低血容量性休克指南解讀

1、低血容量性休克指南解讀-2007南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呂紅定義：休克區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容傳統(tǒng)概念有效循環(huán)血容量不足組織器官微循環(huán)障礙現(xiàn)代概念有效循環(huán)血容量不足組織器官微循環(huán)障礙細(xì)胞水平急性氧代謝障礙定義血容量丟失血容量外源性丟失血容量?jī)?nèi)源性丟失休克有效循環(huán)血容量減少組織灌注不足細(xì)胞代謝紊亂和功能受損低血容性休克低血容量休克致死的主要原因是組織低灌注及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌腗ODS推薦意見(jiàn)1： 應(yīng)重視臨床低血容量性休克及其危害（E級(jí)）創(chuàng)傷 目前1-40歲人群組的首要死亡原因創(chuàng)傷性失血是發(fā)生低血容量性休克最常見(jiàn)的原因創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰低血容量性休克死亡人數(shù)占創(chuàng)

2、傷總死亡的10-40%主要集中在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)創(chuàng)傷后6h21%創(chuàng)傷后4W內(nèi)29%創(chuàng)傷后瞬間死亡50%1早期診斷2監(jiān)測(cè)3治療4復(fù)蘇與預(yù)后評(píng)估傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)低灌注的表現(xiàn)CVP5mmHg/PAWP8mmHg尿量0.5ml/h.kgMAP2mmol/L）、堿缺失（-5mmol/L)是低血容量性休克早期診斷的重要指標(biāo)早期診斷指標(biāo)推薦意見(jiàn)4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量性休克生命體征正常狀態(tài)的組織細(xì)胞缺氧（E級(jí)）交感-腎上腺軸興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮低血容量血壓下降表現(xiàn)相對(duì)遲鈍和不敏感對(duì)心、腦供血保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)早期診斷的意義 有效循環(huán)血容量、氧輸送下降 組織低灌注

3、、無(wú)氧代謝增強(qiáng) 乳酸酸中毒、內(nèi)毒素易位、再 灌注損傷推薦意見(jiàn)5：低血容量休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送（C級(jí)）MODS1早期診斷2監(jiān)測(cè)3治療4復(fù)蘇與預(yù)后評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)皮溫與色澤HR、Bp尿量精神狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)ABPCVP、PAWPCO、SV氧代謝監(jiān)測(cè)全身灌注指標(biāo)：DO2、VO2、血乳酸、svo2或Scvo2局部組織關(guān)注：胃黏膜內(nèi)PH值等推薦意見(jiàn)6：低血容量性休克病人需要嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化（E級(jí)）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)7：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影響因素較無(wú)創(chuàng)少，更加精確一般來(lái)說(shuō)：有創(chuàng)血壓比無(wú)創(chuàng)高5-20mmH

4、g低血容量性休克時(shí)，外周血管阻力增加，無(wú)創(chuàng)血壓誤差較大。有創(chuàng)血壓可靠且可連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP和PAWP影響因素操作技術(shù)水平體位機(jī)械通氣容量、心功能因素腹腔內(nèi)壓力的影響CVP和PAWP單個(gè)測(cè)量?jī)r(jià)值不大，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化有一定意義心排出量和每搏量熱稀釋法：S/G導(dǎo)管，PICCO導(dǎo)管休克時(shí)，co與sv可有不同程度的降低連續(xù)監(jiān)測(cè)co、sv有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇效果與心 功能狀態(tài)氧輸送監(jiān)測(cè)間接指標(biāo)：Svo2監(jiān)測(cè)部位：肺動(dòng)脈影響因素：-co、Sao2、Hb、vo2意義：-反映機(jī)體組織水平的氧輸送及攝合平衡-60%氧輸送下降SVO2下降全身組織灌注監(jiān)測(cè)血乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)如合并肝功能不全時(shí)易受干擾用于評(píng)價(jià)預(yù)后改變?cè)缬谘鲃?dòng)

5、力學(xué)指南推薦8：低血容量性休克病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）局部組織關(guān)注監(jiān)測(cè)組織氧代謝黏膜PH值黏膜PCO2黏膜-PCO2差值舌下PCO2胃腸道的血流灌注情況和病理?yè)p害反映全身組織的氧合狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)監(jiān)測(cè)RBC、HB、HCTHCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療凝血功能監(jiān)測(cè)選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要意義PLT、PT、APTT、INR、D-二聚體1早期診斷2監(jiān)測(cè)3治療4復(fù)蘇與預(yù)后評(píng)估治療液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥正性肌力藥物腸黏膜屏障功能的防護(hù)酸中毒和體溫病因治療治療病因治療推薦意見(jiàn)9:積極糾正低血容量性休克的病因

6、是治療休克的基本措施（D級(jí)）推薦意見(jiàn)10：對(duì)出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血（D級(jí)）控制出血病因治療推薦意見(jiàn)11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人（D級(jí)）液體復(fù)蘇液體的選擇晶體液-生理鹽水和乳酸林格氏液-約25%保留在血管內(nèi)-大量輸注：高氯性代酸、血乳酸水平-高張鹽溶液-擴(kuò)容效果優(yōu)與前者，對(duì)死亡率無(wú)影響液體復(fù)蘇膠體液-血漿和白蛋白：傳播血源性疾病-羥乙基淀粉：腎功能及凝血系統(tǒng)的影響-明膠：過(guò)敏反應(yīng)推薦意見(jiàn)12：應(yīng)用人工膠體復(fù)蘇時(shí)，注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題（C級(jí)）推薦意見(jiàn)13：目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)表

7、明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異（C級(jí)）液體復(fù)蘇推薦意見(jiàn)14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路（E級(jí)）輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注-必須迅速建立至少兩條大靜脈通路-在緊急容量復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管液體復(fù)蘇容量符合試驗(yàn)：選擇1000ml晶體或500ml膠體在30分鐘內(nèi)輸入目的：量化輸液時(shí)心血管反應(yīng)，快速糾正容量缺失，盡可能減少容量負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)。每10分鐘測(cè)定CVPCVP 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWP

8、PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP 3 7mmHg暫停快速補(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP 7 mmHg停止快速補(bǔ)液輸血治療濃縮紅細(xì)胞-保證組織的氧供血小板：計(jì)數(shù)50109/L,或確定PLT功能低下，考慮輸注新鮮冰凍血漿：大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)補(bǔ)充冷沉淀：凝血因子、纖維蛋白原等；縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常推薦意見(jiàn)15：血紅蛋白10ugkgmin 增加腎血流量和鈉的排除 增加心肌收縮力和心率 外周阻力增加血壓升高 多巴胺多巴酚丁胺興奮1和2受體低血容量性休克充分液體復(fù)蘇后仍存在低心排，應(yīng)使用多巴酚丁胺1心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)2血管擴(kuò)張，后負(fù)荷減少縮血管藥物腎上腺素去甲腎上腺素

9、新福林增加外周阻力來(lái)提高血壓不同程度的收縮冠脈加重心肌缺血僅用于難治性休克糾正酸中毒推薦意見(jiàn)18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（D級(jí)）代酸的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療過(guò)度血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或PH7.2糾正低體溫推薦意見(jiàn)19:嚴(yán)重低血容量性休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常（D級(jí)）低體溫（35)凝血因子活性出血難以控制血小板功能纖維蛋白形成嚴(yán)重低血容量性休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血功能障礙失血性休克酸中毒頑固性低體溫腸黏膜屏障功能的保護(hù)腸道低灌注、缺血缺氧腸黏膜屏障功能迅速

10、減弱細(xì)菌或內(nèi)毒素移位MODS1早期診斷2監(jiān)測(cè)3治療4復(fù)蘇與預(yù)后評(píng)估復(fù)蘇終點(diǎn)一般指標(biāo)-HR60mmHg-神志改善-尿量0.5ml/h.kg 50-85%達(dá)到上述指標(biāo)的低血容量休克患者仍存在組織低灌注推薦意見(jiàn)20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)低血容量休克治療有一定臨床意義，但不能作為復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)（D級(jí)）復(fù)蘇終點(diǎn)推薦意見(jiàn)21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)（C級(jí)）復(fù)蘇終點(diǎn)血乳酸-濃度正常2mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)血高水平的血乳酸（4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好的反映患者的預(yù)后動(dòng)脈血乳酸濃度原始水平及恢復(fù)

11、正常的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)24h內(nèi)將血乳酸降至正常水平復(fù)蘇終點(diǎn)堿缺失-輕度：-2-5mmol/L-中度： -6-14mmol/L-重度：-15mmol/L堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)堿缺失加重與進(jìn)行性出血有關(guān)推薦意見(jiàn)22:堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，在復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（B級(jí)）控制性液體復(fù)蘇推薦意見(jiàn)23：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血出血控制后再積極容量復(fù)蘇（D級(jí)）控制性液體復(fù)蘇-在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供-避免早期積

12、極復(fù)蘇帶來(lái)的副作用控制性液體復(fù)蘇-控制出血時(shí)失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率可達(dá)到100%-為控制出血時(shí)失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率僅22%未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇稀釋性凝血障礙栓塞凝血塊脫落血紅蛋白降低病死率增加控制性液體復(fù)蘇顱腦損傷患者：合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵合并顱腦損傷的失血性休克患者（收縮壓90mmHg）早期充分液體復(fù)蘇能夠改善預(yù)后推薦意見(jiàn)24：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇（E級(jí)）謝謝!創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷

13、/肩部損傷/肩關(guān)節(jié)脫位ICD號(hào)S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機(jī)制 間接或直接暴力均可引起肩關(guān)節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見(jiàn)，可分為： 傳導(dǎo)暴力： 當(dāng)傷員軀干向前外側(cè)傾斜，跌倒時(shí)，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢(shì)，由手掌傳導(dǎo)至肱骨頭的暴力可沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁，向前脫位較多見(jiàn)。如暴力強(qiáng)大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見(jiàn)；極個(gè)別暴力強(qiáng)大者，肱骨頭可沖進(jìn)胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當(dāng)上臂過(guò)度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰時(shí)，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至

14、肩胛前部成為喙突下脫位。發(fā)病機(jī)制因肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)大結(jié)節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結(jié)節(jié)骨折。肱二頭肌腱長(zhǎng)頭有時(shí)可滑脫至肱骨頭的外后側(cè)阻礙肱骨頭的復(fù)位。臨床表現(xiàn) 1.肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時(shí)可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側(cè)肩部，即杜格(Dugas)征陽(yáng)性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長(zhǎng)度較健側(cè)者長(zhǎng)，直尺檢查時(shí)可以令傷側(cè)放平。臨床表

15、現(xiàn)并發(fā)癥 1.骨折 (1)大結(jié)節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)沖擊關(guān)節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復(fù)后，骨折塊亦隨之復(fù)位。少數(shù)復(fù)位欠佳，一般認(rèn)為大結(jié)節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應(yīng)考慮手術(shù)。術(shù)后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P(guān)節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習(xí)慣性脫位的危險(xiǎn)。并發(fā)癥 (2)關(guān)節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關(guān)節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復(fù)位，但最重要的是易發(fā)展為習(xí)慣性脫位，故骨折塊厚度

16、超過(guò)56mm而復(fù)位不良者應(yīng)手術(shù)治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時(shí)骨折少見(jiàn)，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達(dá)暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關(guān)節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習(xí)活動(dòng)。年輕人移位重的，應(yīng)用外展?fàn)恳龔?fù)位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點(diǎn)，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來(lái)的間接暴力，均可導(dǎo)致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關(guān)節(jié)功能，宜用三角巾懸

17、吊，使之上移復(fù)位；位于肩關(guān)節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關(guān)節(jié)脫位常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無(wú)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)前下脫位，應(yīng)考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴(yán)重超外展損傷時(shí)亦可發(fā)生?？祻?fù)期功能恢復(fù)欠佳，不能肩外展或伴有明顯疼痛時(shí)，則更應(yīng)考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴(yán)重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)探查縫合。 3.血管損傷 肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋動(dòng)脈或靜脈的損傷，常見(jiàn)于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對(duì)年輕人如手法復(fù)位過(guò)于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動(dòng)脈行經(jīng)胸小肌下緣時(shí)，受到胸小肌的束

18、縛作用，位置相對(duì)比較固定。當(dāng)肩外展、外旋時(shí)，腋動(dòng)脈受牽拉緊張。當(dāng)肱骨頭向前脫位時(shí)，頂壓腋動(dòng)脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個(gè)固定的支點(diǎn)，使腋動(dòng)脈在該處受到一剪切應(yīng)力，可使動(dòng)脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應(yīng)及早行手術(shù)治療，爭(zhēng)取修復(fù)損傷的血管，恢復(fù)肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，雖不致使整個(gè)肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對(duì)于老年患

19、者或有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)不良，不宜行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 4.神經(jīng)損傷 肩關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見(jiàn)者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見(jiàn)臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉(zhuǎn)向后穿過(guò)四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復(fù)位35個(gè)月后多可恢復(fù)。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關(guān)節(jié)僵直 肩關(guān)節(jié)脫位后制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或未及時(shí)正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造

20、成關(guān)節(jié)囊的粘連和肌肉的萎縮，從而造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。并發(fā)癥故對(duì)40歲以上的患者，制動(dòng)時(shí)間不宜太久，去除固定后應(yīng)積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關(guān)節(jié)較少見(jiàn)，可因反復(fù)暴力手法復(fù)位或強(qiáng)力活動(dòng)引起，是影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會(huì)影響肩功能的恢復(fù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽(yáng)性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關(guān)節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復(fù)位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處

21、理者及陳舊性、習(xí)慣性者才需要手術(shù)處理。 1.手法復(fù)位 復(fù)位方法很多，應(yīng)根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側(cè)腋部向健側(cè)外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側(cè)牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動(dòng)，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動(dòng)復(fù)位。治療治療治療此法使用不當(dāng)，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達(dá)者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應(yīng)用。 2.復(fù)位后處理 脫位整復(fù)后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對(duì)側(cè)外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線檢查與復(fù)位前對(duì)照，證明肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部?jī)?nèi)側(cè)，隔開(kāi)胸壁與上臂內(nèi)側(cè)皮膚，防止長(zhǎng)期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕和手部關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關(guān)節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開(kāi)始練習(xí)肩關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，仍不可進(jìn)行外旋、外展活動(dòng)。循序漸進(jìn)活動(dòng)2周后，可去除三