醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會

1、1. 知知曉你所所在部門門的規(guī)章章制度和和你的崗崗位職責(zé)責(zé)2. 知知曉職業(yè)業(yè)道德醫(yī)務(wù)人員員道德規(guī)規(guī)范（1）救救死扶傷傷，實行行社會主主義的人人道主義義，時刻刻為病人人著想，千千方百計計為病人人解除病病痛。（2）尊尊重病人人的人格格與權(quán)利利，對待待病人，不不分民族族、性別別、職業(yè)業(yè)、地位位、財產(chǎn)產(chǎn)狀況，都都一視同同仁。（3）文文明禮貌貌服務(wù)，舉舉止端莊莊，語言言文明，態(tài)態(tài)度和藹藹，同情情、關(guān)心心和體貼貼病人。（4）廉廉潔奉公公，自覺覺遵紀守守法，不不以醫(yī)謀謀私。（5）為為病人保保守醫(yī)密密，實行行保護性性醫(yī)療，不不泄露病病人隱私私與秘密密。（6）互互學(xué)互尊尊，團結(jié)結(jié)協(xié)作。正正確處理理同行同同事間的

2、的關(guān)系。（7）嚴嚴謹求實實，奮發(fā)發(fā)進取，鉆鉆研醫(yī)術(shù)術(shù)，精益益求精，不不斷更新新知識，提提高技術(shù)術(shù)水平。上海市醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生工作人人員職業(yè)業(yè)道德規(guī)規(guī)范守則則醫(yī)療衛(wèi)生生工作人人員的職職業(yè)道德德：全心全意意、為民民服務(wù)，救死扶傷傷、忠于于職守，鉆研技術(shù)術(shù)、精益益求精，嚴守秘密密、一視視同仁，舉止端莊莊、文明明禮貌，廉潔奉公公、不謀謀私利，互學(xué)互尊尊、團結(jié)結(jié)協(xié)作。醫(yī)師職業(yè)業(yè)道德規(guī)規(guī)范：救死扶傷傷，敬業(yè)業(yè)愛崗尊重患者者，關(guān)愛愛生命尊重同事事，平等等相處儀表端莊莊，舉止止文明醫(yī)術(shù)求精精，慎言言守密遵紀守法法，廉潔潔行醫(yī)護士職業(yè)業(yè)道德規(guī)規(guī)范忠于職守守、患者者第一勤奮學(xué)習(xí)習(xí)、精益益求精熱情體貼貼、認真真負責(zé)互尊

3、互助助、團結(jié)結(jié)協(xié)作儀表端莊莊、慎獨獨守密檢驗人員員職業(yè)道道德規(guī)范范（1）急急診化驗驗隨叫隨隨到，對對行動不不便或危危重患者者要主動動協(xié)助采采取標本本，并及及時報告告檢測結(jié)結(jié)果；優(yōu)優(yōu)先照顧顧老年和和嬰幼兒兒患者。（2）堅堅持執(zhí)行行雙核對對制度，嚴嚴格執(zhí)行行隔離消消毒操作作規(guī)程和和一次性性醫(yī)療用用品的使使用規(guī)定定。（3）珍珍惜和合合理使用用采得標標本，避避免重復(fù)復(fù)采樣；采集標標本時，要要告知患患者取報報告的時時間和地地點。（4）準準確書寫寫檢測報報告、按按時出報報告、幫幫助患者者查詢結(jié)結(jié)果。（5）對對結(jié)論有有疑義的的報告要要復(fù)查驗驗證，對對可以佐佐證和明明確臨床床難以確確診的檢檢測結(jié)果果，應(yīng)及及時

4、提醒醒臨床醫(yī)醫(yī)師注意意。（6）堅堅持原則則、尊重重科學(xué)、實事求求是，不不謊報數(shù)數(shù)據(jù)，不不徇私情情偽造報報告。藥劑人員員職業(yè)道道德規(guī)范范（1）儀儀表端正正、態(tài)度度和藹，不不講忌語語、不做做與工作作無關(guān)的的事。照照顧老年年患者。（2）嚴嚴格執(zhí)行行三查三三對，按按配方向向患者告告知藥物物用法。（3）遵遵守藥品品采購規(guī)規(guī)定，不不利用職職務(wù)之便便收受回回扣。（4）嚴嚴格執(zhí)行行有關(guān)法法規(guī)規(guī)定定，做好好毒、麻麻、劇類類藥品的的使用、保管和和管理。放射科人人員職業(yè)業(yè)道德規(guī)規(guī)范（1）準準時開機機接待患患者，優(yōu)優(yōu)先照顧顧危重患患者拍片片，急診診床邊拍拍片隨叫叫隨到，指指導(dǎo)患者者配合拍拍片時，動動作要輕輕柔，不不增

5、加患患者的痛痛苦。（2）堅堅守崗位位、不干干私活、不講忌忌語。（3）嚴嚴格執(zhí)行行“三核對對制度”，堅持持集體讀讀片會診診制，出出示報告告及時，運運用醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語確確切。（4）愛愛護儀器器設(shè)備、嚴格操操作規(guī)程程、對患患者及陪陪護人員員采取必必要的防防護措施施。（5）檢檢查結(jié)束束，確認認無誤后后告知患患者取報報告的時時間和地地點。醫(yī)院管理理人員職職業(yè)道德德規(guī)范（1）大大公無私私、嚴于于律已，勇勇于創(chuàng)新新、服務(wù)務(wù)基層。廉廉潔自律律、不以以權(quán)謀私私，辦事事堅持原原則，有有開拓創(chuàng)創(chuàng)新觀念念，堅持持為業(yè)務(wù)務(wù)第一線線服務(wù)。（2）嚴嚴格要求求、以人人為本，依依法管理理、以德德服人。愛愛崗敬業(yè)業(yè)、求真真務(wù)實，善善

6、于聽取取和吸納納不同意意見，做做好部門門間的協(xié)協(xié)調(diào)和管管理，堅堅持照章章辦事，不不徇私情情，堅持持思想教教育。（3）識識賢任能能、敢于于負責(zé)，謙謙虛謹慎慎、平易易近人。作作風(fēng)深入入，密切切聯(lián)系群群眾，文文明禮貌貌，以誠誠待人，不不弄虛作作假，尊尊重知識識、尊重重人才、勇于開開展批評評與自我我批評。3. 知知曉衛(wèi)生生法律法法規(guī)x責(zé)任任法、關(guān)于于辦理商商業(yè)賄賂賂刑事案案件適用用法律若若干問題題的意見見、上上海市醫(yī)醫(yī)療事故故行政處處罰的若若干規(guī)定定（試行行）、醫(yī)療療事故處處理條例例、護護士條例例、治治理商業(yè)業(yè)賄賂相相關(guān)法律律法規(guī)摘摘編、中華華人民共共和國執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法。4. 病病區(qū)二線線值班知知曉病

7、區(qū)區(qū)報病危危患者病病情5. 知知曉心肺肺復(fù)蘇相相關(guān)理論論知識（1）擺擺放正確確體位：患者仰仰臥平躺躺于硬的的平面上上（2）評評估反應(yīng)應(yīng)：評估估現(xiàn)場安安全性、呼喚病病患（意意識狀況況評估）、評估呼呼吸情形形（呼吸吸停止）、觸摸頸頸動脈（脈脈搏停止止）、觀觀察瞳孔孔、解開開衣服或或束帶。（3）啟啟動求救救：打電電話給1120或或其他緊緊急求救救電話號號碼。（4）開開放氣道道、保持持氣道通通暢：用用壓額舉舉頜法開開放氣道道；對于于疑似頸頸椎損傷傷的患者者使用托托頜法。去去除口中中異物。（5）評評估呼吸吸：施救救者的耳耳朵接近近患者的的口鼻感感覺氣流流，觀察察胸部起起伏、聽聽是否有有呼氣溢溢出聲（評評

8、估過程程不超過過10秒鐘鐘）。如如果患者者有呼吸吸而且恢恢復(fù)循環(huán)環(huán)征象（包包括脈搏搏、正常常呼吸、咳嗽或或動作），繼繼續(xù)保持持氣道通通暢，如如果沒有有呼吸則則進行下下一步。（6）人人工呼吸吸：先給給2次緩慢慢的呼吸吸，成年年人約55006000，大約約1012次/分；如如果有額額外的施施救者在在場，環(huán)環(huán)狀軟骨骨加壓有有助于預(yù)預(yù)防沒有有反應(yīng)患患者的胃胃脹氣。（7）評評估循環(huán)環(huán)：專業(yè)業(yè)施救者者評估循循環(huán)征象象的同時時還要檢檢查脈搏搏。如果果有循環(huán)環(huán)，則每每45秒鐘給給予一次次呼吸（每每分鐘11012次呼呼吸）；如果沒沒有則進進行下一一步。（8）主主要步驟驟：部位：胸骨中中下三分分之一處處：用靠靠近

9、病人人足側(cè)那那只手的的食指、中指，找找出肋骨骨的邊緣緣；沿著著肋骨的的邊緣找找到的胸胸骨的劍劍突，將將另一只只手貼著著第一只只手手指指的上方方，放置置于胸骨骨的下半半部；手法：把第一一只手重重疊在位位于胸骨骨那只手手的上方方，按壓壓的幅度度約45。以1000次/分的速速率按壓壓30次，再再開放氣氣道并相相應(yīng)給予予人工呼呼吸2次（成成人按壓壓通氣的的比例為為30：2），做做5組后再再評估循循環(huán)和呼呼吸。如果監(jiān)監(jiān)護儀或或除顫儀儀到達后后發(fā)現(xiàn)除除顫心律律，自動動體外電電除顫一一次，電電擊后做做完5組按壓壓和通氣氣（300：2），再再評估循循環(huán)和呼呼吸。（9）再再度評估估：如果果沒有循循環(huán)征象象，重新

10、新開始心心肺復(fù)蘇蘇，由胸胸部按壓壓開始。如如果有循循環(huán)則檢檢查呼吸吸：如果果呼吸存存在，將將患者置置于復(fù)蘇蘇體位：如果沒沒有呼吸吸，以每每45秒鐘一一次呼吸吸（每分分鐘10012次呼呼吸）的的速率給給予人工工呼吸，并并監(jiān)測循循環(huán)。6. 新新員工（一一年內(nèi)）核核心制度度的知曉曉度首診負責(zé)責(zé)制度（1）首首診負責(zé)責(zé)制度是是指第一一位接診診醫(yī)師(首診醫(yī)醫(yī)師，首首先就診診的科室室為首診診科室)對所接接診病人人特別是是對急、危、重重病人的的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和和轉(zhuǎn)院等等工作負負責(zé)到底底的工作作制度。堅堅決杜絕絕科室間間、醫(yī)師師間推諉諉病人。（2）被被邀請科科室必須須由二線線醫(yī)師以以上人員員參與會會診，

11、診診斷明確確后即轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)相關(guān)科科室治療療。若雙雙方仍不不能達成成一致，由由首診醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)處理并并報醫(yī)務(wù)務(wù)處或總總值班協(xié)協(xié)調(diào)解決決，不得得推諉。如遇危、重病人人需搶救救時，首首診醫(yī)師師必須首首先搶救救并及時時通知上上級醫(yī)師師、科主主任主持持搶救工工作，不不得以任任何理由由拖延和和拒絕搶搶救。（3）對對已接診診的病人人，需要要會診及及轉(zhuǎn)診的的，首診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)書寫好好病歷，并并做好相相關(guān)檢查查后再轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)到有關(guān)關(guān)科室會會診及治治療。（4）復(fù)復(fù)合傷或或涉及多多個科室室的危、重病人人搶救，在在未明確確哪一科科室主管管之前，除除首診科科室負責(zé)責(zé)診治外外，所有有的相關(guān)關(guān)科室需需執(zhí)行危危重病人人搶救制制度，協(xié)協(xié)同搶

12、救救，不得得推諉，不不得擅自自離去。各各科室應(yīng)應(yīng)分別進進行相應(yīng)應(yīng)的處理理并及時時做病歷歷記錄。（5）對對需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院而病病情允許許轉(zhuǎn)院的的病人，須須由責(zé)任任醫(yī)師（必必要時由由醫(yī)務(wù)處處或總值值班）先先與接收收醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系，對對病情記記錄、途途中注意意事項、護送等等均需作作好交代代和妥善善安排。三級醫(yī)師師查房制制度（1）科科主任、主任醫(yī)師(含副主主任醫(yī)師)每周查查房12次。重重點解決決疑難病病例；審審查新入入院、重重危病人人的診斷斷、治療療計劃；決定重重大手術(shù)術(shù)、特殊殊檢查及及治療；抽查病病歷和其其他醫(yī)療療文件書書寫質(zhì)量量；（2）主主治醫(yī)師師每日查查房一次次。對所所管病人人進行系系統(tǒng)查房房，特別別對新

13、入入院、手手術(shù)前后后、危重重、診斷斷未明確確、治療療效果不不佳的病病人進行行重點檢檢查；聽聽取并指指導(dǎo)住院院醫(yī)師進進修醫(yī)師師對診斷斷、治療療的分析析及計劃劃；檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況；（3）住住院醫(yī)師師每日查查房至少少2次。巡巡視危重重、疑難難、待診診斷、新新入院、手術(shù)后后病人；主動向向上級醫(yī)醫(yī)師匯報報經(jīng)治病病人的病病情、診診斷、治治療等；檢查化化驗報告告單，分分析檢查查結(jié)果，提提出進一一步的檢檢查和治治療意見見；檢查查當(dāng)日醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況；開、寫寫次晨特特別檢查查醫(yī)囑和和給予的的臨時醫(yī)醫(yī)囑；隨隨時觀察察病情變變化并及及時處理理，隨時時記錄，必必要時請請上級醫(yī)醫(yī)師檢查查病人；了解病病人飲食食情況

14、，征征求病人人對醫(yī)療療、護理理、生活活等方面面的意見見。附1：查查房時限限及要求求：（1）住住院醫(yī)師師必須在在新病人人入院后后2小時內(nèi)內(nèi)進行一一級查房房。（2）主主治醫(yī)師師必須在在新病人人入院后后48小時時內(nèi)完成成二級查查房。（3）一一般病例例：主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）必必須在新新病人入入院一周周內(nèi)進行行三級查查房。（4）危危重病例例：對重重危病人人發(fā)出病病危通知知后當(dāng)日日內(nèi)應(yīng)有有副主任任醫(yī)師以以上（含含副主任任醫(yī)師）醫(yī)醫(yī)師查房房，連續(xù)續(xù)查房三三天，并并明確患患者當(dāng)前前的主要要矛盾和和應(yīng)對措措施。住住院醫(yī)師師（包括括進修醫(yī)醫(yī)師、實實習(xí)醫(yī)師）應(yīng)應(yīng)隨時觀觀察病情情變化，必必要時可可隨時請請主治醫(yī)

15、醫(yī)師或主主任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）臨臨時查房房，被請請醫(yī)師不不得拒絕絕。（5）疑疑難病例例（指診診斷不明明確；住住院期間間輔助檢檢查有重重要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，并將將導(dǎo)致診診斷治療療更改者者；治療療效果不不好的病病例）每每周必須須進行三三級查房房，入院院二周診診斷仍未未明確必必須有科科內(nèi)討論論，必要要時可申申請院內(nèi)內(nèi)、外會會診和討討論。（6）出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院病例例：對一一般病例例，在出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院前夕夕應(yīng)進行行二級查查房；對對危重、疑難病病例，在在出院、轉(zhuǎn)院前前夕進行行三級查查房。（7）急急診留觀觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必必須在急急診留觀觀病人入入觀后半半小時內(nèi)內(nèi)進行查查房；主主治醫(yī)師師（住院院總）必必須在急急診留觀

16、觀病人入入觀后224小時時內(nèi)進行行查房；主任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）對對普通留留觀病房房患者必必須在一一周內(nèi)進進行查房房，但對對重危病病人和病病情有急急劇變化化的患者者隨時查查房。（8）急急診危重重留觀病病例，應(yīng)應(yīng)隨時觀觀察病情情變化并并及時處處理，必必要時應(yīng)應(yīng)請上級級醫(yī)師臨臨時查房房。手術(shù)分級級管理制制度（1）手手術(shù)分類類普通手術(shù)術(shù)：丁類手術(shù)術(shù)：過程程簡單、技術(shù)難難度低的的常見小小手術(shù)。丙類手術(shù)術(shù)：過程程不復(fù)雜雜、技術(shù)術(shù)難度不不高的中中等類手手術(shù)。乙類手術(shù)術(shù)：過程程較復(fù)雜雜、技術(shù)術(shù)有相當(dāng)當(dāng)難度的的重大手手術(shù)。甲類手術(shù)術(shù)：過程程復(fù)雜、技術(shù)難難度高的的手術(shù)。特殊手術(shù)術(shù)：凡屬屬下列之之一的可可視作特特

17、殊手術(shù)術(shù)。1）被手手術(shù)者系系外賓、僑胞、港、澳澳、臺同同胞的。2）被手手術(shù)者系系特殊監(jiān)監(jiān)管對象象、甲、乙類傳傳染病人人和保健健對象如如高級干干部、著著名專家家、學(xué)者者、知名名人士及及民主黨黨派負責(zé)責(zé)人等。3）各種種原因?qū)?dǎo)致毀容容或致殘殘的。4）可能能引起司司法糾紛紛的。5）同一一病人224小時時內(nèi)需再再次手術(shù)術(shù)的。6）術(shù)前前已知手手術(shù)、麻麻醉風(fēng)險險極高、預(yù)后差差的。7）外院院醫(yī)師應(yīng)應(yīng)邀來院院參加手手術(shù)的。8）器官官移植術(shù)術(shù)。9）新開開展的手手術(shù)及科科研項目目手術(shù)。（2）各各級醫(yī)師師手術(shù)范范圍低年資住住院醫(yī)師師：在上上級醫(yī)師師指導(dǎo)下下，逐步步開展并并熟練掌掌握丁類類手術(shù)。高年資住住院醫(yī)師師：在

18、熟熟練掌握握丁類手手術(shù)的基基礎(chǔ)上，在在上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下逐步步開展丙丙類手術(shù)術(shù)。低年資主主治醫(yī)師師：熟練練掌握丙丙類手術(shù)術(shù)，并在在上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展乙類手手術(shù)。高年資主主治醫(yī)師師：掌握握乙類手手術(shù)，有有條件者者可在上上級醫(yī)師師指導(dǎo)下下，適當(dāng)當(dāng)開展一一些甲類類手術(shù)。低年資副副主任醫(yī)師：熟練掌掌握乙類類手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開展展甲類手手術(shù)。高年資副副主任醫(yī)師：在主任任醫(yī)師指指導(dǎo)下，開開展甲類類手術(shù)，亦亦可根據(jù)據(jù)實際情情況單獨獨完成部部分甲類類手術(shù)、新開展展的手術(shù)術(shù)和科研研項目手手術(shù)。主任醫(yī)師師：熟練練完成甲甲類手術(shù)術(shù)，特別別是完成成新開展展的手術(shù)術(shù)或引進進的新手手術(shù)，

19、或或重大探探索性科科研項目目手術(shù)。特殊手術(shù)術(shù)必須由由副主任任及其以以上醫(yī)師師完成。疑難病例例討論制制度（1）凡凡科內(nèi)遇遇疑難病病例，即即入院二二周仍未未明確診診斷、治治療效果果不佳、治療有有困難、手術(shù)或或有創(chuàng)檢檢查或有有創(chuàng)治療療風(fēng)險過過高或病病情嚴重重及院內(nèi)內(nèi)感染者者均需討討論。（2）討討論前，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師或進修修、實習(xí)習(xí)醫(yī)師收收集并整整理有關(guān)關(guān)資料(如病歷、各項檢檢查報告告、影像學(xué)學(xué)檢查片片、病理理報告等等)，提出出討論目目的、要要求和初初步診斷斷、治療療意見。（3）討討論會由由科主任任或主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師(含主治治醫(yī)師)主持，本本科或邀邀請他科科有關(guān)人人員參加加，由住住院醫(yī)師師匯報病病

20、史，介介紹病情情和診療療過程、主要存存在的問問題;主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)詳詳細分析析病情，提提出討論論目的，其其他參加加討論的的醫(yī)師應(yīng)應(yīng)結(jié)合國國內(nèi)、外外資料綜綜合分析析，認真真進行討討論，各各抒己見見，盡早早明確診診斷，修修訂治療療方案及及措施。（4）由由主持人人進行討討論總結(jié)結(jié)，并將將發(fā)言人人講話內(nèi)內(nèi)容及主主持人總總結(jié)意見見詳細記記錄在疑疑難病例例討論本本上，并并整理后后由科主主任、上上級醫(yī)師師簽字認認可，全全部或摘摘要記錄錄在病歷歷內(nèi)。會診制度度（1）凡凡遇疑難難病例，應(yīng)應(yīng)及時申申請會診診。（2）科科內(nèi)會診診：對象象為本科科疑難病病例，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或主主治醫(yī)師師提出，科科主任召召集（3）科科間會診

21、診：應(yīng)邀邀醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在244小時內(nèi)內(nèi)完成，最最遲不得得超過448小時時，并寫寫會診記記錄。（4）急急診會診診：一般般急會診診，應(yīng)邀邀科室應(yīng)應(yīng)在一小小時內(nèi)派派醫(yī)師前前往。病病情特別別緊急可可先用電電話邀請請，后補補填會診診單，或或在會診診單上注注明“特急”二字送送到會診診醫(yī)生手手中，應(yīng)應(yīng)邀科室室必須派派主治醫(yī)醫(yī)師或以以上醫(yī)師師立即前前往(接到通通知后110分鐘鐘內(nèi)到達達)，不得得延誤。（5）院院內(nèi)會診診：由科科主任提提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處處同意，并并確定會會診時間間，通知知有關(guān)人人員參加加。一般般由申請請科主任任主持，醫(yī)醫(yī)務(wù)處派派人參加加。（6）院院外會診診：本院院一時不不能診治治的疑難難病例，由由科主

22、任任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處處同意，并并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)聯(lián)系，商商定會診診時間。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)院院應(yīng)指派派副主任任以上醫(yī)醫(yī)師前往往會診。會會診由申申請方科科主任主主持。危重病人人搶救制制度（1）危危重病人人搶救工工作由科科主任、主治醫(yī)醫(yī)師和護護士長組組織，并并電話或或書面向向醫(yī)務(wù)處處報告。必必要時院院領(lǐng)導(dǎo)參參加指揮揮。（2）搶搶救工作作中遇到到診斷、治療、技術(shù)操操作等問問題時，應(yīng)應(yīng)及時請請示和邀邀請有關(guān)關(guān)科室會會診予以以解決。（3）醫(yī)醫(yī)生護士士要密切切合作，口口頭醫(yī)囑囑護士應(yīng)應(yīng)復(fù)述一一遍，核核對無誤誤后方可可執(zhí)行。（4）做做好搶救救記錄，要要求準確確、清晰晰、扼要要、完整整，并準準確記錄錄執(zhí)行時時間。若若搶救

23、需需要，可可在搶救救結(jié)束后后6小時內(nèi)內(nèi)補記搶搶救記錄錄。（5）新新入院或或病情突突變的危危重病人人，應(yīng)及及時通知知醫(yī)務(wù)處處或總值值班，填填寫病危危通知單單一式三三份，分分別交病病人家屬屬、醫(yī)務(wù)務(wù)處和貼貼在病歷歷首頁的的后面。搶搶救結(jié)果果及時通通知醫(yī)務(wù)務(wù)處。并并在科內(nèi)內(nèi)統(tǒng)計搶搶救成功功率。術(shù)前病例例討論制制度（1）對對重大、疑難及及致殘性性手術(shù)的的病例，必必須進行行科內(nèi)術(shù)術(shù)前討論論。情況況特殊時時，由科科主任決決定邀請請院內(nèi)外外專家或或相關(guān)科科室共同同討論。討討論情況況要有書書面記錄錄，并填填寫“重大手手術(shù)申請請報告單單”報醫(yī)務(wù)務(wù)處審批批后方可可進行手手術(shù)。（2）對對科內(nèi)首首次開展展的新手手術(shù)在

24、臨臨床使用用前必須須進行論論證。采采用新手手術(shù)前必必須先進進行動物物試驗或或尸體模模擬手術(shù)術(shù)，待手手術(shù)操作作熟練后后才能在在臨床進進行，手手術(shù)前必必須組織織全科醫(yī)醫(yī)護人員員或相關(guān)關(guān)科室共共同詳細細討論，必必要時可可邀請院院內(nèi)外專專家共同同討論，制制訂出手手術(shù)方案案，充分分估計手手術(shù)中可可能發(fā)生生的情況況，并擬擬定出具具體的搶搶救措施施，經(jīng)科科主任同同意后報報醫(yī)務(wù)處處審批、備案。（3）一一般擇期期手術(shù)或或限期手手術(shù)病人人的手術(shù)術(shù)方案須須由科主主任組織織本科醫(yī)醫(yī)師進行行術(shù)前討討論。（4）急急診病人人需手術(shù)術(shù)治療者者，一般般手術(shù)須須由主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師(含主治治醫(yī)師)看過病病人后方方可決定定是否

25、手手術(shù)，由由手術(shù)組組醫(yī)師進進行術(shù)前前討論，決決定手術(shù)術(shù)方案；如遇疑疑難、危危重等情情況應(yīng)及及時請示示科主任任，并向向醫(yī)務(wù)處處或院行行政總值值班匯報報。（5）術(shù)術(shù)前討論論由科主主任或主主治醫(yī)師師以上醫(yī)醫(yī)師(含主治治醫(yī)師)主持，手手術(shù)醫(yī)師師、護士士長、護護士及有有關(guān)人員員參加。討討論內(nèi)容容包括術(shù)術(shù)前準備備情況、手術(shù)指指征、手手術(shù)方案案等可能能出現(xiàn)的的意外及及防范措措施。參參加討論論者的姓姓名及專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、具體討討論意見見及主持持人小結(jié)結(jié)意見、討論日日期、記記錄者的的簽名等等，一并并記入病病歷中。查對制度度（1）臨臨床科室室1）開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進進行治療療時，應(yīng)應(yīng)查對病病人姓名名、性別別、床

26、號號、住院院號（門門診號）。2）執(zhí)行行醫(yī)囑時時要進行行“三查七七對”：擺藥藥后查；服藥、注射、處置前前查；服服藥、注注射處置置后查。對對床號、姓名和和服用藥藥的藥名名、劑量量、濃度度、時間間、用法法。3）清點點藥品時時和使用用藥品前前，要檢檢查質(zhì)量量、標簽簽、失效效期和批批號，如如不符合合要求，不不得使用用。4）給藥藥前，注注意詢問問有無過過敏史；使用毒毒、麻、限劇藥藥時要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對；靜脈給給藥要注注意有無無變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動、裂縫；給多種種藥物時時，要注注意配伍伍禁忌。5）輸血血前，需需經(jīng)兩人人查對，無無誤后，方方可輸入入；輸血血時須注注意觀察察，保證證安全。（2）手手術(shù)室1）接病

27、病人時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)部位、術(shù)前用用藥以及及所帶的的病歷資資料。2）實施施麻醉前前，麻醉醉師必須須查對姓姓名、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用藥，在在麻醉前前要與病病人主動動交流作作為最后后核對途途經(jīng)。3）手術(shù)術(shù)切皮前前，實行行“暫定”，由手手術(shù)者再再次核對對姓名、診斷、手術(shù)部部位、手手術(shù)方式式后方可可開展手手術(shù)。4）凡進進行體腔腔或深部部組織手手術(shù)，要要在術(shù)前前與縫合合前清點點所有敷敷料和器器械數(shù)。5）除手手術(shù)過程程中神志志清醒的的患者外外，應(yīng)使使用“腕帶”作為核核對患者者信息依依據(jù)（3）藥藥房1）配方方時，查查對處方方的內(nèi)容

28、容、藥物物劑量、配伍禁禁忌，醫(yī)醫(yī)師簽名名是否正正確。2）發(fā)藥藥時，查查對藥名名、規(guī)格格、劑量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對標簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查對藥藥品有無無變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年齡，并并交代用用法及注注意事項項。（4）血血庫1）血型型鑒定和和交叉配配血試驗驗，兩人人工作時時要“雙查雙雙簽”，一人人工作時時要重做做一次。逐逐步推廣廣使用條條形碼進進行核對對。2）發(fā)血血時，要要與取血血人共同同查對科科別、病病房、床床號、姓姓名、血血型、交交叉配合合試驗結(jié)結(jié)果、血血瓶號、采血日日期、血血液質(zhì)量量。（5）檢檢驗科1）采取取標本時時，查對對科別、床號

29、、姓名、檢驗?zāi)磕康摹?）收集集標本時時，查對對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3）檢驗驗時，查查對試劑劑、項目目，化驗驗單與標標本是否否相符，以以及標本本的質(zhì)量量。4）檢驗驗后，查查對目的的、結(jié)果果。5）發(fā)報報告時，查查對科別別、病房房。（6）病病理科1）收集集標本時時，查對對單位（科科室）、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液液。2）制片片時，查查對編號號、標本本種類、切片數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3）診斷斷時，查查對編號號、標本本種類、臨床診診斷、病病理診斷斷。4）發(fā)報報告時，查查對單位位（科室室）。（7）醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像科1）檢查查時，查查對科別別、病房房、姓名名、年齡齡、片號號、部位位、目的的

30、。2）治療療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、條件件、時間間、角度度、劑量量。3）使用用造影劑劑時應(yīng)查查對病人人對造影影劑是否否過敏。4）發(fā)報報告時，查查對科別別、病房房。（8）理理療科及及針灸室室1）各種種治療時時，查對對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2）低頻頻治療時時，查對對極性、電流量量、次數(shù)數(shù)。3）高頻頻治療時時，檢查查體表、體內(nèi)有有無金屬屬異常。4）針刺刺治療前前，檢查查針的數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量，取取針時，檢檢查針數(shù)數(shù)和有無無斷針。（9）供供應(yīng)室1）準備備器械包包時，查查對品名名、數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔度。2）發(fā)器器械包時時，查對對名稱、消毒日日期。3）收器器械包

31、時時，查對對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處處理情況況。4）高壓壓消毒滅滅菌后的的物件要要查驗化化學(xué)指示示卡是否否達標（10）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1）檢查查時，查查對科別別、床號號、姓名名、性別別、檢查查目的。2）診斷斷時，查查對姓名名、編號號、臨床床診斷、檢查結(jié)結(jié)果。3）發(fā)報報告時查查對科別別、病房房。（11）營養(yǎng)科1）腸內(nèi)內(nèi)營養(yǎng)劑劑發(fā)放前前：查對對制劑種種類、品品名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、有有無變質(zhì)質(zhì)、是否否在保質(zhì)質(zhì)期。腸腸內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)劑發(fā)放放時：查查對病人人所在病病區(qū)、床床位、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷與處處方內(nèi)容容是否相相符。2）腸外外營養(yǎng)劑劑配制時時：查對對處方內(nèi)內(nèi)容、劑劑量

32、、配配伍禁忌忌、藥品品是否變變質(zhì)、有有效期、醫(yī)生簽簽名。腸腸外營養(yǎng)養(yǎng)劑發(fā)放放時：查查對患者者病區(qū)、床位、姓名、性別、年齡、規(guī)格、劑量、用法、使用方方法、保保質(zhì)期、標簽與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符。3）膳食食營養(yǎng)餐餐前檢查查：查對對飲食種種類、定定量（稱稱重）、數(shù)量和和質(zhì)量、有無變變質(zhì)、是是否在保保質(zhì)期。膳膳食營養(yǎng)養(yǎng)餐發(fā)放放時：查查對病人人病區(qū)、床號、姓名、年齡、性別和和注意事事項。病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范（衛(wèi)衛(wèi)生部）（衛(wèi)醫(yī)政政發(fā)【220100】111號）第一章基基本要求求第一條病病歷是指指醫(yī)務(wù)人人員在醫(yī)醫(yī)療活動動過程中中形成的的文字、符號、圖表、影像、切片等等資料的的總和，包包括門(急)診病歷歷和住院

33、院病歷。第二條病病歷書寫寫是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員通過問問診、查查體、輔輔助檢查查、診斷斷、治療療、護理理等醫(yī)療療活動獲獲得有關(guān)關(guān)資料，并并進行歸歸納、分分析、整整理形成成醫(yī)療活活動記錄錄的行為為。第三條病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)客客觀、真真實、準準確、及及時、完完整、規(guī)規(guī)范。第四條病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)使使用藍黑黑墨水、碳素墨墨水，需需復(fù)寫的的病歷資資料可以以使用藍藍或黑色色油水的的圓珠筆筆。計算算機打印印的病歷歷應(yīng)當(dāng)符符合病歷歷保存的的要求。第五條病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)使使用中文文，通用用的外文文縮寫和和無正式式中文譯譯名的癥癥狀、體體征、疾疾病名稱稱等可以以使用外外文。第六條病病歷書寫寫應(yīng)規(guī)范范使用醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語語，文字

34、字工整，字字跡清晰晰，表述述準確，語語句通順順，標點點正確。第七條病病歷書寫寫過程中中出現(xiàn)錯錯字時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)用雙雙線劃在在錯字上上，保留留原記錄錄清楚、可辨，并并注明修修改時間間，修改改人簽名名。不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩蓋蓋或去除除原來的的字跡。上級醫(yī)務(wù)務(wù)人員有有審查修修改下級級醫(yī)務(wù)人人員書寫寫的病歷歷的責(zé)任任。第八條病病歷應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照規(guī)規(guī)定的內(nèi)內(nèi)容書寫寫，并由由相應(yīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員、試用期期醫(yī)務(wù)人人員書寫寫的病歷歷，應(yīng)當(dāng)當(dāng)經(jīng)過本本醫(yī)療機機構(gòu)注冊冊的醫(yī)務(wù)務(wù)人員審審閱、修修改并簽簽名。進修醫(yī)務(wù)務(wù)人員由由醫(yī)療機機構(gòu)根據(jù)據(jù)其勝任任本專業(yè)業(yè)工作實實際情況況認定后后書寫病病歷。第九條

35、病病歷書寫寫一律使使用阿拉拉伯?dāng)?shù)字字書寫日日期和時時間，采采用244小時制制記錄。第十條對對需取得得患者書書面同意意方可進進行的醫(yī)醫(yī)療活動動，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由患者者本人簽簽署知情情同意書書?；颊哒卟痪邆鋫渫耆衩袷滦袨闉槟芰r時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其法法定代理理人簽字字；患者者因病無無法簽字字時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其授權(quán)的的人員簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權(quán)權(quán)人無法法及時簽簽字的情情況下，可可由醫(yī)療療機構(gòu)負負責(zé)人或或者授權(quán)權(quán)的負責(zé)責(zé)人簽字字。因?qū)嵤┍１Ｗo性醫(yī)醫(yī)療措施施不宜向向患者說說明情況況的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)將有有關(guān)情況況告知患患者近親親屬，由由患者近近親屬簽簽署知情情同意書書，并及及時記錄錄?；颊哒邿o近親

36、親屬的或或者患者者近親屬屬無法簽簽署同意意書的，由由患者的的法定代代理人或或者關(guān)系系人簽署署同意書書。第二章 門(急急)診病病歷書寫寫內(nèi)容及及要求第十一條條門(急)診病歷歷內(nèi)容包包括門(急)診病歷歷首頁(門(急)診手冊冊封面)、病歷歷記錄、化驗單單(檢驗報報告)、醫(yī)學(xué)學(xué)影像檢檢查資料料等。第十二條條門(急)診病歷歷首頁內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括患患者姓名名、性別別、出生生年月日日、民族族、婚姻姻狀況、職業(yè)、工作單單位、住住址、藥藥物過敏敏史等項項目。門診手冊冊封面內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括患患者姓名名、性別別、年齡齡、工作作單位或或住址、藥物過過敏史等等項目。第十三條條門(急)診病歷歷記錄分分為初診診病歷記記錄和

37、復(fù)復(fù)診病歷歷記錄。初診病歷歷記錄書書寫內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括就診診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史史、既往往史，陽陽性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果，診斷斷及治療療意見和和醫(yī)師簽簽名等。復(fù)診病歷歷記錄書書寫內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括就診診時間、科別、主訴、病史、必要的的體格檢檢查和輔輔助檢查查結(jié)果、診斷、治療處處理意見見和醫(yī)師簽簽名等。急診病歷歷書寫就就診時間間應(yīng)當(dāng)具具體到分分鐘。第十四條條門(急)診病歷歷記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)由接接診醫(yī)師師在患者者就診時時及時完完成。第十五條條急診留留觀記錄錄是急診診患者因因病情需需要留院院觀察期期間的記記錄，重重點記錄錄觀察期期間病情情變化和和診療措措施，記記錄簡明明扼要，并

38、并注明患患者去向向。搶救救危重患患者時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書寫寫搶救記記錄。門門(急)診搶救救記錄書書寫內(nèi)容容及要求求按照住住院病歷歷搶救記記錄書寫寫內(nèi)容及及要求執(zhí)執(zhí)行。第三章 住院病病歷書寫寫內(nèi)容及及要求第十六條條住院病病歷內(nèi)容容包括住住院病案案首頁、入院記記錄、病病程記錄錄、手術(shù)術(shù)同意書書、麻醉醉同意書書、輸血血治療知知情同意意書、特特殊檢查查(特殊治治療)同意書書、病危危(重)通知書書、醫(yī)囑囑單、輔輔助檢查查報告單單、體溫溫單、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料、病病理資料料等。第十七條條入院記記錄是指指患者入入院后，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通過過問診、查體、輔助檢檢查獲得得有關(guān)資資料，并并對這些些資料歸歸納分析析書寫而

39、而成的記記錄?？煽煞譃槿肴朐河涗涗洝⒃俅未位蚨啻未稳朐河浻涗?、224小時時內(nèi)入出出院記錄錄、244小時內(nèi)內(nèi)入院死死亡記錄錄。入院記錄錄、再次次或多次次入院記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)于患者者入院后后24小時時內(nèi)完成成；244小時內(nèi)內(nèi)入出院院記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者出院院后244小時內(nèi)內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條條入院記記錄的要要求及內(nèi)內(nèi)容。（1）患患者一般般情況包包括姓名名、性別別、年齡齡、民族族、婚姻姻狀況、出生地地、職業(yè)業(yè)、入院院時間、記錄時時間、病病史陳述述者。（2）主主訴是指指促使患患者就診診的主要要癥狀(或體征征)及持續(xù)續(xù)時間。（3）現(xiàn)現(xiàn)病史是是指患者者本次疾疾病

40、的發(fā)發(fā)生、演演變、診診療等方方面的詳詳細情況況，應(yīng)當(dāng)當(dāng)按時間間順序書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括發(fā)病情情況、主主要癥狀狀特點及及其發(fā)展展變化情情況、伴伴隨癥狀狀、發(fā)病病后診療療經(jīng)過及及結(jié)果、睡眠和和飲食等等一般情情況的變變化，以以及與鑒鑒別診斷斷有關(guān)的的陽性或或陰性資資料等。1）發(fā)病病情況：記錄發(fā)發(fā)病的時時間、地地點、起起病緩急急、前驅(qū)驅(qū)癥狀、可能的的原因或或誘因。2）主要要癥狀特特點及其其發(fā)展變變化情況況：按發(fā)發(fā)生的先先后順序序描述主主要癥狀狀的部位位、性質(zhì)質(zhì)、持續(xù)續(xù)時間、程度、緩解或或加劇因因素，以以及演變變發(fā)展情情況。3）伴隨隨癥狀：記錄伴伴隨癥狀狀，描述述伴隨癥癥狀與主主要癥狀狀之間的的相互關(guān)關(guān)

41、系。4）發(fā)病病以來診診治經(jīng)過過及結(jié)果果：記錄錄患者發(fā)發(fā)病后到到入院前前，在院院內(nèi)、外外接受檢檢查與治治療的詳詳細經(jīng)過過及效果果。對患患者提供供的藥名名、診斷斷和手術(shù)術(shù)名稱需需加引號號(“”)以示區(qū)區(qū)別。5）發(fā)病病以來一一般情況況：簡要要記錄患患者發(fā)病病后的精精神狀態(tài)態(tài)、睡眠眠、食欲欲、大小小便、體體重等情情況。與本次疾疾病雖無無緊密關(guān)關(guān)系、但但仍需治治療的其其他疾病病情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一段段予以記記錄。（4）既既往史是是指患者者過去的的健康和和疾病情情況。內(nèi)內(nèi)容包括括既往一一般健康康狀況、疾病史史、傳染染病史、預(yù)防接接種史、手術(shù)外外傷史、輸血史史、食物物或藥物物過敏史史等。（5）個個

42、人史，婚婚育史、月經(jīng)史史，家族族史。1）個人人史：記記錄出生生地及長長期居留留地，生生活習(xí)慣慣及有無無煙、酒酒、藥物物等嗜好好，職業(yè)業(yè)與工作作條件及及有無工工業(yè)毒物物、粉塵塵、放射射性物質(zhì)質(zhì)接觸史史，有無無冶游史史。2）婚育育史、月月經(jīng)史：婚姻狀狀況、結(jié)結(jié)婚年齡齡、配偶偶健康狀狀況、有有無子女女等。女女性患者者記錄初初潮年齡齡、行經(jīng)經(jīng)期天數(shù)數(shù)、間隔隔天數(shù)、末次月月經(jīng)時間間(或閉經(jīng)經(jīng)年齡)，月經(jīng)經(jīng)量、痛痛經(jīng)及生生育等情情況。3）家族族史：父父母、兄兄弟、姐姐妹健康康狀況，有有無與患患者類似似疾病，有有無家族族遺傳傾傾向的疾疾病。（6）體體格檢查查應(yīng)當(dāng)按按照系統(tǒng)統(tǒng)循序進進行書寫寫。內(nèi)容容包括體體溫

43、、脈脈搏、呼呼吸、血血壓，一一般情況況，皮膚膚、粘膜膜，全身身淺表淋淋巴結(jié)，頭頭部及其其器官，頸頸部，胸胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部部(肝、脾脾等)，直腸腸肛門，外外生殖器器，脊柱柱，四肢肢，神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)等等。（7）專?？魄闆r況應(yīng)當(dāng)根根據(jù)?？瓶菩枰浻涗泴？瓶铺厥馇榍闆r。（8）輔輔助檢查查指入院院前所作作的與本本次疾病病相關(guān)的的主要檢檢查及其其結(jié)果。應(yīng)應(yīng)分類按按檢查時時間順序序記錄檢檢查結(jié)果果，如系系在其他他醫(yī)療機機構(gòu)所作作檢查，應(yīng)應(yīng)當(dāng)寫明明該機構(gòu)構(gòu)名稱及及檢查號號。（9）初初步診斷斷是指經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師根據(jù)患患者入院院時情況況，綜合合分析所所作出的的診斷。如如初步診診斷為多多項時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)主

44、次次分明。對對待查病病例應(yīng)列列出可能能性較大大的診斷斷。（10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條條再次或或多次入入院記錄錄，是指指患者因因同一種種疾病再再次或多多次住入入同一醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)時書寫寫的記錄錄。要求求及內(nèi)容容基本同同入院記記錄。主主訴是記記錄患者者本次入入院的主主要癥狀狀(或體征征)及持續(xù)續(xù)時間；現(xiàn)病史史中要求求首先對對本次住住院前歷歷次有關(guān)關(guān)住院診診療經(jīng)過過進行小小結(jié)，然然后再書書寫本次次入院的的現(xiàn)病史史。第二十條條患者入入院不足足24小時時出院的的，可以以書寫224小時時內(nèi)入出出院記錄錄。內(nèi)容容包括患患者姓名名、性別別、年齡齡、職業(yè)業(yè)、入院院時間、出院時時間、主主訴、入入院情況況

45、、入院院診斷、診療經(jīng)經(jīng)過、出出院情況況、出院院診斷、出院醫(yī)醫(yī)囑，醫(yī)醫(yī)師簽名名等。第二十一一條患者者入院不不足244小時死死亡的，可可以書寫寫24小時時內(nèi)入院院死亡記記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、死亡亡時間、主訴、入院情情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過(搶救經(jīng)經(jīng)過)、死亡亡原因、死亡診診斷，醫(yī)醫(yī)師簽名名等。第二十二二條病程程記錄是是指繼入入院記錄錄之后，對對患者病病情和診診療過程程所進行行的連續(xù)續(xù)性記錄錄。內(nèi)容容包括患患者的病病情變化化情況、重要的的輔助檢檢查結(jié)果果及臨床床意義、上級醫(yī)醫(yī)師查房房意見、會診意意見、醫(yī)醫(yī)師分析析討論意意見、所所采取的的診療措措施及

46、效效果、醫(yī)醫(yī)囑更改改及理由由、向患患者及其其近親屬屬告知的的重要事事項等。病程記錄錄的要求求及內(nèi)容容：（1）首首次病程程記錄是是指患者者入院后后由經(jīng)治治醫(yī)師或或值班醫(yī)師書書寫的第第一次病病程記錄錄，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在患者者入院88小時內(nèi)內(nèi)完成。首首次病程程記錄的的內(nèi)容包包括病例例特點、擬診討討論(診斷依依據(jù)及鑒鑒別診斷斷)、診療療計劃等等。1）病例例特點：應(yīng)當(dāng)在在對病史史、體格格檢查和和輔助檢檢查進行行全面分分析、歸歸納和整整理后寫寫出本病病例特征征，包括陽陽性發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和具有有鑒別診診斷意義義的陰性性癥狀和和體征等等。2）擬診診討論(診斷依依據(jù)及鑒鑒別診斷斷)：根據(jù)病病例特點點，提出出初步診診斷和診診斷依

47、據(jù)據(jù)；對診診斷不明明的寫出出鑒別診診斷并進進行分析析；并對對下一步步診治措措施進行行分析。3）診療療計劃：提出具具體的檢檢查及治治療措施施安排。（2）日日常病程程記錄是是指對患患者住院院期間診診療過程程的經(jīng)常常性、連連續(xù)性記記錄。由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫，也可可以由實實習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員或或試用期期醫(yī)務(wù)人人員書寫寫，但應(yīng)應(yīng)有經(jīng)治治醫(yī)師簽簽名。書書寫日常常病程記記錄時，首首先標明明記錄時時間，另另起一行行記錄具具體內(nèi)容容。對病病?；颊哒邞?yīng)當(dāng)根根據(jù)病情情變化隨隨時書寫寫病程記記錄，每每天至少少1次，記記錄時間間應(yīng)當(dāng)具具體到分分鐘。對對病重患患者，至至少2天記錄錄一次病病程記錄錄。對病病情穩(wěn)定定的患者者，至少

48、少3天記錄錄一次病病程記錄錄。（3）上上級醫(yī)師師查房記記錄是指指上級醫(yī)醫(yī)師查房房時對患患者病情情、診斷斷、鑒別別診斷、當(dāng)前治治療措施施療效的的分析及及下一步步診療意意見等的的記錄。主治醫(yī)師師首次查查房記錄錄應(yīng)當(dāng)于于患者入入院488小時內(nèi)內(nèi)完成。內(nèi)內(nèi)容包括括查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、補補充的病病史和體體征、診診斷依據(jù)據(jù)與鑒別別診斷的的分析及及診療計計劃等。主治醫(yī)師師日常查查房記錄錄間隔時時間視病病情和診診療情況況確定，內(nèi)內(nèi)容包括括查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等。科主任或或具有副副主任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格醫(yī)醫(yī)師查房房的記錄錄，內(nèi)容

49、容包括查查房醫(yī)師師的姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、對對病情的的分析和和診療意意見等。（4）疑疑難病例例討論記記錄是指指由科主主任或具具有副主主任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)任任職資格格的醫(yī)師師主持、召集有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員對對確診困困難或療療效不確確切病例例討論的的記錄。內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主主持人、參加人人員姓名名及專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、具具體討論論意見及及主持人人小結(jié)意意見等。（5）交交（接）班記錄錄是指患患者經(jīng)治治醫(yī)師發(fā)發(fā)生變更更之際，交交班醫(yī)師和接接班醫(yī)師師分別對對患者病病情及診診療情況況進行簡簡要總結(jié)結(jié)的記錄錄。交班班記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)在交交班前由由交班醫(yī)師書書寫完成成；接班班記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)由接接班醫(yī)師于于接班

50、后后24小時時內(nèi)完成成。交(接)班記錄錄的內(nèi)容容包括入入院日期期、交班班或接班班日期、患者姓姓名、性性別、年年齡、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、診療經(jīng)經(jīng)過、目目前情況況、目前前診斷、交班注注意事項項或接班班診療計計劃、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。（6）轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄是指患患者住院院期間需需要轉(zhuǎn)科科時，經(jīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科科室醫(yī)師師會診并并同意接接收后，由由轉(zhuǎn)出科科室和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科室室醫(yī)師分分別書寫寫的記錄錄。包括括轉(zhuǎn)出記記錄和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入記錄錄。轉(zhuǎn)出出記錄由由轉(zhuǎn)出科科室醫(yī)師師在患者者轉(zhuǎn)出科科室前書書寫完成成(緊急情情況除外外)；轉(zhuǎn)入入記錄由由轉(zhuǎn)入科科室醫(yī)師師于患者者轉(zhuǎn)入后后24小時時內(nèi)完成成。轉(zhuǎn)科科記錄內(nèi)內(nèi)容包括括入院日日

51、期、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入日期期，轉(zhuǎn)出出、轉(zhuǎn)入入科室，患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入院診診斷、診診療經(jīng)過過、目前前情況、目前診診斷、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科目的的及注意意事項或或轉(zhuǎn)入診診療計劃劃、醫(yī)師師簽名等等。（7）階階段小結(jié)結(jié)是指患患者住院院時間較較長，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師每月月所作病病情及診診療情況況總結(jié)。階階段小結(jié)結(jié)的內(nèi)容容包括入入院日期期、小結(jié)結(jié)日期，患患者姓名名、性別別、年齡齡、主訴訴、入院院情況、入院診診斷、診診療經(jīng)過過、目前前情況、目前診診斷、診診療計劃劃、醫(yī)師師簽名等等。交（接）班記錄錄、轉(zhuǎn)科科記錄可可代替階階段小結(jié)結(jié)。（8）搶搶救記錄錄是指患患者病情情危重，采采取搶救救措施時時作的記

52、記錄。因因搶救急急危患者者，未能能及時書書寫病歷歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小時內(nèi)內(nèi)據(jù)實補補記，并并加以注注明。內(nèi)內(nèi)容包括括病情變變化情況況、搶救救時間及及措施、參加搶搶救的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員姓名及及專業(yè)技技術(shù)職稱稱等。記記錄搶救救時間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。（9）有有創(chuàng)診療療操作記記錄是指指在臨床床診療活活動過程程中進行行的各種種診斷、治療性性操作（如胸腔腔穿刺、腹腔穿穿刺等）的記錄錄。應(yīng)當(dāng)當(dāng)在操作作完成后后即刻書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括操作名名稱、操操作時間間、操作作步驟、結(jié)果及及患者一一般情況況，記錄錄過程是是否順利利、有無無不良反反應(yīng)，術(shù)術(shù)后注意意事項及及是否向向患者說說明，操操作

53、醫(yī)師師簽名。（10）會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（11）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治

54、醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（12）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（一三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、

55、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（14）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（一五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第

56、一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（16）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（17）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)

57、結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（一八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。（19）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況

58、應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（20）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（21）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（22）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分

59、析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（23）病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三三條手術(shù)術(shù)同意書書是指手手術(shù)前，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師向患者者告知擬擬施手術(shù)術(shù)的相關(guān)關(guān)情況，并并由患者者簽署是是否同意意手術(shù)的的醫(yī)學(xué)文文書。內(nèi)內(nèi)容包括括術(shù)前診診斷

60、、手手術(shù)名稱稱、術(shù)中中或術(shù)后后可能出出現(xiàn)的并并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)風(fēng)險、患患者簽署署意見并并簽名、經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師和術(shù)術(shù)者簽名名等。第二十四四條麻醉醉同意書書是指麻麻醉前，麻醉醫(yī)師師向患者者告知擬擬施麻醉醉的相關(guān)關(guān)情況，并由患患者簽署署是否同同意麻醉醉意見的的醫(yī)學(xué)文文書。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、病病案號、科別、術(shù)前診診斷、擬擬行手術(shù)術(shù)方式、擬行麻麻醉方式式，患者者基礎(chǔ)疾疾病及可可能對麻麻醉產(chǎn)生生影響的的特殊情情況，麻麻醉中擬擬行的有有創(chuàng)操作作和監(jiān)測測，麻醉醉風(fēng)險、可能發(fā)發(fā)生的并并發(fā)癥及及意外情情況，患患者簽署署意見并并簽名、麻醉醫(yī)師師簽名并并填寫日日期。第二十五五條輸血血治療知知情同意意書是