醫(yī)院骨髓移植病房工作手冊(cè)

1、第二部分 骨髓移植病房工作手冊(cè)一常規(guī)日程安排1每周常規(guī)安排周一：上午，所長(zhǎng)查房周二：上午，主任醫(yī)師查房周三：1pm-4pm，新病人計(jì)劃討論周四：上午，主任醫(yī)師查房。下午，骨髓移植門診周五：1pm-4pm，讀書報(bào)告會(huì)或結(jié)合重病患者的專題討論會(huì)或大會(huì)診。（由住院總安排）周六：上午，主任醫(yī)師查房。周日：2每日常規(guī)安排8Am-8.15Am：交班會(huì)，全體醫(yī)護(hù)人員參加。8.15Am-9.15Am：各級(jí)醫(yī)師查房。9.15Am-10.30Am：開(kāi)出當(dāng)日醫(yī)囑，電話通知血庫(kù)當(dāng)日需單采血小板的患者，送配血單到血庫(kù)，預(yù)約次日獻(xiàn)血員。12 N-1Pm：休息。1Pm-2Pm：住院醫(yī)師查房。3Pm-4Pm：檢查或追詢化驗(yàn)報(bào)

2、告單并粘貼，寫病程記錄。4Pm-5Pm：主治醫(yī)師與住院醫(yī)師查房，開(kāi)出次日特殊醫(yī)囑或化驗(yàn)申請(qǐng)單。7Pm-8Pm：值班醫(yī)師巡視病房全體患者。10Pm-10.30Pm：值班醫(yī)師巡視病情不穩(wěn)定的患者。二各級(jí)醫(yī)師職責(zé)住院醫(yī)師值班時(shí)間：周1-周5：8Am-5Pm。周6：8Am-3Pm。如非患者的原因，不得離開(kāi)病房。下班前寫所負(fù)責(zé)的患者的交班報(bào)告，對(duì)重病患者，應(yīng)向8-6班醫(yī)師或夜班醫(yī)師交班。、8-6班：由住院醫(yī)師輪流值班。時(shí)間為8Am-6Pm。在5-6Pm期間，負(fù)責(zé)骨髓 移植病房全部患者的病情觀察及處理。對(duì)病情變化的患者，寫交班報(bào)告，并向夜班醫(yī)師口頭交班。、一線夜班及周日班：負(fù)責(zé)骨髓移植病房全部患者的病情觀

3、察及處理。如有病情變化，及時(shí)向二線值班醫(yī)師匯報(bào)。詳細(xì)寫搶救記錄。如有死亡患者，填寫死亡記錄及死亡通知書。值班時(shí)間不得離開(kāi)病房。 、周1-周5夜班：8AM至處理完所負(fù)責(zé)患者的事務(wù)及醫(yī)囑后休息。6PM至次日處理完所負(fù)責(zé)患者的事務(wù)及醫(yī)囑，向主治醫(yī)師交代后休息。 、周6夜班：6PM至次日處理完病房事務(wù)、醫(yī)囑，向周日白班醫(yī)師交班后休息。離開(kāi)前寫B(tài)MT病房全部患者的交班報(bào)告后離開(kāi)。、周日白班：8AM-6PM。并向夜班醫(yī)師交班。如周一無(wú)負(fù)責(zé)患者的采髓手術(shù)或照射，補(bǔ)休一天。如有上述情況，由主治醫(yī)師決定補(bǔ)休時(shí)間。、周日夜班：6PM至次日處理完所負(fù)責(zé)的事務(wù)及醫(yī)囑后離開(kāi)休息。 對(duì)所負(fù)責(zé)患者的職責(zé)：、完成入院時(shí)詳細(xì)全

4、面的大病歷，及全部表格的填寫。如用Cy觀察表、用藥、化驗(yàn)項(xiàng)目記錄表、出院小結(jié)表、中國(guó)骨髓移植登記表、用MoAb或rhGM-CSF觀察表、病程記錄、身體測(cè)量表、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等。、與主治醫(yī)師一道，共同完成患者的身體測(cè)量，照射及采髓手術(shù)。、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護(hù)。及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。、用Cy、照射期，骨髓移植后3個(gè)月內(nèi)，每日至少記病程記錄1次。如危重患者隨時(shí)記錄。、完成患者每日常規(guī)醫(yī)囑及上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，及日常事務(wù)：如詢問(wèn)標(biāo)本采集否、化驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單粘貼等。、負(fù)責(zé)腰穿、骨穿、血常規(guī)等操作。在負(fù)責(zé)患者的住院醫(yī)師休息時(shí)，負(fù)責(zé)同一患者的主治醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)觀察患者的

5、病情、病情變化記錄以及上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑。 主治醫(yī)師值班時(shí)間、正常班：周1-周6：8Am-6Pm，如所負(fù)責(zé)的患者病情穩(wěn)定，可向負(fù)責(zé)的住院醫(yī)師交代，留下電話號(hào)碼后去圖書館查閱資料。如非患者的原因，不得離開(kāi)醫(yī)院。、二線夜班及周日白班：由血研所主治醫(yī)師輪流值班。負(fù)責(zé)17-18病房全部患者病情變化的處理。如有難以處理的事務(wù)，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。、周1-周5夜班：8Am-次日處理完所負(fù)責(zé)患者的醫(yī)囑、事務(wù)后離開(kāi)病房休息。、周6夜班：8Am至處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑、事務(wù)后休息。、周日白班：8Am-6Pm。下周一處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑及事務(wù)后休息。如有照射、采髓手術(shù)，另找時(shí)間補(bǔ)休。、周日夜班：6Pm至次日處理完所負(fù)責(zé)的醫(yī)囑及事

6、務(wù)后休息。對(duì)所負(fù)責(zé)患者的職責(zé)、完成國(guó)際骨髓移植登記表的填寫。、負(fù)責(zé)患者的身體測(cè)量，全身照射及采髓手術(shù)。、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁監(jiān)護(hù)。、負(fù)責(zé)患者的一切醫(yī)囑及事務(wù)。入院時(shí)寫出患者詳細(xì)的日程安排及處理計(jì)劃。有難以處理的事務(wù)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。、與負(fù)責(zé)的主任醫(yī)師一起，與家屬、患者談話。、負(fù)責(zé)采髓手術(shù)及全身照射。三預(yù)處理階段（一）、受者檢查常規(guī)向患者及家屬單位負(fù)責(zé)交代骨髓移植的合理性，與其他治療比較的優(yōu)越性，骨髓移植的經(jīng)過(guò)，主要合并癥及預(yù)后，希望患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)簽字。詳細(xì)全面病史及體檢，尤應(yīng)注意：1). 診斷及分期，有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他髓外白血病，診斷時(shí)

7、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2）出血史3）治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)用藥及反應(yīng)，放療史。4）輸血史，有無(wú)過(guò)敏，輸血小板后血小板不升史。5）過(guò)敏，手術(shù)、外傷史，藥物、毒物接觸史。6）結(jié)核史。7）其他疾病，肝、腎、肺、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。8）精神、意志狀態(tài)制定。組織配型HLA血清學(xué)配型，必要時(shí)基因配型。MLCABO血型、血型抗體滴度及其他紅細(xì)胞血型和同功酶。確定供者植入的標(biāo)志，如無(wú)特異標(biāo)志，作限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性檢查。請(qǐng)口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科會(huì)診，盡可能去除感染灶。血常規(guī)+BPC+RCESR尿Rt大便常規(guī)+OB生化20+電解質(zhì)血清蛋白電泳、免疫球蛋白測(cè)定。病毒學(xué)檢查：乙肝二對(duì)半、HCV-Ab、抗CMV-IgM

8、、抗CMV-IgG。咽、痰、尿、便細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。血?dú)夥治鲂仄⒎喂δ軝z查心電圖、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診）。B超肝、脾、腎等。骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）血淋巴細(xì)胞亞群分析（T、B、祖細(xì)胞標(biāo)志）急性白血病：腦脊液常規(guī)、生化、壓力測(cè)定如為男性無(wú)孩子患者，可儲(chǔ)存精子。身體測(cè)量：姓名、性別、診斷、身高、體重、體表測(cè)量面積（注明日期）、前后徑：頭顱、頸部、肩部（肩關(guān)節(jié)水平、胸骨角水平）、胸部（乳頭水平）、腹部（臍水平）、髖關(guān)節(jié)（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。（二）、骨髓

9、移植供者常規(guī)、處理詳細(xì)病史詢問(wèn)及體檢：免疫、住院、手術(shù)、妊產(chǎn)、過(guò)敏，心、肺、肝、腎、血液、精神、傳染病史。HLA配型、MLC反應(yīng)。血Rt+BPC+RCABO血型及抗體滴度、其他紅細(xì)胞血型。ESR。尿常規(guī)便常規(guī)+OB生化20+電解質(zhì)病毒學(xué)檢查：乙肝二對(duì)半、丙肝抗體、HIV抗體、抗CMV-IgG和IgM。10骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和染色體檢查11.凝血象檢查，出血時(shí)間。12.ECG13.胸片。14.如無(wú)特異性植入標(biāo)志作限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性檢查。15.循環(huán)采血（骨髓移植前3周與血站聯(lián)系）。16.心理安慰。17.安排住院（三）、白血病患者Allo-BMT標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理常規(guī)預(yù)處理常規(guī)日程安排A方案B方案-12日 開(kāi)

10、始腸道消毒-11日 試照70cGy-10日 藥浴-9日 維持輸液 -8日 維持輸液-7日 維持輸液-6日 開(kāi)始別嘌呤醇-5日 Cy 1.8g/m2-4日 Cy 1.8g/m2-3日 MeCCNU 200mg/ m2-2日 維持輸液 -1日 全身照射，開(kāi)始CSA，停別嘌呤醇0日 骨髓輸注-12日 開(kāi)始腸道消毒-11日 開(kāi)始別嘌呤醇 -10日 HU2g/ m2.12h-9日 Ara-C 2mg/m2.d CI-8日 Bu 1mg/kg.6h-7日 Bu 1mg/kg.6h-6日 Bu 1mg/kg.6h-5日 Cy 1.8g/m2-4日 Cy 1.8g/m2-3日 MeCCNU 200mg/ m2

11、-2日 維持輸液-1日 維持輸液0日 骨髓輸注具體安排-12日 ：1）、進(jìn)消毒飲食（飲食經(jīng)高壓消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗凈去皮食用），持續(xù)至出潔凈室。 2）、腸道消毒持續(xù)至出潔凈室 滅滴靈 0.2 Tid SMZCO 2# Bid多粘菌素E 100萬(wàn)u Tid3d，然后qd 3）、1：2000洗必泰 / 嗽口 qid持續(xù)至出潔凈室 3%蘇打水 / 4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持續(xù)至出潔凈室 5）、1%氯霉素眼水 點(diǎn)眼 Tid 持續(xù)至出潔凈室 0.5%利福平眼水 點(diǎn)眼 Tid 持續(xù)至出潔凈室 6）、洗澡。 7）、通知護(hù)士長(zhǎng)及普外科住院總中心靜脈插管時(shí)間。 8）、通知護(hù)士長(zhǎng)藥浴時(shí)間。

12、-11日： 1）、同家屬及單位負(fù)責(zé)人開(kāi)會(huì)，手術(shù)簽字。 2）、試照70rad（提前3-4天通知放療科試照時(shí)間）。 3）、通知放療科及護(hù)士長(zhǎng)正式全身照射時(shí)間。-10日： 1）、查血Rt+BPC+RC。 2）、藥浴進(jìn)潔凈室。 3）、中心靜脈插管 4）、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid先鋒霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g /肝太樂(lè)0.4 / (或 iv 小壺)15%KCl 10ml /5)、插管后即刻：10%GS 250ml / ivgtt復(fù)達(dá)欣 2g / -9日：輸液

13、： 10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid先鋒霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g /肝太樂(lè)0.4 / (或 iv 小壺)15%KCl 10ml /-8日：輸液： 10%GS 250ml / ivgtt Bid氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid先鋒霉素 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g /肝太樂(lè)0.4 / (或 iv 小壺)15%KCl 10ml /-7日：輸液： -6日 ：1、生化，電解質(zhì) 2、尿Rt。

14、 3、血Rt+BPC+RC。 4、免疫球蛋白測(cè)定 5、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。 6、ECG。 7、準(zhǔn)備導(dǎo)尿包及膀胱沖洗物品。 8、送手術(shù)單至手術(shù)室。 9、別嘌呤醇 o.1 Tid -6d至-1d 10、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid新青霉素 5g /10%GS 250ml / ivgtt Bid羥氨芐霉素 5g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g /肝太樂(lè)0.4 / (或 iv 小壺)15%KCl 10ml / 11、通知醫(yī)務(wù)科消毒車的時(shí)間（提前2天）。-5日： 1、Cy 1.8g / m2 2、液體總量 3000ml/m2.d (糖：鹽=1:

15、1)。 3、5% NaHCO3 320ml/d 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /新青霉素 5g / 8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 9Am：速尿 20mg iv 小壺胃復(fù)安 10mg iv 小壺非那根 25mg im 醋碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /1Pm-3.30Pm：5%GNS

16、500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g /3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 4.30Pm：速尿 20mg iv 小壺 6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素 5g /8.30Pm-11Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g / 1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt 1

17、5%KCl 10ml /肝太樂(lè)0.4 / 4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事項(xiàng)見(jiàn)3.7)。-4日：1、Cy 1.8g / m2 2、液體總量 3000ml/m2.d (糖：鹽=1:1)。 3、5% NaHCO3 320ml/d 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am：5%GNS 500ml / ivgtt15%KCl 10ml /新青霉素 5g / 8Am-10Am：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 9Am：速尿 20mg iv 小壺胃復(fù)安 10mg iv 小壺非那根 25mg im 醋

18、碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt CTX 1.8g / m2 10.30Am-1Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml /1Pm-3.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g /3.30Pm-6Pm：10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 4.30Pm：速尿 20mg iv 小壺 6Pm-8.30Pm：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素 5g /8.30Pm-11Pm：10%

19、GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO3 80ml / 11Pm-1.30Am：5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羥氨芐霉素 5g / 1.30Am-4 Am：10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /肝太樂(lè)0.4 / 4 Am-46Am：5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事項(xiàng)見(jiàn)3.7)。 -3日：1、輸液：10%GS 250ml / ivgtt Bid 15%KCl 5ml / 新青霉素 5g /5%GNS 500ml / ivgtt Bid 羥氨芐霉素 5g / 10%GS

20、500ml / ivgtt qd 5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太樂(lè)0.4 / 2、MeCCNU 200mg/ m2 3、生化20、電解質(zhì)。 4、準(zhǔn)備放療物品。 5、通知衛(wèi)生員消毒車的時(shí)間（提前2天）。 6、再次與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系要車時(shí)間（提前2天）-2日：1、輸液：10%GS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 白霉素 0.4 / 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 磺芐青霉素 5g /10%GS 500ml / ivgtt Bid5% NaHCO3 80ml / 5%GNS 5

21、00ml / ivgtt qd 肝太樂(lè)0.4 / 2、血Rt+BPC+Rt。 3、氟美松 10mg iv 小壺 1Pm 4、消毒車（注意詢問(wèn)衛(wèi)生員消毒車情況）。 -1日： 1、 氟美松 10mg iv 小壺 7Am 2、禁食 3、停別嘌呤醇 4、血Rt+BPC 5、全身照射 6、輸液：照射前： 5%GNS 500ml / ivgtt 磺芐青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 非那根 25mg im 封閉導(dǎo)管 照射后：5%GNS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺。5%GNS 500ml / ivgtt 磺芐青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%GS 5

22、00ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺15%KCl 10ml / 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml /肝泰樂(lè) 0.4 /10%GS 500ml / ivgtt 5%NaHCO3 80ml / 5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / 嚴(yán)禁普通朔料 非那根 25mg im0日：（詳見(jiàn)后） 1、骨髓采集并回收 （詳見(jiàn)后） 2、輸液：10%GS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壺15%KCl 10ml /5%GNS 500ml / ivgtt 磺芐青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%

23、GS 500ml / ivgtt 肝泰樂(lè) 0.4 / 15%KCl 10ml /5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / （四）、白血病患者Allo-BMT預(yù)處理參照方案AML CR1、CR2、CML CP/AP ，所有白血病第一次復(fù)發(fā)-7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3-4日：FTBI 120rad 3 -3日：Cy 60mg/kg -2日：Cy 60mg/kg 0日：異基因骨髓輸注ALL CR1-7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI

24、120rad 3-4日：FTBI 120rad 3 -3日：VP16 60mg/kg 0日：異基因骨髓輸注難治性白血病-8日：FTBI 120rad 3 -7日：FTBI 120rad 3 -6日：FTBI 120rad 2 -5日：FTBI 120rad 3-4日：VP16 60mg/kg -2日：Cy 60mg/kg 0日：異基因骨髓輸注（五）、嚴(yán)重再生障礙性貧血異基因骨髓移植預(yù)處理方案 -5日：Cy 50mg/kg -4日：Cy 50mg/kg -3日：Cy 50mg/kg -2日：Cy 50mg/kg 0日：異基因骨髓輸注（六）、大劑量VP16的應(yīng)用及注意事項(xiàng)毒副作用：最大耐受劑量為6

25、0mg/kg，劑量限制性毒性為消化系統(tǒng)（肝、腸），常見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、膀胱炎、發(fā)熱。用法： 1）、氫化可的松 50mg iv 小壺/輸 VP16前和輸 VP16半量時(shí)。苯海拉明 25mg iv 小壺/輸 VP16前和輸 VP16半量時(shí)。 2）、0.9%NS 500ml /ivgtt 4h VP16 60mg/kg / 3）、輸注 3000ml/m2.d 糖：鹽=1：1。 4）、測(cè)血壓q3h ，如出現(xiàn)低血壓，靜滴多巴胺2-3mg/kg.m（七）、CTX應(yīng)用注意事項(xiàng)HDCy的主要毒性：1）、出血性膀胱炎（30%）。2）、惡心、嘔吐。3）、心肌病變、心包積液，以前用過(guò)蒽環(huán)類藥物者多見(jiàn)。4）、肝毒性

26、、脫發(fā)、皮膚紅斑、晚期肺毒性、白細(xì)胞溶解綜合征。用藥期間注意事項(xiàng)：1）、每2h測(cè)尿量、尿常規(guī)、尿PH值1次，填寫用CTX觀察表，注意液體出入平衡，尿量不足者，增加尿量。2）、每日測(cè)生化20、電解質(zhì)1次3）、用藥前、后各做ECG1次，注意有無(wú)明顯低血壓，T波改變。如年齡40歲或反復(fù)用過(guò)蒽環(huán)類藥物者，密切監(jiān)視心臟情況。4）、膀胱灌洗：用CTX前1h開(kāi)始，用CTX后持續(xù)24h用0 .9%NS 500ml/h。（八）、放療后的反應(yīng)及注意事項(xiàng)脫發(fā)：放療后約2周發(fā)生。腮腺炎：幾乎所有患者在放療后4-24小時(shí)發(fā)生，24-72小時(shí)后緩解，局部敷冰袋解熱或止痛劑可緩解癥狀。胰腺炎：發(fā)生率380 C,24h后可自

27、行緩解，用解熱止痛藥后可緩解。色素沉著：大多數(shù)患者在放療后2-3周發(fā)生不同程度的色素沉著。嚴(yán)重黏膜炎：常發(fā)生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒細(xì)胞減少等原因，可持續(xù)至粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L .四、骨髓移植階段處理常規(guī)（一）、采髓術(shù)前、術(shù)后供者處理常規(guī)-2日前：完成詳細(xì)病史、體檢及常規(guī)檢查。-1日：1、禁食，測(cè)血壓。 2、備皮。 3、氟美松 8mg im4、安定 10mg im 睡前半小時(shí)。 5、中分子右旋糖酐 500ml ivgtt（對(duì)照不用）。 0日：1、采髓（見(jiàn)后）。 2、采髓后臥床休息、進(jìn)常規(guī)飲食、鎮(zhèn)靜止痛、測(cè)血壓q4h、如ABO血型 不合，回輸自體紅細(xì)胞或血漿、換敷料1次，觀察采

28、髓部位出血情況。 +1日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 +2日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 +3日：查血常規(guī)，局部消毒1次，換敷料1次。 無(wú)特殊情況可出院，帶藥：速力菲 0.1 Tid30d（二）、采髓常規(guī)及骨髓處理術(shù)前準(zhǔn)備：1）、1640保養(yǎng)液500ml+肝素37250（2.5支）。 2）、核實(shí)HLA配型、供受者ABO及其血型、患者體重。 3）、帶病歷。 4）、一次性注射器（20ml）1個(gè)，玻璃注射器（5ml）1個(gè)，16號(hào)及 9號(hào)針頭個(gè)1個(gè)，骨穿針（普通骨穿針即可）1個(gè)。麻醉：由麻醉師主持行硬膜外麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸及心電圖。手術(shù)及輔助人員：手術(shù)穿刺2名、抽164

29、0液+肝素1名、骨髓過(guò)濾2名、巡回護(hù)士1名、細(xì)胞計(jì)數(shù)1名、指導(dǎo)主任1名采髓部位：髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮膚針眼可供多次骨穿用。采髓過(guò)程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，進(jìn)針骨穿，每 點(diǎn)抽髓量不超過(guò)10 ml，其中骨髓血與1640液之比為3/1。 2）、抽得的骨髓分別經(jīng)16號(hào)和9號(hào)針頭過(guò)濾1次，最后將骨髓注 射到消毒的朔料袋內(nèi)。 3）、計(jì)數(shù)每袋骨髓血的有核細(xì)胞總數(shù)，達(dá)需要的總數(shù)時(shí)停止抽髓。采髓過(guò)程中的注意事項(xiàng)：1）、一邊抽髓，一邊給患者靜脈輸液，所抽骨髓量與輸液量之比為1/2.5-3。每抽一袋骨髓（250ml）應(yīng)核實(shí)此比例1次。2）、輸液成份為晶、膠體各半，可同時(shí)或交替輸入

30、。3）、先抽髂前400-500ml骨髓，補(bǔ)液量為1000-1500ml，然后翻身。4）、翻身后，必須建立2條靜脈通道，針頭在19號(hào)以上，其中1條輸自體血。5）、采髓不宜太快，每采500ml 的時(shí)間不少于30分鐘。6）、如供者煩躁不安，或血壓比平時(shí)降低30mmHg以上，應(yīng)暫停抽骨髓，監(jiān)測(cè)心電圖。7）、對(duì)年齡較大的供者，需特別注意心血管循環(huán)情況，采髓及輸液速度都應(yīng)放慢。8）、麻醉師有權(quán)根據(jù)病情作必要的臨床處理及變更。骨髓血檢查：1）、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培養(yǎng)。2）、細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)。3）、免疫表型分析。（三）、特殊情況骨髓的處理供者、受者ABO血型大不合（A/B/ABO或A

31、BA/B）： 此情況受者血漿中含有凝集供者紅細(xì)胞的抗體，會(huì)引起溶血反應(yīng)。故應(yīng)先將骨髓血經(jīng)6%羥乙基淀粉處理去除紅細(xì)胞后再輸給受者。骨髓血+6%羥乙基淀粉（體積比為4/1）混勻后靜置半小時(shí)，去其上層輸給受者，下層紅細(xì)胞輸給供者。供者、受者ABO血型小不合（OA/B/AB或A/BAB）： 此情況供者血漿中含有凝集受者紅細(xì)胞的抗體，如抗體滴度1/200，可引 起受者紅細(xì)胞破壞，故應(yīng)離心去除供者骨髓血中的血清后再輸給受者，血清回輸給供者。（四）、骨髓輸注常規(guī)甲基強(qiáng)的松龍100mg iv小壺（輸骨髓前半小時(shí)）。非那根25mg im（輸骨髓前半小時(shí)）。骨髓血應(yīng)在抽出后6小時(shí)內(nèi)經(jīng)中心靜脈輸入。每袋骨髓血的最

32、后10ml應(yīng)留在輸液管中棄去。計(jì)算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的魚(yú)精蛋白量： 中和肝素的魚(yú)精蛋白量（mg）=術(shù)中所用1640液量50/805、魚(yú)精蛋白經(jīng)另一靜脈通道輸入，iv小壺。（五）、采髓術(shù)記錄表受者名： 供者名： 主任醫(yī)師： 手術(shù)日期： 記錄者：術(shù)前診斷：手術(shù)名稱：骨髓采集術(shù)抽髓醫(yī)師： 助手： 麻醉醫(yī)師：手術(shù)過(guò)程：在硬膜外麻醉下，供者取 位，于兩側(cè)髂前上棘抽骨髓血 ml；手術(shù)中，回輸自體儲(chǔ)存血 ml，晶體液 ml。膠體液 ml；術(shù)中出現(xiàn)何種情況 。 收集總液量 ml，其中1640液量 ；肝素量 單位收集液中有核細(xì)胞總數(shù) 個(gè)骨髓有核細(xì)胞收集總量 個(gè)術(shù)后標(biāo)本送檢：祖細(xì)胞培養(yǎng) 免疫分析 細(xì)菌+

33、霉菌培養(yǎng)注：骨髓有核細(xì)胞收集總量=收集液中有核細(xì)胞總數(shù)-（收集總液量-其中1640液量）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)五、骨髓移植后受者檢查及治療常規(guī)（一）、檢查常規(guī)第一個(gè)月： 1）、血常規(guī)+BPC+RC qd 尿Rt w1d大便常規(guī)+OB w1d2）、生化20+電解質(zhì) w2d3）、咽、痰細(xì)菌和霉菌培養(yǎng) w1d4）、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測(cè)定。血?dú)夥治?）、胸片 w1d6）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+30天。7）、病毒學(xué)檢查：乙肝二對(duì)半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。第二個(gè)月

34、：1）、血常規(guī)+BPC+RCqod2）、生化20+電解質(zhì) w2d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rtw1d5）、血型抗體滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+60天。3、 第三個(gè)月：1）、血常規(guī)+BPC+RCqod2）、生化20+電解質(zhì) w2d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗體滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體-免疫標(biāo)志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等

35、有特異基因標(biāo)志者）+90天。（二）、骨髓移植后治療常規(guī)（住潔凈室期間）無(wú)菌飲食、無(wú)菌護(hù)理 包括眼、耳、鼻、口、皮膚、肛門、外陰的無(wú)菌護(hù)理?？诜c道消毒藥 1）、SMZco 1# Bid 2）、制霉菌素 50萬(wàn)u qid 3）、多粘菌素E 100 萬(wàn)u qid 4）、滅滴靈 0.2 Tid 5）、氟哌酸 0.2 Tid預(yù)防性抗生素應(yīng)用粒細(xì)胞0.5109/L后，視病情而定。無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷 0.3 Tid po (0-+30日、+60-+90日)MTX+1日：15mg/m2 iv gtt +3、+6、+11日：10 mg/m2 iv gtt甲酰四氫葉酸鈣 +2、+4日、+7日、+11日：6mgiv

36、 小壺（9Am、10Am各1次）0.9%NS 500ml / 嗽口，每日嗽完。甲酰四氫葉酸鈣 6mg /CSA-1日-+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA 1.25mg/kg /+36日-83日：CSA4mg/kg po Bid+84日-97日：CSA 3mg/kg po Bid+98日-+119日：CSA 2mg/kg po Bid+120日-180日：CSA 1mg/kg po Bid一般根據(jù)患者的血CSA濃度、腎功能、GvHD等情況進(jìn)行調(diào)整。GM-CSF、G-CSF 根據(jù)病情使用GM-CSF或G-CSF，使用時(shí)，將+6日的MTX移到+5日，+6日開(kāi)始使用GM

37、-CSF或G-CSF，共用20日或粒細(xì)胞1109/L后3日停止使用。用法為5ug/kg/d h qd乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日-+30日），以后視病情而定。Vit KVit K 10mg po/im qd 每周1次。多種維生素骨髓移植后1年之內(nèi)，多種維生素 1#qd。葉酸葉酸 1#qid po (用MTX 期間)。液體量每日進(jìn)水量至少3000ml，有額外失水者應(yīng)適當(dāng)增加，維持每日液體出入平衡。營(yíng)養(yǎng)維持每日營(yíng)養(yǎng)需求，口服不足者，經(jīng)靜脈補(bǔ)充或TPN（詳見(jiàn)后）?？拱A骨髓移植前胸片有結(jié)核灶或鈣化灶者，用2種抗癆藥治療。鞘注MTX全部ALL患者在BMT后均應(yīng)鞘注MTX 4

38、次，每隔3周1次。六、骨髓移植后營(yíng)養(yǎng)支持（一）、骨髓移植后每日營(yíng)養(yǎng)需求量表水：至少3000ml+嘔吐量、腹瀉量（體溫380C，增加500-1000ml）。氮：0.2g/kg （1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）。熱卡：40kcal/kg，有發(fā)熱或敗血癥者增加50%。鉀：1g=5-10mEq（15%KCl 20-60ml）。鎂：1g=3mEq(25%MgSO4 0.4-0.5g)。鈉：50-100mEq （5%GNS或0.9%NS 500-1000ml ）。鈣：5-10mEq （4-8mg/kg ，10%葡萄糖酸鈣1-6ml ）.磷酸鹽：15mEq/1500kcal (復(fù)合磷注射液)。微量元素：Zn：3

39、5-75umol Se：10-15ug Cu：15-20umol Fe：1mg I：0,1-0,2umol Mn：20-40umol Cr：0.02mg10、維生素：VitA 25000u泛酸 20mg VitB1 15mg 菸酰胺 150mgVitB26mg 葉酸 2.5mgVitB6 5-10mgVitC 500mgVitB1210-15mgVitD 100u VitK310mg VitE 5mg（二）、每日出入水量計(jì)算入量：包括飲水量（ml）、內(nèi)生水量（300ml）、固體食物（蛋白質(zhì)100g=41ml水、脂肪11g=118ml水、糖類244g=135-294水）。出量：包括尿量（ml）、

40、不顯性蒸發(fā)（600-800ml）、呼吸蒸發(fā)（350-400ml）、糞便排出（約100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷中等出汗水500ml、鈉25mmol；持續(xù)中等出汗水1000ml、鈉50mmol；持續(xù)大量出汗水2000ml、鈉75mmol）。（三）、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）方法計(jì)算每日需要量根據(jù)骨髓移植后每日營(yíng)養(yǎng)需求量表計(jì)算出患者每日液體入量、氮（氨基酸）、熱卡、葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀需要量。TPN配方舉例8-19% 14S或18F氨基酸 1000ml10% 乳化脂肪 500ml50% (40%)GS 500-800ml(600-1000ml)5% GNS 500-1000ml安達(dá)美（Ad

41、dael） 10ml水樂(lè)維他（Soluvit） 1支15%氯化鉀 20-60ml 靜脈注射方法、將氨基酸液于葡萄糖（鹽）液混合，以4%氨基酸，25%GS的濃度以中心靜脈管輸入，24小時(shí)均勻滴入。、10%乳化脂肪500ml以普通靜脈管滴入不得加其他藥品，約8小時(shí)。每周做血清濁度試驗(yàn)1次，即滴完乳化脂肪后6小時(shí)抽血離心2000rpm10分鐘，觀察上清，如仍混濁，改為隔日靜滴500ml。、安達(dá)美加入250-1000mlGS中靜滴，其中不得加入其他藥品。、水樂(lè)維他需加入無(wú)電解質(zhì)的GS滴入，避光。、第一日僅輸入計(jì)算的糖、氨基酸量的50%，以后逐日增加，3-5日后達(dá)全量。、TPN治療期間如出現(xiàn)低血鈣，10

42、%葡萄糖酸鈣10mliv qd，直到血鈣糾正。、TPN治療期間如出現(xiàn)低鎂血癥：10%MgSO4 2ml iv qid2d, 以后2ml iv Bid直到血鎂糾正。、TPN治療期間如出現(xiàn)低PO4-血癥：補(bǔ)充復(fù)方磷注射液。、尿GLU(+), 不用胰島素；尿GLU(+-+), 每10g葡萄糖加入1u胰島素；尿GLU(+), 每4g葡萄糖加入1u胰島素，并立即抽血糖檢查。、不可突然停止所有TPN，應(yīng)以10%GSiv 12h 后停。、TPN后如血糖400mg/dl，出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷或膽紅素2mg/dl，應(yīng)暫停TPN。TPN期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)項(xiàng)目第一周以后氮平衡*qdqd24h尿BUNqdqd血電解質(zhì)qdq

43、od生化11qdbiw血?dú)夥治鯾iwbiw血氨qwqw液體出入量qwqw體重qwqw血液分析biwbiw*氮平衡=蛋白質(zhì)入量/6.25-尿BUN(g/d)+4熱卡計(jì)算1g糖=4kcal1g脂肪=9kcal1g蛋白質(zhì)=4kcal1g氮=6.25g蛋白質(zhì)1g氮=25-30g肌肉（濕）10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal七、骨髓植活的證據(jù)紅細(xì)胞抗原紅細(xì)胞與白細(xì)胞同功酶HLA抗原細(xì)胞遺傳、Y染色體、標(biāo)記染色體、異常染色體免疫球蛋白分子遺傳學(xué)，限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性，染色體特異性探針。八、骨髓移植后合并癥（一）、概況早期合并癥：、骨髓衰竭與全血細(xì)胞減少，伴各種感染，出血。、口腔合并癥。、

44、胃腸炎及腹瀉。、急性GVHD.、肺部合并癥（以間質(zhì)性肺炎為代表）。 、肝臟合并癥（以VOD為代表）。、泌尿系合并癥（以出血性膀胱炎為代表）。、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（以白質(zhì)腦病為代表）。、心臟合并癥。、水與電解質(zhì)紊亂。、排斥。、早期復(fù)發(fā)。晚期并發(fā)癥：、慢性GVHD、免疫缺陷與感染。、肺部合并癥。、不育。、白內(nèi)障。、生長(zhǎng)障礙與內(nèi)分泌紊亂。、復(fù)發(fā)。、繼發(fā)腫瘤。（二）、骨髓移植后感染 骨髓移植后不同時(shí)期感染的特點(diǎn)：見(jiàn)白細(xì)胞治療學(xué)339頁(yè)。骨髓移植后中性粒細(xì)胞0.5109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)：、查找感染灶。、每24小時(shí)以靜脈管的每腔抽血培養(yǎng)1次。、立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素。 復(fù)達(dá)欣2giv q8h(或泰寧0.5

45、iv q6h)氧哌嗪青霉素 3g iv q6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。、上述治療24-48小時(shí)體溫不降者加萬(wàn)古霉素1g ivgtt q12h(或環(huán)丙沙星 ivgtt).、上述治療24-48小時(shí)體溫不降者加二性霉素B+SFC。、培養(yǎng)出致病菌加用針對(duì)性抗生素（見(jiàn)附表）。、不同部位感染的常見(jiàn)病源及經(jīng)驗(yàn)性處理（見(jiàn)第一部分白血病節(jié)）。（三）、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障礙1、正常狀態(tài)下，骨髓移植后的造血及免疫功能重建過(guò)程、白細(xì)胞：+5日左右，WBC降至0左右，+10日后緩慢上升，+20日左右升至1109/L，+3-6個(gè)月中性粒細(xì)胞達(dá)正常水平。、紅細(xì)胞：+2周左右，血網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸升高，4-6

46、周達(dá)高峰，+3-6月紅細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)正常。、血小板：+5日左右降至低點(diǎn)，+20日左右逐漸上升，+3-7周升至30-50109/L，+6個(gè)月左右恢復(fù)正常。、免疫功能：A、+4個(gè)月后，中性粒細(xì)胞趨化功能恢復(fù)正常。B、+6-8周，單核細(xì)胞功能恢復(fù)正常。C、+3-4個(gè)月，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，但CD4/CD8比例約在1年后恢復(fù)正常。E、+3-4月，IgG，IgM恢復(fù)正常，IgA在BMT后數(shù)年一直低下。2、造血及免疫功能延長(zhǎng)恢復(fù)的原因：、大劑量放療、化療損傷骨髓基質(zhì)。馬利蘭預(yù)處理方案對(duì)免疫重建的影響比放療小。、ABO血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時(shí)，可使白細(xì)胞、血小板延長(zhǎng)恢復(fù)。、去 T細(xì)胞異基因骨

47、髓移植。、植入的有核細(xì)胞數(shù)量太少。、GvHD。、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血或血小板、粒細(xì)胞減少。、藥物：MTX、硫唑嘌呤、SMZco。、多次輸血產(chǎn)生同種異體抗體。、病毒感染：CMV、EBV、HSV。（四）、口腔合并癥的病因及防治病因：、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。、藥物：致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、馬利蘭、VP16。、繼發(fā)感染：易見(jiàn)厭氧菌、白色念珠菌。尚可見(jiàn)HSV、VZV感染。、出血。、aGvHD：粘膜炎、潰瘍。、cGvHD：口腔干燥綜合征、苔癬樣病變、粘膜紅斑。2、口腔并發(fā)癥防治：、骨髓移植-10日前，清除口腔病灶。、預(yù)處理開(kāi)始前反復(fù)向患者交代

48、嗽口，口腔護(hù)理的重要性。、MTX致粘膜炎，甲酰四氫葉酸鈣嗽口。、粘膜炎、粘膜潰瘍，局部以卵黃油、碘甘油、錫類散涂抹。、細(xì)菌感染所致：10%雙氧水嗽口，全身性滅滴靈+廣譜抗生素。、白色念珠菌感染：制霉菌素+碘甘油局部涂抹。、皰疹病毒感染：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷 0.3 Tid, DHPG。、GVHD：按GvHD治療。、口腔干燥，人工唾液。、對(duì)癥：表面麻醉止痛。（五）、胃腸炎及腹瀉病因：、放療致粘膜炎。 、藥物性粘膜炎。、繼發(fā)感染：各種細(xì)菌、霉菌、病毒。、aGvHD、cGvHD。處理：、禁食。、大便細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，有條件者病毒分離。、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。、對(duì)因處理：如考慮GvHD加甲基強(qiáng)的松龍。、嚴(yán)重

49、者可用嗎啡止瀉。（六）、肺部合并癥類型及病因：肺水腫、肺出血（早期）：放療、化療、藥物、GvHD、病毒、真菌感染、輸HLA不合骨髓血等多種因素引起：、肺泡毛細(xì)管滲漏綜合征；、血管炎性肺出血；、BPC下降出血；、肺檢查；、急性左心衰；、肺血管阻塞病。間質(zhì)性肺炎：（X片示彌漫性間質(zhì)性患者，尤其在+30日前，應(yīng)注意排除VOD所致的水負(fù)荷過(guò)重，滲漏綜合征，左心衰，ARDS等）：感染性（100日以前多見(jiàn)）：病毒：CMV最多見(jiàn)，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可見(jiàn)。原蟲(chóng)：卡氏肺囊蟲(chóng)、衣原體（少見(jiàn)）。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、軍團(tuán)菌。非感染性（100日以后多見(jiàn)）：放

50、療、化療（BU、CY、CTX、CCNU等）、GvHD、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。、支氣管肺炎：感染、細(xì)菌、真菌。、慢性阻塞性肺病：GvHD所致，見(jiàn)于晚期。、肺結(jié)核。肺部合并癥的檢查方法：肺部合并癥一旦出現(xiàn)，在條件允許的情況下，根據(jù)病情，反復(fù)做以下檢查：、痰細(xì)菌、霉菌、結(jié)核菌的鏡檢+培養(yǎng)+藥敏。、病毒培養(yǎng)，尿白細(xì)胞CMV病毒培養(yǎng)。、痰卡氏肺囊蟲(chóng)檢查。、血?dú)夥治觥?、呼吸功能。、胸大片，正?cè)位。、ECG。、支氣管鏡檢+活檢，肺泡灌洗液做細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌的鏡檢+培養(yǎng)及病毒學(xué)檢查。、每日多次查房，重點(diǎn)心肺系統(tǒng)癥狀及體征。、必要時(shí)開(kāi)胸活檢，病理檢查及上述病原培養(yǎng)。治療原則：很多肺部合并癥對(duì)BMT患者來(lái)說(shuō)都是致死性

51、的，應(yīng)緊急處理，尤其是肺出血、肺水腫。、去除病因，對(duì)因治療。、避免水鈉負(fù)荷過(guò)多。、PO2降低者，吸氧。、阻塞性呼吸困難，支氣管擴(kuò)張劑。、針對(duì)不同特殊情況的處理見(jiàn)后。間質(zhì)性肺炎的治療：在明確診斷，查找病因的同時(shí)立即進(jìn)行以下治療：人血丙球 0.5/kg/d ivgtt qd4dqod12次qne。DHPG 5mg/kg ivgtt qid14dqd大蒜素 50ml ivgtt Bid紅霉素 1.5g/d ivgtt qd、上述治療無(wú)效者：加用強(qiáng)力霉素。、再治療1周無(wú)效者：確定病因者，換用針對(duì)性治療。病因不明者用大劑量甲基強(qiáng)的松龍：16mg/kg/d iv。輸骨髓血后血管炎性肺出血的治療：、大劑量甲

52、基強(qiáng)的松龍。、吸氧，必要時(shí)氣管插管，輔助呼吸。、注意水電解質(zhì)平衡，避免水負(fù)荷過(guò)重，必要時(shí)用利尿劑。、酌情用CTX等化療藥。、廣譜抗生素。（七）、GvHDaGvHD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)陸道培白血病治療學(xué)。GvHD分型：（Sullivan 1953）、局限型，具有以下2項(xiàng)或1項(xiàng)者：、皮膚局限性損害。、本病所致的肝功損害。、廣泛型，具有以下1項(xiàng)或2項(xiàng)者：、皮膚廣泛性損害。、除上述局限性表現(xiàn)外尚有：肝臟病理呈慢性重癥肝炎或肝硬化。眼部受損（Schirmer試驗(yàn)濕度僅5mm）。唾液腺或口腔粘膜有本病病理改變。任何其他靶器官受損。GvHD累及器官：器官aGvHDcGvHD皮膚常見(jiàn)常見(jiàn)肝常見(jiàn)常見(jiàn)腸常見(jiàn)少見(jiàn)結(jié)合膜少見(jiàn)

53、常見(jiàn)呼吸道少見(jiàn)常見(jiàn)免疫系可見(jiàn)可見(jiàn)食道可見(jiàn)漿膜炎可見(jiàn)肌炎可見(jiàn)孿縮可見(jiàn)陰道可見(jiàn)造血系可見(jiàn)泌尿系可見(jiàn)aGvHD的治療：一線治療：、調(diào)整CSA劑量（在腎功可耐受的情況下）。、甲基強(qiáng)的松龍。、加強(qiáng)感染的防治。二線治療：、ATG。、MoAb(Anti-CD2、CD3、CD5、CD25等)。、PuVA光療。、其他免疫抑制劑：CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。cGvHD的防治：、一般處理：積極治療aGvHD，加強(qiáng)感染防治，口腔干燥者，使用人工唾液，皮膚保護(hù)。、一線治療：一旦出現(xiàn)cGvHD，盡早治療，尤其是廣泛cGvHD。、CSA 6mg/kg q12h 交替使用、PRD 1mg/kg/d、反應(yīng)停、丙種球蛋白、

54、二線治療：上述治療療效差者可加用以下藥物：、PUVA對(duì)皮膚及口腔病變較好。、硫唑嘌呤、甲基芐肼、CTX。、ATG。、青霉胺。GvHD患者的飲食：臨床表現(xiàn)進(jìn)食方式不耐受表現(xiàn)胃腸痙攣大量腹瀉胃腸蛋白丟失血清白蛋白降低小腸梗阻或腸鳴音減少惡心、嘔吐禁食TPN胃腸痙攣少見(jiàn)腹瀉5%。、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。、活檢示肝小葉靜脈及其他小靜脈血管腔閉塞。VOD與GvHD的鑒別：鑒別要點(diǎn)VOD肝GvHD發(fā)生時(shí)間多在+20日內(nèi)多在+20日后臨床表現(xiàn)黃疸、肝大、腹水、體重增加、腹痛黃疸、腹瀉、皮疹主要受累器官及部位肝靜脈閉塞肝、皮膚、腸道、肝細(xì)胞壞死、膽管上皮細(xì)胞損傷骨髓移植類型各種類型放療、化療見(jiàn)于異基因骨髓移植

55、VOD的防治：、骨髓移植后保持每日充分進(jìn)水量及尿量。、。高危患者（肝病史、大齡、強(qiáng)化療史、CML等患者）用： 5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd(-8d-+30d)肝素 100U/kg /、治療：、限制鈉鹽，注意水電解質(zhì)平衡。、白蛋白 25g ivgtt Bid 。、壓積紅：維持Hct30%。、安體舒通與小劑量速尿交替使用，血肌酐1.2mg/dl時(shí)使用。、多巴胺：2-1ug/kg/分 ivgtt。、如出現(xiàn)肝性腦?。合拗剖秤玫鞍?口服乳糖 支鏈氨基酸 ivgtt。、減量或停用CSA、MTX、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑。、PGE2。（九）、泌尿系統(tǒng)合并癥病因：、循環(huán)容量減少急性腎功能衰竭：如毛細(xì)血管滲漏綜合征、嚴(yán)重胃腸失水、感染性休克。、藥物：氨基糖甙類抗生素、萬(wàn)古霉素、二性霉素B、CSA、Bu、Cy、DHPG、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、SMZco、大劑量VP16、CCNU、Adr等。、感染：、病毒：CMV、腺病毒、多瘤病毒、EBV、流感病毒。、結(jié)核感染。、細(xì)菌感染。、真菌感染。、GvHD。、嚴(yán)重血小板減少。出血性膀胱炎的常見(jiàn)病因及相關(guān)因素：、骨髓移植預(yù)處理-3個(gè)月內(nèi)：、Cy（最常見(jiàn)）。、馬利蘭、盆腔照射、HD-VP16( 亦可見(jiàn))。加重及高危因素：用藥期間攝水量及利尿不足、放置導(dǎo)尿管損傷局部、嚴(yán)重血小板減 少、出凝血功能障礙