上肢神經(jīng)損傷

1、上肢神經(jīng)損傷第1頁，共97頁。前 言1768年Smellie產(chǎn)癱1874年Flpubert成人臂叢損傷1875年Erb上干損傷1885年Klumpke下干損傷1886年Thorbum手術(shù)修復(fù)1966年巴黎圓桌會議結(jié)論悲觀第2頁，共97頁。前 言 基礎(chǔ) 顯微外科技術(shù) 電生理診斷 麻醉學(xué) 臨床 診斷: SEP NAP檢測 術(shù)中電生理應(yīng)用 治療: 顯微外科修復(fù) 多組神經(jīng)移位 內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用 神經(jīng)粘合劑應(yīng)用臂叢創(chuàng)傷診治水平不斷提高第3頁，共97頁。臂叢神經(jīng)的解剖第4頁，共97頁。C5: 神經(jīng)纖維數(shù): 7000-33000主要組成: 腋神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 三角肌(肩外展) 岡上下肌(肩上舉, 肩外展啟動)參

2、與組成: 肌皮神經(jīng)(喙肱肌) 橈神經(jīng)(肱橈肌) 正中神經(jīng)(旋前圓肌) 肩胛背神經(jīng)(提肩胛肌)第5頁，共97頁。C6: 神經(jīng)纖維數(shù): 14227-39036主要組成: 肌皮神經(jīng) 肱二頭肌(肘屈曲)參與組成: 腋神經(jīng)(小圓肌) 橈神經(jīng)(旋后肌;肱三頭外側(cè)頭;橈側(cè)伸腕肌) 正中神經(jīng)(橈側(cè)屈腕肌) 胸前外側(cè)神經(jīng)(胸大肌鎖骨頭)第6頁，共97頁。C5+C6 上干腋+肌皮肩外展+肘屈曲第7頁，共97頁。C7: 神經(jīng)纖維數(shù): 18095-40576主要組成: 橈神經(jīng) 肱三頭肌長頭(伸肘) 橈側(cè)伸腕肌(伸腕) 伸指總肌(伸指)參與組成: 肌皮神經(jīng)(肱肌) 正中神經(jīng)(屈指淺肌) 尺神經(jīng)(尺側(cè)屈腕肌) 胸背神經(jīng)(

3、背闊肌)第8頁，共97頁。C7肱三頭肌背闊肌伸指總肌尺側(cè)屈腕肌第9頁，共97頁。C8: 神經(jīng)纖維數(shù): 14636-41246主要組成:正中神經(jīng) (掌長肌 屈拇長肌 屈指深肌)參與組成:橈神經(jīng) (尺側(cè)伸腕肌 伸拇長肌) 尺神經(jīng) (指深屈肌) 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)(胸大肌胸肋部) 肩胛下神經(jīng)(肩胛下肌)第10頁，共97頁。T1: 神經(jīng)纖維數(shù): 12102-35600主要組成: 尺神經(jīng) 手內(nèi)部肌 (對掌對指,伸指間關(guān)節(jié))參與組成: 橈神經(jīng)(示,小指固有伸肌) 正中神經(jīng)(旋前方肌, 大魚際橈側(cè)半) 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)第11頁，共97頁。C8+T1 下干正中+尺 指屈曲+指伸直+拇對掌對指第12頁，共

4、97頁。肩關(guān)節(jié)上舉: 崗上肌 (C5)崗下肌 (C5)外展: 三角肌 (C5、6)第13頁，共97頁。肘關(guān)節(jié)伸肘: 肱三頭肌 (C6、7)屈肘: 肱二頭肌 (C5、6)第14頁，共97頁。腕關(guān)節(jié)背伸: 橈側(cè)腕長伸肌(C5、6) 橈側(cè)腕短伸肌 (C7) 尺側(cè)腕伸肌(C8 T1)掌屈: 橈側(cè)腕屈肌 (C5、6)尺側(cè)腕屈肌(C7)掌長肌 (C8T1)第15頁，共97頁。指關(guān)節(jié)拇指腕掌關(guān)節(jié)拇對掌 對指正中神經(jīng) 尺神經(jīng)(C8T1)第16頁，共97頁。指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)伸直: 橈神經(jīng) (C8)屈曲: 尺神經(jīng) (T1)第17頁，共97頁。指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直: 尺神經(jīng) (T1)屈曲: 正中神經(jīng) (C8)第18頁，

5、共97頁。臂叢解剖規(guī)律性C5腋神經(jīng)三角肌肩外展C6肌皮神經(jīng)肱二頭肌肘屈曲C7橈神經(jīng)伸肌群肩肘腕伸C8正中神經(jīng)屈肌群腕指屈T1尺神經(jīng)手內(nèi)肌拇對掌指伸直第19頁，共97頁。一. 有無臂叢損傷 五大神經(jīng)中任何兩支同時損傷 (非切割傷)臂叢損傷的診斷第20頁，共97頁。二. 鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別鎖骨上部臂叢 = 根 干部鎖骨下部臂叢 = 束 枝部鎖骨部臂叢 = 股部臂叢損傷的診斷第21頁，共97頁。胸大肌正常:外側(cè)束以下病變 (鎖骨下部)胸大肌異常:外側(cè)束以上病變 (鎖骨上部)臂叢損傷的診斷第22頁，共97頁。背闊肌正常:后束以下病變 (鎖骨下部)背闊肌異常:后束以上病變 (鎖骨上部)臂叢損傷的診

6、斷第23頁，共97頁。三. 根干與束支的定位:五大神經(jīng)組合診斷腋 + 肌皮 - 上干腋 + 橈 - 后束肌皮 + 正中 - 外側(cè)束正中 + 尺 - 內(nèi)側(cè)束 下干臂叢損傷的診斷第24頁，共97頁。四. 臂叢神經(jīng)根性損傷節(jié)前節(jié)后的鑒別 節(jié)前節(jié)后創(chuàng)傷程度嚴(yán)重, 常并 較輕多發(fā)骨折昏迷史 有 無疼痛劇烈 不痛斜方肌萎縮 明顯 (-)聳肩受限 有 (-)Horners征 劇烈 (-)NAP 存在 消失SEP 消失 消失臂叢損傷的診斷第25頁，共97頁。四. 臂叢神經(jīng)根性損傷節(jié)前節(jié)后的鑒別 節(jié)前節(jié)后特殊檢查 脊髓造影 袖口表現(xiàn) (-) 軸突反射 存在 (-) 組織胺反應(yīng)三聯(lián)表現(xiàn) (-)術(shù)時情況 神經(jīng)連續(xù)性

7、 不存在 存在 椎孔附近 空虛感殘存神經(jīng)根 鎖骨神經(jīng)腫塊 常見 少見 神經(jīng)根形態(tài) 圓球神經(jīng)節(jié) 近端呈瘤狀 雙瓣型 遠(yuǎn)端扁平 單瓣型 倒鉤型臂叢損傷的診斷第26頁，共97頁。臂叢損傷診斷程序性有無臂叢損傷-二大神經(jīng)組合鎖骨上下?lián)p傷區(qū)別-二塊肌肉檢測(胸大肌, 背闊肌)節(jié)前, 節(jié)后鑒別-二個體征的檢查(聳肩, Horner征)節(jié)后損傷程度的判定-臨床與肌電的配合 （部分、完全）第27頁，共97頁。頸5,6根性撕脫傷(或稱上干根性撕脫傷)病史特征: 往往有肩部對撞性暴力肩上舉, 屈肘功能喪失頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺消失臨床檢查: 斜方肌萎縮, 聳肩功能受限臂叢根性撕脫傷的分類撕脫第28頁，共97頁。頸

8、8胸1根性撕脫傷(或稱下干根性撕脫傷)病史特征: 往往有上肢向遠(yuǎn)側(cè)牽拉傷暴力拇指對掌, 對指, 手指屈曲及內(nèi)收外展不能手及前臂尺側(cè)感覺消失臨床檢查: Horner氏征陽性臂叢根性撕脫傷的分類撕脫第29頁，共97頁。全臂叢根性撕脫傷即頸5胸1全部撕脫病史特征: 上肢遭受對撞或牽拉暴力較大, 持續(xù)時間較長,部分病例有昏迷史上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺存在外余均消失臨床檢查: 有上下干根性撕脫的典型體征臂叢根性撕脫傷的分類全撕脫第30頁，共97頁。臂叢神經(jīng)損傷的治療第31頁，共97頁。病程3M（節(jié)后） 病程在36個月（產(chǎn)癱）體征、癥狀進行性好轉(zhuǎn)MNCV、SNAP 出現(xiàn)臂叢損傷的治療保守治療指 征第32頁，共97

9、頁。神經(jīng)營養(yǎng)藥物VitB1, B6, B12, 地巴唑, 彌可保, 神肌沖劑神經(jīng)肌電刺激儀肢體主動與被動的功能訓(xùn)練方 法第33頁，共97頁。開放性損傷節(jié)前損傷合并腋動脈損傷保守治療無效手術(shù)指征第34頁，共97頁。胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng) 胸前外側(cè)神經(jīng)部分正中、尺神經(jīng) 同側(cè)C7 修復(fù)肌皮神經(jīng)臂叢損傷治療的發(fā)展治療:節(jié)前損傷的顯微外科修復(fù) 叢內(nèi)神經(jīng)移位第35頁，共97頁。膈神經(jīng)損傷下干正常部分尺、正中神經(jīng)束移位術(shù)手術(shù)指征尺神經(jīng)1/61/10束組 移位肌皮神經(jīng)肌支手術(shù)方式第36頁，共97頁。膈神經(jīng)損傷單純上干損傷單純下干損傷同側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)指征頸7中干全部或保留前股前外側(cè)手術(shù)方式第37頁，共97頁。肋間神

10、經(jīng)(Seddon, Tsuyama)膈神經(jīng)(顧玉東)副神經(jīng)(Kotani)頸叢神經(jīng)(Brunelli)健側(cè)頸7(顧玉東)臂叢損傷治療的發(fā)展治療:節(jié)前損傷的顯微外科修復(fù) 叢外神經(jīng)移位第38頁，共97頁。臂叢損傷治療術(shù)式的選擇第39頁，共97頁。膈神經(jīng) 肌皮神經(jīng)副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng)頸叢運動支 腋神經(jīng) 指征：病程短（1年 鎖骨部病變頸5、6、（7）根性撕脫傷移位方式第42頁，共97頁。第43頁，共97頁。 肋間神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 指征：病程1年 膈神經(jīng)損傷 頸5、6、（7）根性撕脫傷第46頁，共97頁。術(shù)前照片術(shù)后功能第47頁，共97頁。 頸7神經(jīng) 上干 副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 指征： 膈

11、神經(jīng)損傷 背闊肌30 60歲頸5、6根性撕脫傷第48頁，共97頁。上圖為術(shù)前情況下圖為術(shù)后功能情況第49頁，共97頁。 膈神經(jīng) 上干前股 副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 頸叢運動支 上干后股 肋間神經(jīng) 橈神經(jīng) 指征：病程短1年 2.鎖骨部病變頸5、6、7、8根性撕脫傷第52頁，共97頁。 尺部、肋間 肌皮神經(jīng)肌支 副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 頸叢運動支 上干后股 肋間神經(jīng) 橈神經(jīng) 指征： 膈神經(jīng)病變, 病程長1年 60歲頸5、6、7、8根性撕脫傷第53頁，共97頁。 結(jié)論 膈神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 佳(M4） C7 尺神經(jīng) 正中神經(jīng) 好(M3-4,S3） 副神經(jīng) 肩胛上神經(jīng) 好(M3) 肋間神經(jīng) 橈神經(jīng) 差(M0) 頸叢

12、運動支 腋神經(jīng) 差(M1)第54頁，共97頁。膈神經(jīng)肋間神經(jīng)3, 4, 5頸8胸1根性撕脫傷移位方式正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭第55頁，共97頁。 肌皮神經(jīng)肱肌支 正中神經(jīng) 主干后1/3束組（屈指肌束組） 指征：病程長短均可適用 屈指肌未纖維化者 頸8胸1根性撕脫傷第56頁，共97頁。術(shù)后功能恢復(fù)術(shù)中神經(jīng)移位吻合第57頁，共97頁。 同側(cè)C7 下干 指征: 膈神經(jīng)或肋間神經(jīng)病變 背闊肌肌力3 病程短1 頸8胸1根性撕脫傷第58頁，共97頁。第59頁，共97頁。 膈神經(jīng)(進胸） 或肋間 正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 肋間神經(jīng) 尺神經(jīng)主干 指征：病程短1年頸8胸1根性撕脫傷第60頁，共97頁。第61頁，共97頁。 健側(cè)C7

13、 尺神經(jīng) 正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 或 健側(cè)C7 患側(cè)下干或正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 頸8胸1根性撕脫傷I期II期腓腸神經(jīng)移植第62頁，共97頁。第63頁，共97頁。C7、8T1節(jié)前損傷 特點 臨床癥狀與C8T1類同 背闊肌減弱 手部感覺消失第64頁，共97頁。 C7 、8T1根性撕脫術(shù)式 肌皮神經(jīng)肱肌支 正中神經(jīng)主干后 1/3束組 肌皮神經(jīng)皮支 正中神經(jīng)主干中 1/3束組 指征：病程長短均可第65頁，共97頁。C7 、8T1根性撕脫術(shù)式 肋間運動支 正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 肋間感覺支 正中神經(jīng)外側(cè)頭 指征：病程1年第66頁，共97頁。C7 、8T1根性撕脫術(shù)式 健側(cè)C7 尺神經(jīng) 正中神經(jīng) 主干 指征：病程短/mm帶蒂移

14、位優(yōu)于缺血移位)無血管蒂條件下,期手術(shù)優(yōu)于期手術(shù)第87頁，共97頁。 吻合方式 同口徑: 端端吻合 不同口徑： 魚口吻合 保護主干: 端側(cè)吻合第88頁，共97頁。 重建程序 肘關(guān)節(jié)屈曲 肌皮神經(jīng)重建 （膈、肋間、C7）第89頁，共97頁。肩關(guān)節(jié)外展 肩胛上神經(jīng)重建（副） 腋神經(jīng)重建（頸叢）第90頁，共97頁。正中神經(jīng) C7 正中神主干 肋間、膈 正中內(nèi)側(cè)頭 肌皮 前骨間神經(jīng)第91頁，共97頁。橈神經(jīng) C7 橈神經(jīng)主干（腕、伸指） 肋間4 橈神經(jīng)主干（腕、伸指）肋間肱三頭肌支（伸肘）肋間胸背神經(jīng)（多用）第92頁，共97頁。手功能手指感覺（痛、溫、觸）拇指對掌、對指示、中指、掌指關(guān)節(jié)屈、伸環(huán)小指、掌指關(guān)節(jié)屈、伸第93頁，共97頁。 神經(jīng)再生緩慢性 肌肉萎縮快速與不可逆性 神經(jīng)再生難測性 治療方法的有限性20世紀(jì)臂叢損傷的難題展 望第94頁，共97頁。 診斷方法的改進 術(shù)中酶組化技術(shù) 術(shù)前肌電的應(yīng)用 術(shù)中肌電的應(yīng)用 高新