醫(yī)院骨髓移植病房工作手冊

1、第二部分 骨髓移植病房工作手冊一常規(guī)日程安排1每周常規(guī)安排周一：上午，所長查房周二：上午，主任醫(yī)師查房周三：1pm-4pm，新病人計劃討論周四：上午，主任醫(yī)師查房。下午，骨髓移植門診周五：1pm-4pm，讀書報告會或結合重病患者的專題討論會或大會診。（由住院總安排）周六：上午，主任醫(yī)師查房。周日：2每日常規(guī)安排8Am-8.15Am：交班會，全體醫(yī)護人員參加。8.15Am-9.15Am：各級醫(yī)師查房。9.15Am-10.30Am：開出當日醫(yī)囑，電話通知血庫當日需單采血小板的患者，送配血單到血庫，預約次日獻血員。12 N-1Pm：休息。1Pm-2Pm：住院醫(yī)師查房。3Pm-4Pm：檢查或追詢化驗報

2、告單并粘貼，寫病程記錄。4Pm-5Pm：主治醫(yī)師與住院醫(yī)師查房，開出次日特殊醫(yī)囑或化驗申請單。7Pm-8Pm：值班醫(yī)師巡視病房全體患者。10Pm-10.30Pm：值班醫(yī)師巡視病情不穩(wěn)定的患者。二各級醫(yī)師職責住院醫(yī)師值班時間：周1-周5：8Am-5Pm。周6：8Am-3Pm。如非患者的原因，不得離開病房。下班前寫所負責的患者的交班報告，對重病患者，應向8-6班醫(yī)師或夜班醫(yī)師交班。、8-6班：由住院醫(yī)師輪流值班。時間為8Am-6Pm。在5-6Pm期間，負責骨髓 移植病房全部患者的病情觀察及處理。對病情變化的患者，寫交班報告，并向夜班醫(yī)師口頭交班。、一線夜班及周日班：負責骨髓移植病房全部患者的病情觀

3、察及處理。如有病情變化，及時向二線值班醫(yī)師匯報。詳細寫搶救記錄。如有死亡患者，填寫死亡記錄及死亡通知書。值班時間不得離開病房。 、周1-周5夜班：8AM至處理完所負責患者的事務及醫(yī)囑后休息。6PM至次日處理完所負責患者的事務及醫(yī)囑，向主治醫(yī)師交代后休息。 、周6夜班：6PM至次日處理完病房事務、醫(yī)囑，向周日白班醫(yī)師交班后休息。離開前寫B(tài)MT病房全部患者的交班報告后離開。、周日白班：8AM-6PM。并向夜班醫(yī)師交班。如周一無負責患者的采髓手術或照射，補休一天。如有上述情況，由主治醫(yī)師決定補休時間。、周日夜班：6PM至次日處理完所負責的事務及醫(yī)囑后離開休息。 對所負責患者的職責：、完成入院時詳細全

4、面的大病歷，及全部表格的填寫。如用Cy觀察表、用藥、化驗項目記錄表、出院小結表、中國骨髓移植登記表、用MoAb或rhGM-CSF觀察表、病程記錄、身體測量表、上級醫(yī)師查房記錄等。、與主治醫(yī)師一道，共同完成患者的身體測量，照射及采髓手術。、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護。及時向主治醫(yī)師匯報。、用Cy、照射期，骨髓移植后3個月內，每日至少記病程記錄1次。如危重患者隨時記錄。、完成患者每日常規(guī)醫(yī)囑及上級醫(yī)師醫(yī)囑，及日常事務：如詢問標本采集否、化驗申請單、報告單粘貼等。、負責腰穿、骨穿、血常規(guī)等操作。在負責患者的住院醫(yī)師休息時，負責同一患者的主治醫(yī)師應負責觀察患者的

5、病情、病情變化記錄以及上級醫(yī)師醫(yī)囑。 主治醫(yī)師值班時間、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所負責的患者病情穩(wěn)定，可向負責的住院醫(yī)師交代，留下電話號碼后去圖書館查閱資料。如非患者的原因，不得離開醫(yī)院。、二線夜班及周日白班：由血研所主治醫(yī)師輪流值班。負責17-18病房全部患者病情變化的處理。如有難以處理的事務，向上級醫(yī)師匯報。、周1-周5夜班：8Am-次日處理完所負責患者的醫(yī)囑、事務后離開病房休息。、周6夜班：8Am至處理完所負責的醫(yī)囑、事務后休息。、周日白班：8Am-6Pm。下周一處理完所負責的醫(yī)囑及事務后休息。如有照射、采髓手術，另找時間補休。、周日夜班：6Pm至次日處理完所負責的醫(yī)囑及事

6、務后休息。對所負責患者的職責、完成國際骨髓移植登記表的填寫。、負責患者的身體測量，全身照射及采髓手術。、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護。、負責患者的一切醫(yī)囑及事務。入院時寫出患者詳細的日程安排及處理計劃。有難以處理的事務，及時向上級醫(yī)師匯報。、與負責的主任醫(yī)師一起，與家屬、患者談話。、負責采髓手術及全身照射。三預處理階段（一）、受者檢查常規(guī)向患者及家屬單位負責交代骨髓移植的合理性，與其他治療比較的優(yōu)越性，骨髓移植的經過，主要合并癥及預后，希望患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。手術簽字。詳細全面病史及體檢，尤應注意：1). 診斷及分期，有無中樞神經系統(tǒng)及其他髓外白血病，診斷時

7、白細胞計數(shù)2）出血史3）治療經過，詳細用藥及反應，放療史。4）輸血史，有無過敏，輸血小板后血小板不升史。5）過敏，手術、外傷史，藥物、毒物接觸史。6）結核史。7）其他疾病，肝、腎、肺、心、中樞神經系統(tǒng)疾病。8）精神、意志狀態(tài)制定。組織配型HLA血清學配型，必要時基因配型。MLCABO血型、血型抗體滴度及其他紅細胞血型和同功酶。確定供者植入的標志，如無特異標志，作限制性片段長度多態(tài)性檢查。請口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科會診，盡可能去除感染灶。血常規(guī)+BPC+RCESR尿Rt大便常規(guī)+OB生化20+電解質血清蛋白電泳、免疫球蛋白測定。病毒學檢查：乙肝二對半、HCV-Ab、抗CMV-IgM

8、、抗CMV-IgG。咽、痰、尿、便細菌和霉菌培養(yǎng)。血氣分析胸片、肺功能檢查心電圖、超聲心動圖（必要時請心內科會診）。B超肝、脾、腎等。骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）血淋巴細胞亞群分析（T、B、祖細胞標志）急性白血?。耗X脊液常規(guī)、生化、壓力測定如為男性無孩子患者，可儲存精子。身體測量：姓名、性別、診斷、身高、體重、體表測量面積（注明日期）、前后徑：頭顱、頸部、肩部（肩關節(jié)水平、胸骨角水平）、胸部（乳頭水平）、腹部（臍水平）、髖關節(jié)（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆關節(jié)、踝關節(jié)。（二）、骨髓

9、移植供者常規(guī)、處理詳細病史詢問及體檢：免疫、住院、手術、妊產、過敏，心、肺、肝、腎、血液、精神、傳染病史。HLA配型、MLC反應。血Rt+BPC+RCABO血型及抗體滴度、其他紅細胞血型。ESR。尿常規(guī)便常規(guī)+OB生化20+電解質病毒學檢查：乙肝二對半、丙肝抗體、HIV抗體、抗CMV-IgG和IgM。10骨髓細胞學檢查和染色體檢查11.凝血象檢查，出血時間。12.ECG13.胸片。14.如無特異性植入標志作限制性片段長度多態(tài)性檢查。15.循環(huán)采血（骨髓移植前3周與血站聯(lián)系）。16.心理安慰。17.安排住院（三）、白血病患者Allo-BMT標準預處理常規(guī)預處理常規(guī)日程安排A方案B方案-12日 開

10、始腸道消毒-11日 試照70cGy-10日 藥浴-9日 維持輸液 -8日 維持輸液-7日 維持輸液-6日 開始別嘌呤醇-5日 Cy 1.8g/m2-4日 Cy 1.8g/m2-3日 MeCCNU 200mg/ m2-2日 維持輸液 -1日 全身照射，開始CSA，停別嘌呤醇0日 骨髓輸注-12日 開始腸道消毒-11日 開始別嘌呤醇 -10日 HU2g/ m2.12h-9日 Ara-C 2mg/m2.d CI-8日 Bu 1mg/kg.6h-7日 Bu 1mg/kg.6h-6日 Bu 1mg/kg.6h-5日 Cy 1.8g/m2-4日 Cy 1.8g/m2-3日 MeCCNU 200mg/ m2

11、-2日 維持輸液-1日 維持輸液0日 骨髓輸注具體安排-12日 ：1）、進消毒飲食（飲食經高壓消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗凈去皮食用），持續(xù)至出潔凈室。 2）、腸道消毒持續(xù)至出潔凈室 滅滴靈 0.2 Tid SMZCO 2# Bid多粘菌素E 100萬u Tid3d，然后qd 3）、1：2000洗必泰 / 嗽口 qid持續(xù)至出潔凈室 3%蘇打水 / 4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持續(xù)至出潔凈室 5）、1%氯霉素眼水 點眼 Tid 持續(xù)至出潔凈室 0.5%利福平眼水 點眼 Tid 持續(xù)至出潔凈室 6）、洗澡。 7）、通知護士長及普外科住院總中心靜脈插管時間。 8）、通知護士長藥浴時間。

12、-11日： 1）、同家屬及單位負責人開會，手術簽字。 2）、試照70rad（提前3-4天通知放療科試照時間）。 3）、通知放療科及護士長正式全身照射時間。-10日： 1）、查血Rt+BPC+RC。 2）、藥浴進潔凈室。 3）、中心靜脈插管 4）、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid先鋒霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g /肝太樂0.4 / (或 iv 小壺)15%KCl 10ml /5)、插管后即刻：10%GS 250ml / ivgtt復達欣 2g / -9日：輸液

13、： 10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid先鋒霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g /肝太樂0.4 / (或 iv 小壺)15%KCl 10ml /-8日：輸液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid先鋒霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g /肝太樂0.4 / (或 iv 小壺)15%KCl 10ml /-7日：輸液： -6日 ：1、生化，電解質 2、尿Rt。

14、 3、血Rt+BPC+RC。 4、免疫球蛋白測定 5、咽、痰細菌和霉菌培養(yǎng)。 6、ECG。 7、準備導尿包及膀胱沖洗物品。 8、送手術單至手術室。 9、別嘌呤醇 o.1 Tid -6d至-1d 10、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid新青霉素 5g /10%GS 250ml / ivgtt Bid羥氨芐霉素 5g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g /肝太樂0.4 / (或 iv 小壺)15%KCl 10ml / 11、通知醫(yī)務科消毒車的時間（提前2天）。-5日： 1、Cy 1.8g / m2 2、液體總量 3000ml/m2.d (糖：鹽=1:

15、1)。 3、5% NaHCO3 320ml/d 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /新青霉素 5g / 8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 9Am：速尿 20mg iv 小壺胃復安 10mg iv 小壺非那根 25mg im 醋碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /1Pm-3.30Pm：5%GNS

16、500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g /3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 4.30Pm：速尿 20mg iv 小壺 6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素 5g /8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g / 1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt 1

17、5%KCl 10ml /肝太樂0.4 / 4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事項見3.7)。-4日：1、Cy 1.8g / m2 2、液體總量 3000ml/m2.d (糖：鹽=1:1)。 3、5% NaHCO3 320ml/d 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /新青霉素 5g / 8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 9Am：速尿 20mg iv 小壺胃復安 10mg iv 小壺非那根 25mg im 醋

18、碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g /3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 4.30Pm：速尿 20mg iv 小壺 6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素 5g /8.30Pm-11Pm：10%

19、GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g / 1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /肝太樂0.4 / 4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事項見3.7)。 -3日：1、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid 15%KCl 5ml / 新青霉素 5g /5%GNS 500ml / ivgtt Bid 羥氨芐霉素 5g / 10%GS

20、500ml / ivgtt qd 5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太樂0.4 / 2、MeCCNU 200mg/ m2 3、生化20、電解質。 4、準備放療物品。 5、通知衛(wèi)生員消毒車的時間（提前2天）。 6、再次與醫(yī)務科聯(lián)系要車時間（提前2天）-2日：1、輸液：10%GS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 白霉素 0.4 / 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 磺芐青霉素 5g /10%GS 500ml / ivgtt Bid5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 5

21、00ml / ivgtt qd 肝太樂0.4 / 2、血Rt+BPC+Rt。 3、氟美松 10mg iv 小壺 1Pm 4、消毒車（注意詢問衛(wèi)生員消毒車情況）。 -1日： 1、 氟美松 10mg iv 小壺 7Am 2、禁食 3、停別嘌呤醇 4、血Rt+BPC 5、全身照射 6、輸液：照射前： 5%GNS 500ml / ivgtt 磺芐青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 非那根 25mg im 封閉導管 照射后：5%GNS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺。5%GNS 500ml / ivgtt 磺芐青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%GS 5

22、00ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺15%KCl 10ml / 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /肝泰樂 0.4 /10%GS 500ml / ivgtt 5%NaHCO3 80ml / 5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / 嚴禁普通朔料 非那根 25mg im0日：（詳見后） 1、骨髓采集并回收 （詳見后） 2、輸液：10%GS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺15%KCl 10ml /5%GNS 500ml / ivgtt 磺芐青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%

23、GS 500ml / ivgtt 肝泰樂 0.4 / 15%KCl 10ml /5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / （四）、白血病患者Allo-BMT預處理參照方案AML CR1、CR2、CML CP/AP ，所有白血病第一次復發(fā)-7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3-4日：FTBI 120rad 3 -3日：Cy 60mg/kg -2日：Cy 60mg/kg 0日：異基因骨髓輸注ALL CR1-7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI

24、120rad 3-4日：FTBI 120rad 3 -3日：VP16 60mg/kg 0日：異基因骨髓輸注難治性白血病-8日：FTBI 120rad 3 -7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3-4日：VP16 60mg/kg -2日：Cy 60mg/kg 0日：異基因骨髓輸注（五）、嚴重再生障礙性貧血異基因骨髓移植預處理方案 -5日：Cy 50mg/kg -4日：Cy 50mg/kg -3日：Cy 50mg/kg -2日：Cy 50mg/kg 0日：異基因骨髓輸注（六）、大劑量VP16的應用及注意事項毒副作用：最大耐受劑量為6

25、0mg/kg，劑量限制性毒性為消化系統(tǒng)（肝、腸），常見過敏反應、低血壓、膀胱炎、發(fā)熱。用法： 1）、氫化可的松 50mg iv 小壺/輸 VP16前和輸 VP16半量時。苯海拉明 25mg iv 小壺/輸 VP16前和輸 VP16半量時。 2）、0.9%NS 500ml /ivgtt 4h VP16 60mg/kg / 3）、輸注 3000ml/m2.d 糖：鹽=1：1。 4）、測血壓q3h ，如出現(xiàn)低血壓，靜滴多巴胺2-3mg/kg.m（七）、CTX應用注意事項HDCy的主要毒性：1）、出血性膀胱炎（30%）。2）、惡心、嘔吐。3）、心肌病變、心包積液，以前用過蒽環(huán)類藥物者多見。4）、肝毒性

26、、脫發(fā)、皮膚紅斑、晚期肺毒性、白細胞溶解綜合征。用藥期間注意事項：1）、每2h測尿量、尿常規(guī)、尿PH值1次，填寫用CTX觀察表，注意液體出入平衡，尿量不足者，增加尿量。2）、每日測生化20、電解質1次3）、用藥前、后各做ECG1次，注意有無明顯低血壓，T波改變。如年齡40歲或反復用過蒽環(huán)類藥物者，密切監(jiān)視心臟情況。4）、膀胱灌洗：用CTX前1h開始，用CTX后持續(xù)24h用0 .9%NS 500ml/h。（八）、放療后的反應及注意事項脫發(fā)：放療后約2周發(fā)生。腮腺炎：幾乎所有患者在放療后4-24小時發(fā)生，24-72小時后緩解，局部敷冰袋解熱或止痛劑可緩解癥狀。胰腺炎：發(fā)生率380 C,24h后可自

27、行緩解，用解熱止痛藥后可緩解。色素沉著：大多數(shù)患者在放療后2-3周發(fā)生不同程度的色素沉著。嚴重黏膜炎：常發(fā)生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒細胞減少等原因，可持續(xù)至粒細胞計數(shù)0.5109/L .四、骨髓移植階段處理常規(guī)（一）、采髓術前、術后供者處理常規(guī)-2日前：完成詳細病史、體檢及常規(guī)檢查。-1日：1、禁食，測血壓。 2、備皮。 3、氟美松 8mg im4、安定 10mg im 睡前半小時。 5、中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（對照不用）。 0日：1、采髓（見后）。 2、采髓后臥床休息、進常規(guī)飲食、鎮(zhèn)靜止痛、測血壓q4h、如ABO血型 不合，回輸自體紅細胞或血漿、換敷料1次，觀察采

28、髓部位出血情況。 +1日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 +2日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 +3日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 無特殊情況可出院，帶藥：速力菲 0.1 Tid30d（二）、采髓常規(guī)及骨髓處理術前準備：1）、1640保養(yǎng)液500ml+肝素37250（2.5支）。 2）、核實HLA配型、供受者ABO及其血型、患者體重。 3）、帶病歷。 4）、一次性注射器（20ml）1個，玻璃注射器（5ml）1個，16號及 9號針頭個1個，骨穿針（普通骨穿針即可）1個。麻醉：由麻醉師主持行硬膜外麻醉，術中監(jiān)測血壓、心率、呼吸及心電圖。手術及輔助人員：手術穿刺2名、抽164

29、0液+肝素1名、骨髓過濾2名、巡回護士1名、細胞計數(shù)1名、指導主任1名采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮膚針眼可供多次骨穿用。采髓過程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，進針骨穿，每 點抽髓量不超過10 ml，其中骨髓血與1640液之比為3/1。 2）、抽得的骨髓分別經16號和9號針頭過濾1次，最后將骨髓注 射到消毒的朔料袋內。 3）、計數(shù)每袋骨髓血的有核細胞總數(shù)，達需要的總數(shù)時停止抽髓。采髓過程中的注意事項：1）、一邊抽髓，一邊給患者靜脈輸液，所抽骨髓量與輸液量之比為1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）應核實此比例1次。2）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時或交替輸入

30、。3）、先抽髂前400-500ml骨髓，補液量為1000-1500ml，然后翻身。4）、翻身后，必須建立2條靜脈通道，針頭在19號以上，其中1條輸自體血。5）、采髓不宜太快，每采500ml 的時間不少于30分鐘。6）、如供者煩躁不安，或血壓比平時降低30mmHg以上，應暫停抽骨髓，監(jiān)測心電圖。7）、對年齡較大的供者，需特別注意心血管循環(huán)情況，采髓及輸液速度都應放慢。8）、麻醉師有權根據病情作必要的臨床處理及變更。骨髓血檢查：1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培養(yǎng)。2）、細菌、霉菌培養(yǎng)。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情況骨髓的處理供者、受者ABO血型大不合（A/B/ABO或A

31、BA/B）： 此情況受者血漿中含有凝集供者紅細胞的抗體，會引起溶血反應。故應先將骨髓血經6%羥乙基淀粉處理去除紅細胞后再輸給受者。骨髓血+6%羥乙基淀粉（體積比為4/1）混勻后靜置半小時，去其上層輸給受者，下層紅細胞輸給供者。供者、受者ABO血型小不合（OA/B/AB或A/BAB）： 此情況供者血漿中含有凝集受者紅細胞的抗體，如抗體滴度1/200，可引 起受者紅細胞破壞，故應離心去除供者骨髓血中的血清后再輸給受者，血清回輸給供者。（四）、骨髓輸注常規(guī)甲基強的松龍100mg iv小壺（輸骨髓前半小時）。非那根25mg im（輸骨髓前半小時）。骨髓血應在抽出后6小時內經中心靜脈輸入。每袋骨髓血的最

32、后10ml應留在輸液管中棄去。計算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚精蛋白量： 中和肝素的魚精蛋白量（mg）=術中所用1640液量50/805、魚精蛋白經另一靜脈通道輸入，iv小壺。（五）、采髓術記錄表受者名： 供者名： 主任醫(yī)師： 手術日期： 記錄者：術前診斷：手術名稱：骨髓采集術抽髓醫(yī)師： 助手： 麻醉醫(yī)師：手術過程：在硬膜外麻醉下，供者取 位，于兩側髂前上棘抽骨髓血 ml；手術中，回輸自體儲存血 ml，晶體液 ml。膠體液 ml；術中出現(xiàn)何種情況 。 收集總液量 ml，其中1640液量 ；肝素量 單位收集液中有核細胞總數(shù) 個骨髓有核細胞收集總量 個術后標本送檢：祖細胞培養(yǎng) 免疫分析 細菌+

33、霉菌培養(yǎng)注：骨髓有核細胞收集總量=收集液中有核細胞總數(shù)-（收集總液量-其中1640液量）外周血白細胞計數(shù)五、骨髓移植后受者檢查及治療常規(guī)（一）、檢查常規(guī)第一個月： 1）、血常規(guī)+BPC+RC qd 尿Rt w1d大便常規(guī)+OB w1d2）、生化20+電解質 w2d3）、咽、痰細菌和霉菌培養(yǎng) w1d4）、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測定。血氣分析5）、胸片 w1d6）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）+30天。7）、病毒學檢查：乙肝二對半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。第二個月

34、：1）、血常規(guī)+BPC+RCqod2）、生化20+電解質 w2d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rtw1d5）、血型抗體滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標志者）+60天。3、 第三個月：1）、血常規(guī)+BPC+RCqod2）、生化20+電解質 w2d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗體滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等

35、有特異基因標志者）+90天。（二）、骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間）無菌飲食、無菌護理 包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無菌護理?？诜c道消毒藥 1）、SMZco 1# Bid 2）、制霉菌素 50萬u qid 3）、多粘菌素E 100 萬u qid 4）、滅滴靈 0.2 Tid 5）、氟哌酸 0.2 Tid預防性抗生素應用粒細胞0.5109/L后，視病情而定。無環(huán)鳥苷無環(huán)鳥苷 0.3 Tid po (0-+30日、+60-+90日)MTX+1日：15mg/m2 iv gtt +3、+6、+11日：10 mg/m2 iv gtt甲酰四氫葉酸鈣 +2、+4日、+7日、+11日：6mgiv

36、 小壺（9Am、10Am各1次）0.9%NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氫葉酸鈣 6mg /CSA-1日-+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA 1.25mg/kg /+36日-83日：CSA4mg/kg po Bid+84日-97日：CSA 3mg/kg po Bid+98日-+119日：CSA 2mg/kg po Bid+120日-180日：CSA 1mg/kg po Bid一般根據患者的血CSA濃度、腎功能、GvHD等情況進行調整。GM-CSF、G-CSF 根據病情使用GM-CSF或G-CSF，使用時，將+6日的MTX移到+5日，+6日開始使用GM

37、-CSF或G-CSF，共用20日或粒細胞1109/L后3日停止使用。用法為5ug/kg/d h qd乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日-+30日），以后視病情而定。Vit KVit K 10mg po/im qd 每周1次。多種維生素骨髓移植后1年之內，多種維生素 1#qd。葉酸葉酸 1#qid po (用MTX 期間)。液體量每日進水量至少3000ml，有額外失水者應適當增加，維持每日液體出入平衡。營養(yǎng)維持每日營養(yǎng)需求，口服不足者，經靜脈補充或TPN（詳見后）。抗癆骨髓移植前胸片有結核灶或鈣化灶者，用2種抗癆藥治療。鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均應鞘注MTX 4

38、次，每隔3周1次。六、骨髓移植后營養(yǎng)支持（一）、骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表水：至少3000ml+嘔吐量、腹瀉量（體溫380C，增加500-1000ml）。氮：0.2g/kg （1g氮=6.25g蛋白質）。熱卡：40kcal/kg，有發(fā)熱或敗血癥者增加50%。鉀：1g=5-10mEq（15%KCl 20-60ml）。鎂：1g=3mEq(25%MgSO4 0.4-0.5g)。鈉：50-100mEq （5%GNS或0.9%NS 500-1000ml ）。鈣：5-10mEq （4-8mg/kg ，10%葡萄糖酸鈣1-6ml ）.磷酸鹽：15mEq/1500kcal (復合磷注射液)。微量元素：Zn：3

39、5-75umol Se：10-15ug Cu：15-20umol Fe：1mg I：0,1-0,2umol Mn：20-40umol Cr：0.02mg10、維生素：VitA 25000u泛酸 20mg VitB1 15mg 菸酰胺 150mgVitB26mg 葉酸 2.5mgVitB6 5-10mgVitC 500mgVitB1210-15mgVitD 100u VitK310mg VitE 5mg（二）、每日出入水量計算入量：包括飲水量（ml）、內生水量（300ml）、固體食物（蛋白質100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖類244g=135-294水）。出量：包括尿量（ml）、

40、不顯性蒸發(fā)（600-800ml）、呼吸蒸發(fā)（350-400ml）、糞便排出（約100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷中等出汗水500ml、鈉25mmol；持續(xù)中等出汗水1000ml、鈉50mmol；持續(xù)大量出汗水2000ml、鈉75mmol）。（三）、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）方法計算每日需要量根據骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表計算出患者每日液體入量、氮（氨基酸）、熱卡、葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀需要量。TPN配方舉例8-19% 14S或18F氨基酸 1000ml10% 乳化脂肪 500ml50% (40%)GS 500-800ml(600-1000ml)5% GNS 500-1000ml安達美（Ad

41、dael） 10ml水樂維他（Soluvit） 1支15%氯化鉀 20-60ml 靜脈注射方法、將氨基酸液于葡萄糖（鹽）液混合，以4%氨基酸，25%GS的濃度以中心靜脈管輸入，24小時均勻滴入。、10%乳化脂肪500ml以普通靜脈管滴入不得加其他藥品，約8小時。每周做血清濁度試驗1次，即滴完乳化脂肪后6小時抽血離心2000rpm10分鐘，觀察上清，如仍混濁，改為隔日靜滴500ml。、安達美加入250-1000mlGS中靜滴，其中不得加入其他藥品。、水樂維他需加入無電解質的GS滴入，避光。、第一日僅輸入計算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，3-5日后達全量。、TPN治療期間如出現(xiàn)低血鈣，10

42、%葡萄糖酸鈣10mliv qd，直到血鈣糾正。、TPN治療期間如出現(xiàn)低鎂血癥：10%MgSO4 2ml iv qid2d, 以后2ml iv Bid直到血鎂糾正。、TPN治療期間如出現(xiàn)低PO4-血癥：補充復方磷注射液。、尿GLU(+), 不用胰島素；尿GLU(+-+), 每10g葡萄糖加入1u胰島素；尿GLU(+), 每4g葡萄糖加入1u胰島素，并立即抽血糖檢查。、不可突然停止所有TPN，應以10%GSiv 12h 后停。、TPN后如血糖400mg/dl，出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷或膽紅素2mg/dl，應暫停TPN。TPN期間監(jiān)測指標項目第一周以后氮平衡*qdqd24h尿BUNqdqd血電解質qdq

43、od生化11qdbiw血氣分析biwbiw血氨qwqw液體出入量qwqw體重qwqw血液分析biwbiw*氮平衡=蛋白質入量/6.25-尿BUN(g/d)+4熱卡計算1g糖=4kcal1g脂肪=9kcal1g蛋白質=4kcal1g氮=6.25g蛋白質1g氮=25-30g肌肉（濕）10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal七、骨髓植活的證據紅細胞抗原紅細胞與白細胞同功酶HLA抗原細胞遺傳、Y染色體、標記染色體、異常染色體免疫球蛋白分子遺傳學，限制性片段長度多態(tài)性，染色體特異性探針。八、骨髓移植后合并癥（一）、概況早期合并癥：、骨髓衰竭與全血細胞減少，伴各種感染，出血。、口腔合并癥。、

44、胃腸炎及腹瀉。、急性GVHD.、肺部合并癥（以間質性肺炎為代表）。 、肝臟合并癥（以VOD為代表）。、泌尿系合并癥（以出血性膀胱炎為代表）。、神經系統(tǒng)合并癥（以白質腦病為代表）。、心臟合并癥。、水與電解質紊亂。、排斥。、早期復發(fā)。晚期并發(fā)癥：、慢性GVHD、免疫缺陷與感染。、肺部合并癥。、不育。、白內障。、生長障礙與內分泌紊亂。、復發(fā)。、繼發(fā)腫瘤。（二）、骨髓移植后感染 骨髓移植后不同時期感染的特點：見白細胞治療學339頁。骨髓移植后中性粒細胞0.5109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)：、查找感染灶。、每24小時以靜脈管的每腔抽血培養(yǎng)1次。、立即應用經驗性抗生素。 復達欣2giv q8h(或泰寧0.5

45、iv q6h)氧哌嗪青霉素 3g iv q6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。、上述治療24-48小時體溫不降者加萬古霉素1g ivgtt q12h(或環(huán)丙沙星 ivgtt).、上述治療24-48小時體溫不降者加二性霉素B+SFC。、培養(yǎng)出致病菌加用針對性抗生素（見附表）。、不同部位感染的常見病源及經驗性處理（見第一部分白血病節(jié)）。（三）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障礙1、正常狀態(tài)下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建過程、白細胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后緩慢上升，+20日左右升至1109/L，+3-6個月中性粒細胞達正常水平。、紅細胞：+2周左右，血網織紅細胞逐漸升高，4-6

46、周達高峰，+3-6月紅細胞計數(shù)達正常。、血小板：+5日左右降至低點，+20日左右逐漸上升，+3-7周升至30-50109/L，+6個月左右恢復正常。、免疫功能：A、+4個月后，中性粒細胞趨化功能恢復正常。B、+6-8周，單核細胞功能恢復正常。C、+3-4個月，淋巴細胞計數(shù)恢復正常，但CD4/CD8比例約在1年后恢復正常。E、+3-4月，IgG，IgM恢復正常，IgA在BMT后數(shù)年一直低下。2、造血及免疫功能延長恢復的原因：、大劑量放療、化療損傷骨髓基質。馬利蘭預處理方案對免疫重建的影響比放療小。、ABO血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時，可使白細胞、血小板延長恢復。、去 T細胞異基因骨

47、髓移植。、植入的有核細胞數(shù)量太少。、GvHD。、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血或血小板、粒細胞減少。、藥物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。、多次輸血產生同種異體抗體。、病毒感染：CMV、EBV、HSV。（四）、口腔合并癥的病因及防治病因：、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。、藥物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、馬利蘭、VP16。、繼發(fā)感染：易見厭氧菌、白色念珠菌。尚可見HSV、VZV感染。、出血。、aGvHD：粘膜炎、潰瘍。、cGvHD：口腔干燥綜合征、苔癬樣病變、粘膜紅斑。2、口腔并發(fā)癥防治：、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。、預處理開始前反復向患者交代

48、嗽口，口腔護理的重要性。、MTX致粘膜炎，甲酰四氫葉酸鈣嗽口。、粘膜炎、粘膜潰瘍，局部以卵黃油、碘甘油、錫類散涂抹。、細菌感染所致：10%雙氧水嗽口，全身性滅滴靈+廣譜抗生素。、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。、皰疹病毒感染：無環(huán)鳥苷 0.3 Tid, DHPG。、GVHD：按GvHD治療。、口腔干燥，人工唾液。、對癥：表面麻醉止痛。（五）、胃腸炎及腹瀉病因：、放療致粘膜炎。 、藥物性粘膜炎。、繼發(fā)感染：各種細菌、霉菌、病毒。、aGvHD、cGvHD。處理：、禁食。、大便細菌、霉菌培養(yǎng)，有條件者病毒分離。、胃腸外營養(yǎng)，注意水電解質平衡。、對因處理：如考慮GvHD加甲基強的松龍。、嚴重

49、者可用嗎啡止瀉。（六）、肺部合并癥類型及病因：肺水腫、肺出血（早期）：放療、化療、藥物、GvHD、病毒、真菌感染、輸HLA不合骨髓血等多種因素引起：、肺泡毛細管滲漏綜合征；、血管炎性肺出血；、BPC下降出血；、肺檢查；、急性左心衰；、肺血管阻塞病。間質性肺炎：（X片示彌漫性間質性患者，尤其在+30日前，應注意排除VOD所致的水負荷過重，滲漏綜合征，左心衰，ARDS等）：感染性（100日以前多見）：病毒：CMV最多見，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可見。原蟲：卡氏肺囊蟲、衣原體（少見）。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、軍團菌。非感染性（100日以后多見）：放

50、療、化療（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病細胞浸潤。、支氣管肺炎：感染、細菌、真菌。、慢性阻塞性肺?。篏vHD所致，見于晚期。、肺結核。肺部合并癥的檢查方法：肺部合并癥一旦出現(xiàn)，在條件允許的情況下，根據病情，反復做以下檢查：、痰細菌、霉菌、結核菌的鏡檢+培養(yǎng)+藥敏。、病毒培養(yǎng)，尿白細胞CMV病毒培養(yǎng)。、痰卡氏肺囊蟲檢查。、血氣分析。、呼吸功能。、胸大片，正側位。、ECG。、支氣管鏡檢+活檢，肺泡灌洗液做細菌、結核菌、霉菌的鏡檢+培養(yǎng)及病毒學檢查。、每日多次查房，重點心肺系統(tǒng)癥狀及體征。、必要時開胸活檢，病理檢查及上述病原培養(yǎng)。治療原則：很多肺部合并癥對BMT患者來說都是致死性

51、的，應緊急處理，尤其是肺出血、肺水腫。、去除病因，對因治療。、避免水鈉負荷過多。、PO2降低者，吸氧。、阻塞性呼吸困難，支氣管擴張劑。、針對不同特殊情況的處理見后。間質性肺炎的治療：在明確診斷，查找病因的同時立即進行以下治療：人血丙球 0.5/kg/d ivgtt qd4dqod12次qne。DHPG 5mg/kg ivgtt qid14dqd大蒜素 50ml ivgtt Bid紅霉素 1.5g/d ivgtt qd、上述治療無效者：加用強力霉素。、再治療1周無效者：確定病因者，換用針對性治療。病因不明者用大劑量甲基強的松龍：16mg/kg/d iv。輸骨髓血后血管炎性肺出血的治療：、大劑量甲

52、基強的松龍。、吸氧，必要時氣管插管，輔助呼吸。、注意水電解質平衡，避免水負荷過重，必要時用利尿劑。、酌情用CTX等化療藥。、廣譜抗生素。（七）、GvHDaGvHD分級標準：見陸道培白血病治療學。GvHD分型：（Sullivan 1953）、局限型，具有以下2項或1項者：、皮膚局限性損害。、本病所致的肝功損害。、廣泛型，具有以下1項或2項者：、皮膚廣泛性損害。、除上述局限性表現(xiàn)外尚有：肝臟病理呈慢性重癥肝炎或肝硬化。眼部受損（Schirmer試驗濕度僅5mm）。唾液腺或口腔粘膜有本病病理改變。任何其他靶器官受損。GvHD累及器官：器官aGvHDcGvHD皮膚常見常見肝常見常見腸常見少見結合膜少見

53、常見呼吸道少見常見免疫系可見可見食道可見漿膜炎可見肌炎可見孿縮可見陰道可見造血系可見泌尿系可見aGvHD的治療：一線治療：、調整CSA劑量（在腎功可耐受的情況下）。、甲基強的松龍。、加強感染的防治。二線治療：、ATG。、MoAb(Anti-CD2、CD3、CD5、CD25等)。、PuVA光療。、其他免疫抑制劑：CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。cGvHD的防治：、一般處理：積極治療aGvHD，加強感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮膚保護。、一線治療：一旦出現(xiàn)cGvHD，盡早治療，尤其是廣泛cGvHD。、CSA 6mg/kg q12h 交替使用、PRD 1mg/kg/d、反應停、丙種球蛋白、

54、二線治療：上述治療療效差者可加用以下藥物：、PUVA對皮膚及口腔病變較好。、硫唑嘌呤、甲基芐肼、CTX。、ATG。、青霉胺。GvHD患者的飲食：臨床表現(xiàn)進食方式不耐受表現(xiàn)胃腸痙攣大量腹瀉胃腸蛋白丟失血清白蛋白降低小腸梗阻或腸鳴音減少惡心、嘔吐禁食TPN胃腸痙攣少見腹瀉5%。、氮質血癥，腎功能衰竭。、活檢示肝小葉靜脈及其他小靜脈血管腔閉塞。VOD與GvHD的鑒別：鑒別要點VOD肝GvHD發(fā)生時間多在+20日內多在+20日后臨床表現(xiàn)黃疸、肝大、腹水、體重增加、腹痛黃疸、腹瀉、皮疹主要受累器官及部位肝靜脈閉塞肝、皮膚、腸道、肝細胞壞死、膽管上皮細胞損傷骨髓移植類型各種類型放療、化療見于異基因骨髓移植

55、VOD的防治：、骨髓移植后保持每日充分進水量及尿量。、。高?；颊撸ǜ尾∈?、大齡、強化療史、CML等患者）用： 5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd(-8d-+30d)肝素 100U/kg /、治療：、限制鈉鹽，注意水電解質平衡。、白蛋白 25g ivgtt Bid 。、壓積紅：維持Hct30%。、安體舒通與小劑量速尿交替使用，血肌酐1.2mg/dl時使用。、多巴胺：2-1ug/kg/分 ivgtt。、如出現(xiàn)肝性腦?。合拗剖秤玫鞍?口服乳糖 支鏈氨基酸 ivgtt。、減量或停用CSA、MTX、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。、PGE2。（九）、泌尿系統(tǒng)合并癥病因：、循環(huán)容量減少急性腎功能衰竭：如毛細血管滲漏綜合征、嚴重胃腸失水、感染性休克。、藥物：氨基糖甙類抗生素、萬古霉素、二性霉素B、CSA、Bu、Cy、DHPG、無環(huán)鳥苷、SMZco、大劑量VP16、CCNU、Adr等。、感染：、病毒：CMV、腺病毒、多瘤病毒、EBV、流感病毒。、結核感染。、細菌感染。、真菌感染。、GvHD。、嚴重血小板減少。出血性膀胱炎的常見病因及相關因素：、骨髓移植預處理-3個月內：、Cy（最常見）。、馬利蘭、盆腔照射、HD-VP16( 亦可見)。加重及高危因素：用藥期間攝水量及利尿不足、放置導尿管損傷局部、嚴重血小板減 少、出凝血功能障礙