常見急危重癥

1、常見急危重癥【急救醫(yī)學(xué)與危重病討論版】簡(jiǎn)談急危重癥一、急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重 （兩個(gè)以上稱 “多臟器功能衰竭” ），而最危重的情況莫過于心跳驟停。“六衰”分別是：1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因， 可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧

2、血癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留） 。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)） 、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。二、而有生命危險(xiǎn)的急危重癥有五種表現(xiàn)，分別是：A.Asphyxia 窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R 梗阻）Bleeding 大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量 800ml）C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8 10 分

3、鐘）三、我們必須掌握的最基本的五項(xiàng)急救首要措施適用于任何急危重癥：1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位2）開放氣道保持呼吸道暢通3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）四、了解各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物第二章常見急危重癥(王水云)第四節(jié)急性左心衰竭【 病史采集】發(fā)病急驟 , 感嚴(yán)重呼吸困難 , 端坐呼吸 , 頻繁咳嗽 ,咯白色或粉紅色泡沫痰 , 煩躁不安 ,面色灰白 ,大汗淋漓 , 心悸乏力 .有

4、如下心臟損害病史 :(1) 急性彌漫性心肌損害 ;(2) 急性機(jī)械性梗塞 ;(3) 急性容量負(fù)荷過重 ;(4) 急性心室舒張受限 ;(5) 嚴(yán)重的心律失常 .【 體格檢查】病人口唇青紫 , 末梢發(fā)紺 , 雙肺布滿濕羅音及哮鳴音,心率增快 ,心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征 , 嚴(yán)重者可致心源性休克 .【 實(shí)驗(yàn)室檢查】X 線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大 ,心尖搏動(dòng)減弱 .心電圖示各種心律失常 .【診斷】有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史 .雙肺布滿濕羅音 , 哮鳴音 , 心尖可聽到奔馬律 .X 線檢查示肺門增大 ,心界增大 .【 鑒別診斷】應(yīng)與支氣管哮喘 ,肺源性肺水腫鑒別 .【 治療

5、原則】體位 : 患者取坐位或半臥位 , 兩腿下垂 , 必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢 .給氧 : 高流量 (6 8L/MIN) 給氧 , 濕化瓶中加入 70% 酒精 .鎮(zhèn)靜 : 皮下或肌注嗎啡 5 10mg 或杜冷丁 50 100mg.強(qiáng)心藥 : 如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑 , 可給予速效洋地黃制劑 . 西地蘭首劑為 0.4mg 加入 50% 葡萄糖 20ml 中緩慢靜注 , 必要時(shí) 2 4 小時(shí)再給 0.2 0.4mg.利尿 : 可用速尿 20 40mg 靜脈推注 .血管擴(kuò)張劑 : 舌下含服硝酸甘油 0.3mg, 亦可靜滴硝酸甘油 , 滴注時(shí)注意觀察血壓變化 .氨茶堿 : 氨茶堿 0.25g 加在 5

6、0% 葡萄糖 40ml 中緩慢靜注 .靜脈注射地塞米松 10 20mg.( 黃志軍 王水云)第五節(jié)高血壓急癥【 病史采集】原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史 ;交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) : 劇烈頭痛，嘔吐 ，心悸，視物不清 ，意識(shí)障礙，少尿 ;誘因 : 焦慮 ,過度疲勞 , 內(nèi)分泌失調(diào) ,突然停用可樂寧 .【 物理檢查】全身檢查 : 體溫 , 脈搏 , 呼吸 ,血壓 , 神志 ,肢體運(yùn)動(dòng) .全身系統(tǒng)檢查 .?？茩z查 :血壓:在原有血壓的基礎(chǔ)上,血壓突然急劇升高, 舒張壓可達(dá)17.3kPa(130mmHg) 以上 ; (2) 眼底 : 視網(wǎng)膜出血 , 滲出 , 視乳頭水腫 ；神經(jīng)系統(tǒng)檢查 : 神

7、志 , 感覺 , 運(yùn)動(dòng)功能障礙 ,出現(xiàn)病理反射 ;心臟體征 : 心界 ,心率 ,心律 ,心音 ,雜音 .【 輔助檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查 : 血 ,小便 , 大便常規(guī) ,肝腎功能 , 電解質(zhì) ,血糖 , 血?dú)夥治?.器械檢查 :頭顱 CT( 視病情而定 );胸部 X 線攝片 ( 下位 + 側(cè)位吞鋇 ,病情穩(wěn)定后 );心電圖 .【診斷】高血壓危象 :以 收 縮 壓 升 高 為 主 ,26.7kPa( 200mmHg ), 甚 至 可 高 達(dá)33.3kPa(250mmHg);出現(xiàn)頭痛 , 煩躁 ,心悸 , 多汗 ,手足發(fā)抖 , 惡心 , 面色蒼白或潮紅 , 視力模糊 , 黑朦 ,短暫失明 ,一過性偏癱 ,

8、 失語(yǔ) ,感覺障礙 等 ;生化檢測(cè)示血中游離腎上腺素和 ( 或 ) 去甲腎上腺素增高 ,血糖升高 .高血壓腦病 ;(1) 血壓以舒張壓升高為主 ,16.0kPa(120mmHg);出現(xiàn)腦水腫 , 顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn) , 臨床表現(xiàn)有 嚴(yán)重頭痛 ,頻繁嘔吐和神志改變 ,輕者僅有 煩躁 , 意識(shí)模糊 , 嚴(yán)重者可發(fā)生 抽搐 , 癲癇樣發(fā)作 , 昏迷 , 暫時(shí)性偏癱 , 失語(yǔ)等 ;腦脊液壓力增高 , 蛋白含量增高 ,頭部 CT 顯示腦水腫改變 .惡性高血壓 :起病較緩慢 , 病情進(jìn)展急 ,舒張壓持續(xù)顯著增高 , 17.3kPa(130mmHg);常見嚴(yán)重 心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫 ;持續(xù)性蛋白

9、尿 , 血尿 , 低血鉀 , 血腎素活性增加 .【 鑒別診斷】腦血管意外 ;急進(jìn)型腎炎 .【 治療原則】迅速降壓 :藥物 : 硝普鈉 20 200ug/min 靜脈滴注 , 逐漸加量 ,根據(jù)血壓調(diào)整 . 還可以用硝酸甘油 ,酚妥拉明 ( 由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選), 佩爾地平 ;(2) 降壓要求指標(biāo) : 收縮壓降至21.3 22.6kPa(160 170mmHg),舒張壓降至 13.3 14.7 kPa(100110mmHg)或稍低即可 .控制抽搐 ;降低顱內(nèi)壓 ;治療心腦腎并發(fā)癥 .第七節(jié)呼吸衰竭【 病史采集】病因包括任何能損害呼吸功能的疾病 , 慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)?COPD 等.呼吸困難

10、 ,紫紺 ,伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀 ; 原發(fā)病的改變 .PaO26.6kPa.【 體格檢查】全身檢查 : 體溫 ,脈搏 ,呼吸 ,血壓 ,神志 ,面容 ,紫紺, 杵狀指 (趾).?？茩z查 : 呼吸頻率 , 胸廓運(yùn)動(dòng) , 觸覺語(yǔ)顫 ,羅音 .【 實(shí)驗(yàn)室檢查】血 ,小便 ,大便常規(guī) , 電解質(zhì) , 肝腎功能 ,血?dú)夥治?.器械檢查 : 胸部 X 線正 , 側(cè)位片 , 必要時(shí)斷層 ,CT, 心電圖 ,超聲波 .【 診斷和鑒別診斷】根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史, 有缺氧和 ( 或) 二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn), 結(jié)合有關(guān)體征 , 血?dú)夥治黾纯纱_診 . 1.患有損害呼吸功能的疾病.呼吸困難 .可出現(xiàn)潮式 ,間歇

11、或抽泣樣呼吸 ; 呼吸淺快或不規(guī)則 ; 點(diǎn)頭或提肩呼吸 .口唇 ,指甲出現(xiàn)紫紺 , 貧血者可不明顯或不出現(xiàn) .精神神經(jīng)癥狀 . 急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂 , 狂躁 , 昏迷 , 抽搐等 , 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙. 二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠, 煩躁 , 躁動(dòng)等興奮癥狀 ,進(jìn)一步加重出現(xiàn) 肺性腦病 , 表現(xiàn)為神志淡漠 , 肌肉震顫 , 間歇抽搐 , 昏睡甚至昏迷等 . 嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失 ,錐體束征陽(yáng)性等 .血液循環(huán)系統(tǒng) , 因長(zhǎng)期缺氧 , 肺動(dòng)脈高壓 , 發(fā)生右心衰竭 , 出現(xiàn)頸靜脈充盈 , 肝,脾腫大及下肢浮腫等 . 二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈, 皮膚紅潤(rùn)

12、, 多汗 , 血壓升高 , 洪脈 ,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血 , 搏動(dòng)性頭痛等 .嚴(yán)重呼衰影響肝 , 腎功能 , 能引起消化道潰瘍 ,糜爛及出血 .血?dú)夥治?:PaO26.6kPa.【 治療原則】院前 : 迅速去除可逆性誘因維持生命功能 .(1) 暢通氣道 :痰或異物阻塞者 : 病人取臥位 , 開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物 .急性喉水腫 : 緊急環(huán)甲膜穿刺 , 地塞米松局部噴霧或靜脈注射 .張力性氣胸 : 立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓 .哮喘窒息 : 立即沙丁胺醇 ( 舒喘寧 ) 霧化吸入 , 氨茶堿 0.125 0.25 及地塞米松 510mg 稀釋后緩慢靜注 .

13、(2) 氧療及維持通氣 : 鼻管高濃度輸氧 , 呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑 .(3) 建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物.迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院 .院內(nèi) :建立通暢的氣道 :用多孔導(dǎo)管通過口腔 , 鼻腔 , 咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出 . 痰粘稠者予霧化吸入 , 必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出.擴(kuò)張支氣管 :0.5% 沙丁胺醇溶液 0.5ml 加生理鹽水 2ml, 以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入; 靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素.上述處理無(wú)效 , 則作氣管插管或氣管切開 ,以建立人工氣道 .(2) 氧療 :1)單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35 50%)或高濃度氧 (50%),

14、吸氧濃度 60% 至 100%仍不能糾正缺氧時(shí) ,予機(jī)械通氣氧療 , 使 PaO28.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度 , 以防止氧中毒 .缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則 ( 指慢性阻塞性肺病 ) 為低濃度 (35%) 持續(xù)吸氧 .嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí), 可加用呼吸興奮劑 , 或建立人工氣道機(jī)械通氣.增加通氣量改善二氧化碳潴留 :1)呼吸興奮劑 : 對(duì)低通氣以中樞抑制為主者, 呼吸興奮劑療效較好, 其它情況應(yīng)慎重 .用法為尼可剎米0.375 0.75g靜推 ,隨即以 3 3.75g加入 500ml液體中靜滴 ,4 12 小時(shí)無(wú)效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用 .機(jī)械通氣 : 經(jīng)處理一般情況及呼吸功能

15、無(wú)改善或進(jìn)一步惡化者, 予機(jī)械通氣 .主要判斷指標(biāo)包括 : 有肺性腦病的表現(xiàn) ; 無(wú)自主排痰能力 ; 呼吸頻率 30 40/ 分或6 8/ 分; 潮氣量 200 250ml;PaO29.3 10.6kPa(70 80mmHg) 需參考緩解期的水平 ), 若呈進(jìn)行性升高更有意義 ; 嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH28 次/ 分 .3.低 氧 血 癥 :PaO28kPa(60mmHg),或 氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)0.5,PaO2120/ 分, 可出現(xiàn)奇脈 .常有大汗 ,不能斜躺 ,喜坐位或前弓位 , 不能入睡 , 不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞 .發(fā)作時(shí)間持續(xù) 24 小時(shí)或以上 , 經(jīng)一般

16、治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài) .【 實(shí)驗(yàn)室檢查】1. 肺功能 :FEV125%預(yù)計(jì)值 , 呼吸峰流速 (PEFR)60L/min,VC8.0kPa,氧飽和度在 90% 以上.定量氣霧劑 (MDI) 和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧 , 無(wú)高血壓 , 心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇 0.25 0.5mg,必要時(shí)可靜脈給藥 .對(duì)未用過茶堿的患者可于 20 分鐘內(nèi)靜脈輸入 5mg/kg 氨茶堿 , 對(duì)已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0.8 1.0mg/kg.h,嚴(yán)密觀察其毒副作用 .用 MDI 吸入異丙溴化托品 60 80ug, 每日 4 次.糖皮質(zhì)激素 : 靜脈給予氫化考的松 200mg, 以后

17、每 6h 一次 , 每日用量 400 600mg,必要時(shí)可達(dá) 1000mg以上 ; 酒精過敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40 80mg, 每 4 6h重復(fù)一次 ; 緩解后可改為口服 . 吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者.補(bǔ)液及糾正酸堿失衡 : 不能經(jīng)口攝入時(shí) , 靜脈補(bǔ)液 2500 3000ml/24h, 足夠糾正脫水 ,無(wú)脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化 , 過多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性 .pH7.2時(shí)需要補(bǔ)堿 ,可補(bǔ)小劑量 5% 碳酸氫鈉 (40 60ml),切忌矯枉過正 .伴感染者使用抗生素 .嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療 . (張敏)第十節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血【 病史采集】有無(wú)易引起彌

18、散性血管內(nèi)凝血 (DIC) 的基礎(chǔ)疾病 , 尤其是感染 , 組織創(chuàng)傷 , 手術(shù) ,產(chǎn)科意外和腫瘤 ;有無(wú)外傷或手術(shù)后出血情況 ;有無(wú)使用抗凝藥物 , 入院前肝素使用情況 , 血液制品使用情況 .【 體格檢查】全身檢查 : 體溫 ,脈博, 呼吸,血壓, 神志以及與心 ,肺, 肝,腎,腦相關(guān)體征 ;?？茩z查 :多發(fā)性出血傾向 , 尤其注意有無(wú)注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑 ;多發(fā)性微血管栓塞的體征 ( 皮膚 ,皮下 , 粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎 , 肺 ,腦等臟器功能不全 ).【 實(shí)驗(yàn)室檢查】血,尿,糞常規(guī) , 肝腎功能 ,血電解質(zhì) ;診斷 DIC 應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù) , 血漿纖維蛋

19、白原 , 凝血酶原時(shí)間 (PT),凝血酶時(shí)間 (TT), 活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT),3P試驗(yàn) ; 溶栓二聚體 II(D-Dimer).并根據(jù)病情變化 ,動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果 ;有條件時(shí) ,可查纖溶酶原 , 血,尿 FDP, 血漿 TG或 PF4 及 TXB2 以及 AT 含量及活性 , 血漿因子 :C 活性等 .【 診斷標(biāo)準(zhǔn)】臨床存在易引起 DIC 的基礎(chǔ)疾病 , 并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) :多發(fā)性出血傾向 ;不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 ;多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 , 如皮膚 , 皮下 , 粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎 ,肺 ,腦等臟器功能不全 .2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 :同時(shí)有下列

20、三項(xiàng)以上異常.血小板計(jì)數(shù) 60mg/L), 或 D 二聚體水平升高(陽(yáng)性).凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng) 3 秒以上 ( 肝病者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 5 秒以上 ).周圍血破碎紅細(xì)胞 2%.纖溶酶原含量及活性降低 .抗凝血酶 (AT ) 含量及活性降低 .血漿因子 : C 活性低于 50%.血漿凝血酶抗凝血酶試驗(yàn) (TAT) 濃度升高 .血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高 .血( 尿) 纖維蛋白肽 A(FPA) 水平增高 .【 鑒別診斷】原發(fā)性纖維蛋白溶解癥 .重癥肝病出血 .3.Vit K缺乏癥 .【 治療原則】對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止 DIC 的根本措施 .肝素的應(yīng)用 : 肝素治療急性 DIC

21、, 成人首次可用 5000u 靜脈推注 , 以后每 6 小時(shí)靜滴 500u 1000u. 也可用肝素每次5000u皮下注射 ,Q8h. 一般將 APTT 維持在正常值的1.5 2 倍,TT( 凝血酶時(shí)間 ) 維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在20 30 分鐘較為適宜 .近年來肝素用量已趨小劑量化 .抗血小板藥物 : 潘生丁每日 400 600mg. 低分子右旋糖苷 ,每次 500ml 靜脈滴注 .補(bǔ)充血小板 , 凝血因子及抗凝血因子 : 如血小板明顯減少 , 可輸濃縮血小板 ; 如凝血因子過低 . 可輸新鮮冰凍血漿 , 凝血酶原復(fù)合物 ,冷沉淀物及纖維蛋白原制劑.抗纖溶治療 : 抗纖溶藥

22、物在 DIC 早期忌用 , 只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用 . 常用藥有 6 氨基己酸 (EACA), 止血芳酸 (PAMBA) 等.(杜新)第十一節(jié)上消化道出血【 病史采集】有無(wú)慢性上腹痛 ,肝炎 , 血吸蟲病 ,慢性酒精中毒 , 膽道炎病史 .有無(wú)使用損害胃粘膜 ( 阿斯匹林和非甾體類消炎藥 ) 史 .嘔血或黑便次數(shù) ,顏色 , 稀薄程度及伴隨癥狀 .有無(wú)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) .【檢查】全身檢查 : 體溫 , 呼吸 , 脈搏 , 血壓 , 神志 , 體位 , 面色及全身系統(tǒng)檢查 .實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查 , 包括血 , 尿常規(guī) ,大便常規(guī)及潛血試驗(yàn) ,肝 ,腎功能 B

23、超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等 .【診斷】過去史 : 如有慢性上腹痛史 , 提示潰瘍病 ,胃炎 ,胃癌及胃粘膜脫垂等 ; 有肝炎 , 黃疸 ,血吸蟲病或慢性酒精中毒史, 應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血; 有膽系疾病史 ,應(yīng)懷疑膽道出血 ; 有劇烈嘔吐者 , 應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征 ; 長(zhǎng)期大量使用損傷胃粘膜藥物史 ,則有助于藥物所致出血的診斷 .臨床表現(xiàn) : 上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和 ( 或 ) 黑便 . 一般出血量 50 70 毫升即可出現(xiàn)柏油樣便 , 胃內(nèi)儲(chǔ)血量 250 300 毫升即可出現(xiàn)嘔血 .嘔血與假性嘔血的鑒別 : 口, 鼻, 咽喉部出血及咯血后咽下再嘔 ,出稱假性嘔血 ,其特點(diǎn)是

24、多為陳舊性碎血快,且有咽血史 .嘔血與黑便的特點(diǎn) : 食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血 ; 胃疾病出血時(shí) ,嘔吐暗紅色或咖啡色樣物; 胃粘膜脫垂 ,胃癌 , 膽道出血多為黑便 .(3) 出血后表現(xiàn) : 出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病, 不緩解者多見于胃炎; 右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血; 出血后腹水增多 ,昏迷者 , 提示肝硬化 .體檢 :出血伴黃疸 , 蜘蛛痣 , 脾大 ,腹水者 , 應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血 .出血伴消瘦 , 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 , 多系胃癌并出血 .出血伴黃疸 , 膽囊腫大 ,提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血 .皮膚 , 口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張

25、,應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥 .伴全身其他部位出血 , 應(yīng)考慮全身疾病所致 .輔助檢查 :(1) 實(shí)驗(yàn)室檢查 :大便潛血試驗(yàn) : 可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果 .紅細(xì)胞 , 血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后 3 4 小時(shí)開始減少 , 白細(xì)胞常升高 ;門脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者, 則貧血加重 , 白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少; 上消化道大量出血時(shí) ,可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥.急診內(nèi)鏡檢查 : 近 10 年來 , 急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法 .目前認(rèn)為 : 急診內(nèi)鏡是安全可靠的 , 其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無(wú)差別 ; 如果病情許可 ,鏡檢時(shí)間越早越好 ,可提高診斷的正確率

26、.小腸鏡檢查 : 對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者 , 可考慮小腸鏡檢查 .雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影 : 一般需出血停止 ,大便潛血陰性后檢查 . 近年來也有用于急性上消化道出血的診斷 .(5)ECT 檢查 : 應(yīng)用放射性核素99m 锝標(biāo)記細(xì)胞掃描 , 以確定活動(dòng)性出血部位 . 本法無(wú)損傷性 ,適用于危重病人 , 間歇性出血患者也可采用.(6) 選擇性動(dòng)脈造影 : 必須在持續(xù)出血 ,且出血 0.5毫升 / 分才可被此法發(fā)現(xiàn) .此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法. 由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法, 故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法 . (7) 吞線試驗(yàn) : 一般用普通棉線 ,吞下端 ,次日取出觀察血染點(diǎn),

27、 根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在 .活動(dòng)性出血的判斷 :反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加 ; 嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色 , 黑便呈暗紅色 , 伴腸鳴音亢進(jìn)者 .外周循環(huán)衰竭 , 經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化 ; 經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后 ,中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者.血紅蛋白 , 紅細(xì)胞 ,紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降 , 網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者 .補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者 .內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者 .選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性者 .【 治療原則】院前急救 :現(xiàn)場(chǎng)及運(yùn)送途中 , 密切觀察血壓 ,脈搏 , 呼吸及神志 .采取平臥位并將下肢抬高 , 嘔血病人注意保持呼吸道通暢 .吸氧 , 保持安靜

28、 .煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑 .建立靜脈通道 , 靜脈輸注生理鹽水 , 葡萄糖鹽水等 .反復(fù)嘔血者 , 應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管 .院內(nèi)處理 :一般處理 : 臥床休息 , 大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑 ( 肝病時(shí)慎用 ); 食管胃底靜脈曲張破裂出血者 ,應(yīng)禁食 2 3 天. 其他嘔血者禁食4 小時(shí) , 如無(wú)嘔血或單純黑便者 ,可進(jìn)溫涼流質(zhì) ,逐步過渡到半流質(zhì)飲食 .輸血 ,補(bǔ)液 :可用全血 , 血漿或生理鹽水等以迅速補(bǔ)充容量 . 輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來調(diào)節(jié) .一般認(rèn)為輸血的指征有 : 煩渴 ,冷汗 ,休克者 ; 收縮壓低于12kPa(90mmHg),脈率在120次/ 分

29、以上者 ; 血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者.應(yīng)該注意 , 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫(kù)血 ,亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血 .(3) 止血措施 :藥物止血 : 去甲腎上腺素 8mg加入 1000ml水中分次口服 ,或經(jīng)過鼻胃管注入 . 根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥,維生素 K, 安絡(luò)血 , 凝血酶 ,6- 氨基已酸 , 抗血纖溶芳酸 ,止血敏等 . 垂體后葉素 20 40u 加入 10% 葡萄糖液 500ml內(nèi)靜脈滴注 .( 高血壓 , 動(dòng)脈硬化 ,心力衰竭 , 肺心病 , 妊娠期禁用 ). 近年來采用生長(zhǎng)抑素, 可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低

30、,但不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變 . 抑酸劑的應(yīng)用 : 可選用 H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑,對(duì)控制消化性潰瘍出血有效 .三腔二囊管壓迫止血 : 適用于食管胃底靜脈曲張出血 .內(nèi)鏡下止血 : 內(nèi)鏡下藥物注射止血 . 內(nèi)鏡下激光 ,微波 , 電凝止血 . 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療.手術(shù)治療 : 對(duì)消化道出血急診手術(shù)治療要慎重 , 因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高 .故僅在內(nèi)科保守治療無(wú)效,但出血部位明確時(shí) , 才考慮手術(shù)治療止血 .(熊鷹)低血糖危象【 病史采集】過去病史 ,進(jìn)食情況 , 運(yùn)動(dòng) ;糖尿病治療情況 ;癥狀 :交感神經(jīng)過度興奮的癥狀 : 饑餓感 , 惡心

31、,嘔吐 , 軟弱 , 無(wú)力 , 緊張 , 焦慮 , 心悸 , 出冷汗 ,面色蒼白 ,血壓低或高 ,反射亢進(jìn) , 手足顫動(dòng) ;腦功能障礙表現(xiàn) : 頭痛 ,頭暈 , 視物不清 ,眼肌癱瘓 , 反應(yīng)遲鈍 ,昏睡 , 大小便失禁 ,昏迷. 【 體格檢查】生命體征 ,瞳孔 ,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 ;其它 .【 實(shí)驗(yàn)室檢查】血糖 18mmol/L,血 PH7.35, 即可診斷 .【 鑒別診斷】糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷 ;尿毒癥酸中毒 : 慢性腎病史 ,Bun,Cr 升高 ;其他原因酸中毒 : 原發(fā)病病癥 .【 治療原則】1. 立即給堿性藥 ,糾正酸中毒 , 一般用 等滲碳酸氫鈉 , 總量 5001

32、500ml/4h,監(jiān)測(cè)血鈉 ,血鉀 ,血 PH;在中心靜脈壓 (CVP) 監(jiān)護(hù)下大量補(bǔ)生理鹽水 , 必要時(shí)輸適量的新鮮血或血漿 ;吸氧 ;可同時(shí)用二氯乙酸 ;腹膜透析 ;對(duì)糖尿病乳酸酸中毒病人可用 葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時(shí)靜脈滴注 .第十五節(jié)腦血管意外 ( 中風(fēng) )【 病史采集】突發(fā)頭痛 ,意識(shí)障礙 , 精神異常 , 抽搐 , 偏癱患者 , 排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病 ,可考慮為急性腦血管病 .有無(wú)高血壓 , 糖尿病 , 心臟病史 .3. 是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病, 是否進(jìn)行性加重 , 有無(wú)頭痛 , 抽搐等先兆癥狀 .【診斷】腦出血 :病史 : 中老年多發(fā) , 多有高血壓史

33、, 活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí) 起病 , 部分患者有 頭痛 ,嘔吐等前驅(qū)癥狀 ,起病較急 .癥狀與體征 : 常以頭痛為首發(fā)癥狀 , 繼而嘔吐 , 癱瘓 , 意識(shí)障礙 ,或出現(xiàn)抽搐 , 二便失禁 , 腦膜刺激征陽(yáng)性 . 合并上消化道出血提示愈后差.基底節(jié)出血 : 表現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙 , 感覺障礙和同向偏盲 的三偏癥狀 .小腦出血 : 常見枕部痛 , 眩暈 ,嘔吐 , 查體見眼震和共濟(jì)失調(diào) ,但偏癱不明顯 .橋腦出血 : 起病急 , 多半深昏迷 , 瞳孔針尖樣大小 ,四肢癱瘓 , 早期出現(xiàn)頑固高熱 ,呼吸不規(guī)則 .腦室出血 : 深昏迷 , 瞳孔小 ,四肢軟癱 , 高熱 , 呼吸不規(guī)則 , 去大腦強(qiáng)直 .腦

34、葉出血 : 意識(shí)障礙輕 , 可有癲癇發(fā)作 .輔助檢查 : 頭顱 CT 掃描 , 顯示出血灶的高密度信號(hào) .2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血 :病史 : 多在活動(dòng)中起病 , 有情緒激動(dòng) , 過分用力等誘因 .癥狀和體征 : 劇烈頭痛 , 嘔吐 , 多無(wú)意識(shí)障礙 , 查體腦膜刺激征明顯 , 多無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙 .輔助檢查 :頭顱 CT 顯示蛛網(wǎng)膜下腔 ,腦室含血 .腦血管造影 ,DSA 可證實(shí)有無(wú)動(dòng)脈瘤 ,腦血管畸形存在 .腦血栓形成 :病史 : 多發(fā)于老年人 ,有高血壓 , 動(dòng)脈硬化 , 糖尿病史 , 安靜或睡眠中起病 , 起病較慢 ,起病后有癥狀逐漸加重過程.癥狀和體征 : 意識(shí)多清醒 ,血壓正常

35、或偏高 :頸動(dòng)脈系梗塞 : 常有偏癱 , 偏身感覺障礙 , 對(duì)側(cè)同向偏盲 , 失語(yǔ) ( 優(yōu)勢(shì)半球病變 ).椎基底動(dòng)脈系梗塞 : 吞咽障礙 , 構(gòu)音障礙 , 眼肌麻痹 , 眼震 , 眩暈 , 共濟(jì)失調(diào) ,交叉性癱瘓或四肢癱 ,交叉性感覺障礙 .(3) 輔助檢查 : 頭 CT 掃描 , 24 48 小時(shí)后可見低密度梗塞區(qū) .4. 腦栓塞 :(1) 病史 : 起病突然 , 數(shù)秒內(nèi)癥狀達(dá)到高峰 . 無(wú)先兆 , 多有心臟病史 , 特別是風(fēng)心房顫 ,心肌病 , 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 , 冠心病等 .癥狀與體征 : 可有短 暫意識(shí)障礙 , 常見癲癇發(fā)作 , 偏癱 , 失語(yǔ) , 感覺障礙 , 有時(shí)可伴發(fā)身體其

36、他部位血管栓塞現(xiàn)象.輔助檢查 :頭 CT 掃描 : 梗塞部位呈低密度信號(hào) , 有時(shí)腦水腫明顯 ,若為出血性梗塞 ,在低密度區(qū)可見高密度影 .ECG 可發(fā)現(xiàn)心律失常等 .5. 短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA):(1) 病史 : 發(fā)作突然 , 持續(xù)時(shí)間短 , 癥狀和體征 24 小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù) .可反復(fù)發(fā)作 , 發(fā)作頻率和間期不等 .癥狀與體征 :1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA: 一過性偏癱 ,感覺異常 , 失語(yǔ)及同側(cè)單眼黑朦 .椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA: 眩暈 , 共濟(jì)失調(diào) , 吞咽困難 , 構(gòu)音障礙 ,復(fù)視等 .(3) 輔助檢查可參照腦血栓 . 頭 CT, 腦電圖 ,誘發(fā)電位等協(xié)助診斷 .【治療】院前急救處理

37、 :急救人員赴現(xiàn)場(chǎng)后 ,即作初期處理 , 如生命體征 , 神經(jīng)系統(tǒng) , 心臟情況快速檢查 ,保持呼吸道通暢及正確頭位(+30), 吸氧 , 開通靜脈 等 . 在有效的醫(yī)療保護(hù)下, 迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診.在一時(shí)無(wú)法肯定是出血性還是缺血性時(shí) ,對(duì)重癥 , 昏迷患者建議給予 中性治療 .1) 20% 甘露醇 250ml 快速靜點(diǎn) .( 合并心臟病人可給半量 ) .血壓高 , 有心衰的病人予 速尿 20mg 靜注 ,25% 硫酸鎂 10ml 深部肌肉注射 .抽搐 , 煩燥病人予 安定 10mg 肌注 .院內(nèi)處理 :在生命體征穩(wěn)定 ,病人情況允許情況下 , 應(yīng)立即送檢頭顱CT 或 MRI, 以明確出血性還是缺血性中風(fēng) .急性缺血性中風(fēng) :保持呼吸道通暢 , 維持或改善呼吸循環(huán)功能 .2)血壓過高 (30 60分鐘反復(fù)測(cè)量血壓 29/16Kpa)應(yīng)適當(dāng)降壓. 利血平1mg 肌注 , 速尿 20mg靜注或 25% 硫酸酶 10ml深部肌肉注射 .急性期伴腦水腫者 , 給脫水藥 ,可用 20%