流行病學(xué)第七章篩檢

1、流行病學(xué)第七章篩檢第1頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四1、臨床上如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷某病患者？2、如何在人群中早期發(fā)現(xiàn)某病患者？3、臨床工作中，你在多大程度上相信或依賴各種理化 檢驗(yàn)結(jié)果？4、試述如何制訂某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？問題與討論第2頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià) 第三節(jié) 篩檢試驗(yàn)陽性截?cái)嘀档拇_定 第四節(jié) 篩檢中的偏倚 總結(jié)講課提綱第3頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四結(jié)局疾病開始篩檢出現(xiàn)癥狀診斷超前期示意圖 超前期 第一節(jié) 概述疾病自然史第4頁，共58頁，2022年，5月

2、20日，11點(diǎn)29分，星期四1、篩檢（screening）2、定期健康檢查（periodic health examination）3、醫(yī)院常規(guī)檢查（routine examination）4、病例搜索（case finding）5、病人自我檢查（self-examination）疾病早期診斷的幾種形式第5頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四“運(yùn)用快速簡便的實(shí)驗(yàn)、檢查或其他手段自健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有缺陷的人。篩檢試驗(yàn)僅是一種初步檢查，不同于診斷。篩檢陽性者需就醫(yī)，以便得到進(jìn)一步的診斷和治療”。 Screening is defined as the use o

3、f quick and simple testing procedures to identify and separate persons who are apparently well, but who may be at risk of a disease, from those who probably do not have the disease.一、篩檢的定義（1957年美國慢性病委員會(huì)）第6頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四第7頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四整群篩檢（mass screening）選擇性篩檢（selective

4、 screening）單項(xiàng)篩檢（single screening）多項(xiàng)篩檢（multiple screening）二、篩檢的分類第8頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四1、主要目的是早期發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，以便進(jìn) 一步確診，一方面提供患病率資料，同時(shí)達(dá)到 早期治療的目的 二級(jí)預(yù)防2、研究疾病的自然史 3、開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)高危人群 三、篩檢的目的第9頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四四、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別第10頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的不同點(diǎn)1、對(duì)象不同2、目的不同3、要求不同4、費(fèi)用不

5、同5、處理不同第11頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四五、篩檢實(shí)施的原則和要求病種的要求1、疾病病種的要求所要篩檢的基本應(yīng)是當(dāng)?shù)刂卮蟮墓残l(wèi)生問題，或危害嚴(yán)重且遲發(fā)現(xiàn)將造成嚴(yán)重后果的疾病2、所要篩檢的應(yīng)是經(jīng)有效治療能恢復(fù)健康的疾病3、對(duì)所要篩檢的病包括從其潛伏期到臨床癥狀在內(nèi)的基本自然過程應(yīng)了解清楚4、所要篩檢的疾病應(yīng)具有一個(gè)公認(rèn)的潛伏期或臨床前期第12頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四5、應(yīng)該有適當(dāng)?shù)暮Y檢技術(shù) 真實(shí)性：靈敏度、特異度 可靠性：一致性 收 益：預(yù)測(cè)值、領(lǐng)先時(shí)間、成本效益分析6、篩檢技術(shù)應(yīng)該快速、簡單、廉價(jià)、易行，易為群眾所 接受而

6、且安全 篩檢技術(shù)的要求五、篩檢實(shí)施的原則和要求第13頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四7、應(yīng)有一定的機(jī)構(gòu)和設(shè)備供篩檢陽性者作進(jìn)一步的檢查8、對(duì)篩檢發(fā)現(xiàn)的某病患者應(yīng)有統(tǒng)一的治療和處理方案9、篩檢工作應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，不是一勞永逸的事 配套措施的要求五、篩檢實(shí)施的原則和要求第14頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四 第二節(jié) 篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法1、確定“金標(biāo)準(zhǔn)”2、選擇受試對(duì)象3、估算樣本量4、整理評(píng)價(jià)結(jié)果第15頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四一種被廣泛接受或認(rèn)可的具有高度靈敏度和特異度的診斷方法或標(biāo)準(zhǔn)。Go

7、ld StandardThe test that is used to determine if a disease is truly present or notOther tests are compared to it to determine their accuracy金標(biāo)準(zhǔn)（gold standard）第16頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四選擇受試對(duì)象原則 受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群要求 病例組：疾病患者應(yīng)包括各種臨床類型的病例 對(duì)照組：金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病的其它病例第17頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四估算樣本

8、量估算公式 決定因素1、待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的靈敏度：決定病例組大小2、待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的特異度：決定對(duì)照組大小3、顯著性水平4、容許誤差p接近50%：p遠(yuǎn)離50%：第18頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四EpiCalc 2000第19頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四EpiCalc 2000第20頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四評(píng)價(jià)指標(biāo) 真實(shí)性 + 可靠性 + 收益真實(shí)性 篩檢結(jié)果和真實(shí)結(jié)果的符合程度可靠性 精確性、可重復(fù)性、一致性收 益 發(fā)現(xiàn)病例的數(shù)量；改善預(yù)后的作用； 成本效益分析二、篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)第21頁，共58頁，

9、2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四（一）真實(shí)性（validity）評(píng)價(jià)方法 一般情況下，只能間接地評(píng)價(jià)真實(shí)性，即將篩檢結(jié)果與常用的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)或檢驗(yàn)方法（金標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行比較。 基本指標(biāo)靈敏度 特異度假陽性率 假陰性率派生指標(biāo)符合率約登指數(shù)（Youdens index）似然比第22頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四評(píng)價(jià)模式篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)有病無病合計(jì)陽性A（TP）B（FP）陰性C（FN）D（TN）A+BC+D合計(jì)A+CB+C實(shí)際有病，被判定為陽性者實(shí)際無病被判定為陽性者實(shí)際無病，被判定為陰性者實(shí)際有病被判定為陰性者True positiveFalse positiveF

10、alse negativeTrue negativeN第23頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四靈敏度（sensitivity） 指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的人正確地判定為患病的能力，即“真陽性率”。靈敏度（真陽性率）=意義：表示該篩檢試驗(yàn)判定有病的能力。特異度（specificity） 指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際上未患病的人正確地判定為未患病的能 力，即“真陰性率”。意義：表示該篩檢試驗(yàn)判定無病的能力。特異度（真陰性率）=第24頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四假陰性率 為實(shí)際患病、經(jīng)篩檢試驗(yàn)判定為無病的百分率，即篩檢試驗(yàn)陰性的病人數(shù)占病人總數(shù)的比例

11、，即“漏檢率”。 假陰性率=假陽性率 為實(shí)際無病、經(jīng)篩檢試驗(yàn)判定為患病的百分率，即篩檢試驗(yàn)陽性的非病人占非病人總數(shù)的比例，即“誤檢率”。假陽性率= 第25頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四約登指數(shù)（Youdens index） r = 靈敏度特異度-1 意義 表示篩檢試驗(yàn)真實(shí)性的綜合指標(biāo)，值越大，表 示真實(shí)性越好。 符合率 =第26頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四 似然比（likelihood ratio，LR） 有病者中得出某一 篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。意義 表示正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)判陽性可能性 的倍數(shù)。此值愈大，診

12、斷方法愈好。意義 表示錯(cuò)判陰性的可能性是正確判斷陰性的可能 性的倍數(shù)。此值愈小，診斷方法愈好。 第27頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四 人群某病患病狀況與篩檢試驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系篩檢試驗(yàn)結(jié)果患病狀況合計(jì)患病未患陽性184967陰性2931933合計(jì)209801000靈敏度=18/20100%=90% 特異度=931/980100%=95% 假陰性率=2/20100%=10% 或 1-90%=10% 假陽性率=49/980100%=5% 或 1-95%=5% Youdens index959010.85第28頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四（二）可靠

13、性（reliability）可靠性 是指篩檢試驗(yàn)在完全相同的情況下，重復(fù)進(jìn)行 時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度影響因素 1、所使用的儀器、藥品和試劑等的變異 2、調(diào)查對(duì)象的生物學(xué)變異 3、觀察者的測(cè)量變異 1）不同觀察者的變異 2）觀察者本身的變異第29頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四r1r2評(píng)價(jià)模式第一次第二次陽性陰性陽性AB陰性CD合計(jì)c1c2N第30頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四觀察一致率（Po）=機(jī)遇一致率（Pc）=非機(jī)遇一致率 = 100% - 機(jī)遇一致率實(shí)際一致率 = Po - PcKappa值 =評(píng)價(jià)指標(biāo)第31頁，共58頁，2022年

14、，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四乙醫(yī)生甲醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核4610正常123256（r1）44（r2）合計(jì)58(c1)42(c2)100甲乙醫(yī)生閱讀同樣胸部X線片的診斷一致率肺門淋巴結(jié)核正常第32頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四不符 0%觀察符合率0%機(jī)遇符合率的期望值排除機(jī)遇后的實(shí)際符合率78%-51%=27%100% 全符100%排除機(jī)遇后的最大可能符合率100%-51%=49%第33頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四第一次第二次肺門淋巴結(jié)核6911正常11980（r1）20（r2）合計(jì)70(c1)30(c2)100甲醫(yī)生兩次閱讀同樣胸部X

15、線片的診斷一致率肺門淋巴結(jié)核正常第34頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四觀察一致率 =機(jī)遇一致率 =非機(jī)遇一致率 = 100% - 62%=38%實(shí)際一致率 = 88% - 62%=26%第35頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn) 第36頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四（三）收益1、所發(fā)現(xiàn)新病例的數(shù)量 取決于： 靈敏度+患病率 評(píng)價(jià)指標(biāo)：預(yù)測(cè)值第37頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四陽性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV ） 定義 篩檢試驗(yàn)陽性的人

16、，其患病概率（可能性） 公式陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value ，NPV ） 定義 篩檢試驗(yàn)陰性的人，其不患病的概率（可能性） 公式第38頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度的關(guān)系第39頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四提高篩檢收益的方法1、選擇患病率高的人群2、選用高靈敏度的篩檢試驗(yàn)3、采用聯(lián)合試驗(yàn)第40頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四聯(lián)合試驗(yàn)1、并聯(lián)試驗(yàn)（test in parallel）：也稱“平行試驗(yàn)”，是指任何一個(gè)篩檢試驗(yàn)呈陽性即稱陽性。此法可以提高篩檢試驗(yàn)的靈敏

17、度。2、串聯(lián)試驗(yàn)（test in series）：也稱“系列試驗(yàn)”，即只有當(dāng)一個(gè)人經(jīng)過一系列篩檢試驗(yàn)，其結(jié)果均呈陽性后，方稱為陽性。此法可以提高篩檢試驗(yàn)的特異度。3、混合法第41頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)不同聯(lián)合方式所獲結(jié)果的判讀方法 第42頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四兩種篩檢試驗(yàn)聯(lián)合的靈敏度與特異度并聯(lián)（平行）試驗(yàn)聯(lián)合靈敏度=A靈敏度+（1-A靈敏度）B靈敏度聯(lián)合特異度=A特異度B特異度串聯(lián)（系列）試驗(yàn)聯(lián)合靈敏度=A靈敏度B靈敏度聯(lián)合特異度=A特異度+（1-A特異度）B特異度第43頁，共58頁，2022年，5月20日，

18、11點(diǎn)29分，星期四2、改善預(yù)后的作用 領(lǐng)先時(shí)間（leading time）Survival Time*BiologicOnset+/-DxUsualClinicalDiagnosisSurvival Time*BiologicOnset+/-EarlyDiagnosisOutcome#Lead TimeUsualClinicalDiagnosisOutcome第44頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四成本篩檢試驗(yàn)花費(fèi)所需人力和設(shè)備折算效益檢出病人數(shù)病人生存時(shí)間病人工作時(shí)間的延長生命質(zhì)量改善社會(huì)收益3、成本效益分析第45頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，

19、星期四 第三節(jié) 篩檢試驗(yàn)陽性截?cái)嘀档拇_定如何確定篩檢和診斷的標(biāo)準(zhǔn)？第46頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四Value of estimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%Ideal situation 第47頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四Value of estimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%Actual situation 第48頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四False NegativeValue of estimateFrequencyNorm

20、alDiseaseCut-off%第49頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四False positiveValue of estimateFrequencyNormalDiseaseCut-off%第50頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四餐后2小時(shí)血糖水平（mg/dl）靈敏度（%）特異度（%）8097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0以不同血糖水平作為糖尿病篩檢試驗(yàn)時(shí)的靈敏度和特異度 第51頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四篩檢和診斷試驗(yàn)正常參考值的確定方法1、均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差2、百分位數(shù)法3、應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC曲線）4、從治療實(shí)際出發(fā)第52頁，共58頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)29分，星期四靈敏度%（真陽性率）204060801000204060801001 - 特異度%（假陽性率）診斷糖尿病中血糖測(cè)定的ROC曲線 第53頁，共58頁，202