人員培訓(xùn)考核，提高全體人員的質(zhì)量意識(shí)；提高整體應(yīng)急響應(yīng)能力和風(fēng)險(xiǎn)事故的預(yù)防能力；杜絕和減少質(zhì)量事故和事件的發(fā)生；促進(jìn)國(guó)際部醫(yī)療質(zhì)量及管理水平的持續(xù)提升。預(yù)期與獲益：建立完善各層級(jí)管理制度體系國(guó)際部?jī)?nèi)部 調(diào)研訪談?shì)o導(dǎo)老師資料查閱孫陽(yáng)院長(zhǎng)訪談會(huì)國(guó)際部認(rèn)證啟動(dòng)會(huì)院周會(huì)認(rèn)證啟動(dòng)內(nèi)審員培訓(xùn)考核領(lǐng)導(dǎo)工作組例會(huì)醫(yī)務(wù)處訪談手冊(cè)框架討論會(huì)領(lǐng)導(dǎo)工作組例會(huì)版權(quán)所有 北京恒基智業(yè)管理咨詢有限

5、公司質(zhì)量管理手冊(cè)二零一八年六月-質(zhì)量管理手冊(cè)及文件構(gòu)成醫(yī)院介紹質(zhì)量管理手冊(cè)說(shuō)明編制依據(jù)手冊(cè)管理規(guī)范性引用文件適用范圍 3 術(shù)語(yǔ)和定義醫(yī)院發(fā)展愿景與形勢(shì)分析醫(yī)院愿景與發(fā)展戰(zhàn)略內(nèi)外部環(huán)境與形勢(shì)分析相關(guān)方的需求和期望管理體系及其過(guò)程 5 領(lǐng)導(dǎo)作用領(lǐng)導(dǎo)作用和承諾質(zhì)量方針管理崗位、職責(zé)和權(quán)限策劃應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇的措施質(zhì)量目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)的策劃變更的策劃 7 支持7.1 資源能力意識(shí)溝通與信息交流成文信息運(yùn)行醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的策劃和控制診療與護(hù)理服務(wù)要求（患者需求）醫(yī)療課題及醫(yī)療新項(xiàng)目的研發(fā)外部提供的過(guò)程、產(chǎn)品和服務(wù)的控制醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)提供醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的監(jiān)督檢查不合格輸出控制 9 績(jī)效評(píng)價(jià)監(jiān)視、測(cè)量、分析和評(píng)價(jià)內(nèi)部

6、審核管理評(píng)審改進(jìn)總則不合格和糾正措施持續(xù)改進(jìn)附錄A 組織機(jī)構(gòu)與管理職責(zé)附錄B 質(zhì)量管理職責(zé)與標(biāo)準(zhǔn)條款對(duì)照表版權(quán)所有 北京恒基智業(yè)管理咨詢有限公司組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)質(zhì)量目標(biāo)崗位說(shuō)明行為規(guī)范行政信息管理核心管理會(huì)制度核心小組會(huì)管理辦法會(huì)議管理辦法成文信息管理辦法檔案管理辦法采購(gòu)管理辦法固定資產(chǎn)管理辦法基礎(chǔ)設(shè)施管理辦法耗材管理辦法外部方管理辦法上報(bào)制度及流程特殊人群病情上報(bào)流程患者隱私管理辦法涉外事務(wù)指南診室、會(huì)議室管理辦法印章管理辦法胸卡管理辦法信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理辦法信息系統(tǒng)備災(zāi)及應(yīng)急處置方案出入安全管理辦法人事管理人力資源管理辦法員工培訓(xùn)管理辦法執(zhí)業(yè)資格管理辦法醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理辦法績(jī)效管理辦法市場(chǎng)商務(wù)

7、管理合同管理辦法市場(chǎng)宣傳管理規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司管理流程規(guī)范財(cái)務(wù)管理醫(yī)藥價(jià)格管理辦法醫(yī)療價(jià)格公示管理辦法收費(fèi)管理辦法質(zhì)量改進(jìn)管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制管理辦法內(nèi)部審核管理辦法患者滿意度管理辦法患者投訴管理辦法內(nèi)部審核管理辦法持續(xù)改進(jìn)管理辦法應(yīng)急管理綜合預(yù)案火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案治安事件應(yīng)急預(yù)案-運(yùn)營(yíng)工作手冊(cè)及文件構(gòu)成國(guó)際部運(yùn)營(yíng)工作手冊(cè)二零一八年六月版權(quán)所有 北京恒基智業(yè)管理咨詢有限公司組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)質(zhì)量目標(biāo)崗位說(shuō)明行為規(guī)范核心制度首診負(fù)責(zé)制度?？曝?fù)責(zé)制度值班和交接班制度三級(jí)查房制度輪轉(zhuǎn)人員工作制度病歷管理制度病區(qū)報(bào)告制度危急值報(bào)告制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度藥事管理制度難病例討論制度死亡病例討論制度會(huì)診制度手術(shù)分級(jí)管

8、理制度手術(shù)安全核查制度術(shù)前討論制度急危重患者搶救制度院內(nèi)感染管理制度消毒隔離制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度門(mén)診管理出診醫(yī)師管理規(guī)定門(mén)診科室工作分工管理規(guī)定門(mén)診晨會(huì)制度門(mén)診管理辦法門(mén)診患者就診及病歷管理辦法門(mén)診病案管理辦法門(mén)診病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)診病案質(zhì)量控制制度患者就診流程 6.10患者轉(zhuǎn)診流程 6.11退號(hào)、退費(fèi)流程門(mén)診治療、檢驗(yàn)、檢查管理臨床檢驗(yàn)管理辦法臨床檢查管理辦法預(yù)約檢查流程治療檢查流程出入院管理收住院流程出院流程床位調(diào)配管理辦法轉(zhuǎn)診管理辦法應(yīng)急管理門(mén)診急救流程病房急救流程門(mén)診醫(yī)生站故障應(yīng)急預(yù)案-醫(yī)療工作手冊(cè)及文件構(gòu)成國(guó)際部醫(yī)療工作手冊(cè)二零一八年六月版權(quán)所有 北京恒基智業(yè)管理咨詢

9、有限公司患者轉(zhuǎn)交辦法患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)辦法藥品管理辦法健康教育辦法與規(guī)范患者滿意度問(wèn)卷發(fā)放辦法出院指導(dǎo)辦法住院陪護(hù)辦法急診科護(hù)士轉(zhuǎn)送患者入院流程 6 基本流程主班護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程采血室護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程采血室護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程婦產(chǎn)科護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程副班護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程副班護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程內(nèi)科護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程體檢護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程外科護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程耳/鼻喉護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程預(yù)約班護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程三層護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程特需護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)急管理國(guó)際部門(mén)診突發(fā)醫(yī)療事件處理流程及 流程圖國(guó)際部門(mén)診突發(fā)搶救處置流程國(guó)際部門(mén)診病人突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案及流程圖1 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)2. 質(zhì)量目標(biāo)崗位說(shuō)明行為規(guī)范基本制度護(hù)理質(zhì)量與安全管理總則（含質(zhì)量

10、與安全管理 宗旨）護(hù)理質(zhì)量管理辦法（含質(zhì)量管理實(shí)施方案及持 續(xù)改進(jìn)措施）護(hù)理安全管理辦法護(hù)理人員管理辦法護(hù)理質(zhì)量安全教育辦法護(hù)理質(zhì)量管理檢查辦法自主招聘護(hù)士管理辦法科室考勤相關(guān)規(guī)定國(guó)際部醫(yī)療輪轉(zhuǎn)、兼職、新調(diào)配護(hù)士管理辦法無(wú)痛胃腸鏡國(guó)際部助理護(hù)士工作職責(zé)士績(jī)效 方案的有關(guān)規(guī)定？護(hù)理查房管理辦法護(hù)理投訴管理辦法（含護(hù)理投訴流程）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量管理辦法（含護(hù)理記錄 書(shū)寫(xiě)規(guī)范）交接班辦法（含交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范）護(hù)理會(huì)診辦法醫(yī)囑執(zhí)行辦法（含模糊醫(yī)囑的澄清辦法與流 程、醫(yī)囑處理流程）巡視管理辦法醫(yī)療廢物管理辦法病房管理辦法病房探視規(guī)定患者身份識(shí)別辦法-護(hù)理工作手冊(cè)及文件構(gòu)成國(guó)際部護(hù)理工作手冊(cè)二零一八年六月版權(quán)所有 北京恒基智業(yè)管理咨詢有限公司 寫(xiě)可用制度：我們不缺乏制度，缺乏的是可用可做的走下神壇的制度，文 件編寫(xiě)要從使用者的角度進(jìn)行管理體系文件修改、編寫(xiě)、補(bǔ)充、完善，而 非單純機(jī)械地滿足認(rèn)證要求的形式化的文件。建可做規(guī)矩：質(zhì)量管理體系文件落