醫(yī)院三甲標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解(輸血科)

1、任務(wù)分解說(shuō)明：統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)。二、大項(xiàng)目已經(jīng)分配的任務(wù)，其下的小項(xiàng)目未繼續(xù)分解的，就由負(fù)責(zé)大項(xiàng)目的部門(mén)承擔(dān)。三、如果某一項(xiàng)目分解給了幾個(gè)部門(mén)共通完成，排位第一的部門(mén)為牽頭部門(mén)。四、如關(guān)于分配任務(wù)有異議或任務(wù)需要調(diào)整，請(qǐng)以書(shū)面形勢(shì)向院辦反映。五、由于任務(wù)分解欄空間有限，各部門(mén)的名稱(chēng)均使用簡(jiǎn)稱(chēng)，簡(jiǎn)稱(chēng)與部門(mén)全稱(chēng)關(guān)于應(yīng)如下：簡(jiǎn)稱(chēng)全稱(chēng)簡(jiǎn)稱(chēng)全稱(chēng)院辦院長(zhǎng)辦公室黨辦黨委辦公室醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)部人事組織人事部護(hù)理護(hù)理部紀(jì)監(jiān)紀(jì)檢監(jiān)察室感染感染管理辦公室工會(huì)工會(huì)科教科教部設(shè)備設(shè)備部門(mén)辦門(mén)診辦公室總務(wù)總務(wù)部財(cái)務(wù)財(cái)務(wù)部保衛(wèi)保衛(wèi)部信息信息中心基建基建辦公室藥學(xué)藥學(xué)部營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)科防辦腫瘤防治辦公室各部門(mén)以上各職能部門(mén)第三章 患者安全

2、一、確立查關(guān)于制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解關(guān)于就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）理。護(hù)理、信息3.1.1.1關(guān)于就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理?！綜】關(guān)于門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)則，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！綛關(guān)于就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等?！続關(guān)于提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(mén)（急診、ICU、手術(shù)室）使用條碼管理。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查關(guān)于制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核關(guān)于患者身份，確保關(guān)于護(hù)正

3、確的患者實(shí)施正確的操作?！綜】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實(shí)施儀器檢查等各類(lèi)格執(zhí)行查關(guān)于制療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核關(guān)于程序。核關(guān)于時(shí)應(yīng)讓患者或其近親度至少同時(shí)使用屬陳述患者姓名。姓名、年齡兩項(xiàng)等至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、項(xiàng)目核關(guān)于患者身歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。份，確保關(guān)于正確的相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并且履行相應(yīng)職責(zé)患者實(shí)施正確的操【B】契合“并且作（）各科室嚴(yán)格執(zhí)行查關(guān)于制度。2.職能部門(mén)關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続查關(guān)于方法正確，診療活動(dòng)中查關(guān)于制度

4、落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。實(shí)施有創(chuàng)（囊括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必需親自向患者或其家屬告知。醫(yī)務(wù)【C】實(shí)施有創(chuàng)（囊括介明文規(guī)定實(shí)施有（囊括介入診療活動(dòng)前實(shí)施醫(yī)師必需親自向患者或入）診療活動(dòng)前，屬告知，記錄在病歷之中。實(shí)施醫(yī)師必需親自重點(diǎn)是關(guān)于實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、向患者或其家屬告用血液制品貴重藥品與耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意手續(xù)（與2.6.3.條款相知。同）【B實(shí)施醫(yī)師遵循率80% ?！続職能部門(mén)關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，持續(xù)改進(jìn)有成效。有腫瘤急重癥關(guān)鍵流程（留觀、病房、手術(shù)室ICU 之間流程）的患者識(shí)別措施，有轉(zhuǎn)科交接護(hù)登記制度?！綜】完備腫瘤急重

5、癥關(guān)患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其留觀、病房、手術(shù)室、鍵流程（留觀、病之間的轉(zhuǎn)接。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)ICU間流程）的患者識(shí)別措施，有轉(zhuǎn)科交接登記制度。評(píng)審要點(diǎn)、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙 關(guān)于無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核關(guān)于流程。【B科室有轉(zhuǎn)科交接登記。職能部門(mén)關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続重點(diǎn)部門(mén)患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。任務(wù)分解使用腕帶作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是、手術(shù)室、急重癥留觀等部門(mén)，以及意識(shí)不護(hù)清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等?！綜】使用腕帶作為識(shí)關(guān)于需使腕作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科

6、室有明確制度規(guī)則別患者身份的標(biāo)至少在、手術(shù)室、急重癥留觀使腕識(shí)別患者身份。識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)【B】契合“并且護(hù)病房、手術(shù)室等關(guān)于急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言部門(mén)，以及意識(shí)不流障礙等患者推廣使腕識(shí)別患者身份。清、語(yǔ)言交流障礙職能部門(mén)關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施的患者等?！続】契合“并且有信息系統(tǒng)支持使用條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并且有記錄。護(hù)理3.1.6.1職能部門(mén)要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并且有記錄?！綜】關(guān)于執(zhí)行程序與內(nèi)容有工作記錄?！綛有定期（至少每季一次）【A用數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)關(guān)于反饋的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)有成效。二、確立在

7、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效勾通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)、護(hù)理3.2.1.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑?！綜】有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)矩。醫(yī)務(wù)人員關(guān)于模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！綛職能部門(mén)關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A醫(yī)囑、處方合格率95% 。認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后即時(shí)補(bǔ)記。【C】在實(shí)施緊急搶救的有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。情況下，必要時(shí)可醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)即時(shí)補(bǔ)記。囑；護(hù)士應(yīng)關(guān)于口

8、頭【B】契合“并且臨時(shí)醫(yī)囑完整重述職能部門(mén)關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙【A】契合“并且人核查，事后即時(shí)醫(yī)囑制度規(guī)矩執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。補(bǔ)記。接獲非書(shū)面的患者（驗(yàn)）地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。【C】有危急值報(bào)告制度有臨床危急值報(bào)告制度及流程。囊括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍與處治流程。接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)矩完整準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息檢（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后即時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并且做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后即時(shí)追蹤與處治。相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并且正確執(zhí)行。【B

9、職能部門(mén)關(guān)于上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)即時(shí)向臨 【A有危急值報(bào)告和接受處治規(guī)矩，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)、護(hù)理醫(yī)務(wù)、護(hù)理四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)矩，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解依照手衛(wèi)生規(guī)矩，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保證感與監(jiān)管措施。3.4.1.1依照手衛(wèi)生規(guī)矩， 正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保證與有效的監(jiān)管措施?！綜】有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)矩。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。100%【BC院感部門(mén)關(guān)于重點(diǎn)科室手術(shù)室等醫(yī)務(wù)

10、人員外科洗手有細(xì)菌學(xué)定期監(jiān)測(cè)制度 【AB職能部門(mén)有關(guān)于手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋， 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。感染3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵程序洗手相關(guān)要求（外科洗手操作規(guī)程等?！綜】關(guān)于員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。（【BC（至少每季一次【AB無(wú)因外科洗手“不規(guī)矩”原因所致“感染”事件。六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解【C】根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。確定危急值項(xiàng)醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、目，建立危急值”藥濃度監(jiān)測(cè)等）危急項(xiàng)目表。管理制度與工作流

11、相關(guān)人員熟悉并且遵循上述制度和工作流程程?！綛】契合“并且根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完備危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続職能部門(mén)定期（每年至少一次）3.6.2.1【C】嚴(yán)格執(zhí)行危急值” 醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén) 危急值項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確報(bào)告制度與流程。危急。（）和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，即時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并且 做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)即時(shí)追蹤、處治并且記錄。【B信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)即時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并且有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！続有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保證危急值報(bào)告、處治即時(shí)、有效。醫(yī)務(wù)、護(hù)理醫(yī)務(wù)、護(hù)理第四

12、章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，囊括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委 4.1.1.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。4.1.1.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。【C】。 各相關(guān)委員會(huì)至少每半年一次工作會(huì)議，有記錄。（或三類(lèi)技術(shù)【B，并且各委員會(huì)組成人員構(gòu)成合理，成員兼職小于三項(xiàng)，每年人成員有更新的記錄。【A，并且在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用?！綜】各相關(guān)委員會(huì)每年至少有

13、一項(xiàng)提案或建議，作為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持?！綛，并且醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)至少每年推出1至2項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)方案，能體現(xiàn)在推動(dòng)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作中的地位與作用?！続，并且能關(guān)于全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全改進(jìn)工作，開(kāi)展成效評(píng)判。醫(yī)務(wù)、護(hù)理4.1.2.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！綜】院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解4.1.2.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人

14、應(yīng)知曉履職的要求。【B，并且各質(zhì)量管理組織定期專(zhuān)題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄?！続，并且依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)力的質(zhì)量與安全管理部門(mén)，配置充足人力。醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次?！綜】有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并且實(shí)施。有科室質(zhì)量與安全管理制度并且落實(shí)。有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！綛，并且關(guān)于科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并且召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。關(guān)于本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。能夠應(yīng)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！続，并且科室關(guān)于落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)判，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。責(zé)指導(dǎo)、

15、檢查、考核和評(píng)判醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，即時(shí)反饋，落實(shí)整改?！綜】醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等各職能部門(mén)履行本事域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。管理部門(mén)履行指根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并且實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核導(dǎo)、檢查、考核、案。評(píng)判和監(jiān)督職能。關(guān)于重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)判工作的結(jié)果。5.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。【B，并且關(guān)于重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)判工作的結(jié)果?！続，并且各職能部門(mén)應(yīng)用本事域的質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料關(guān)于質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)改進(jìn)措施。管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！?/p>

16、C】醫(yī)務(wù)、護(hù)理院辦由指定/或組建 專(zhuān)職部門(mén)組織整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技）服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風(fēng)整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技）服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風(fēng)險(xiǎn)管理?！綛，并且1.專(zhuān)職部門(mén)的負(fù)責(zé)人應(yīng)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料關(guān)于評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)險(xiǎn)管理，并且建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。評(píng)審要點(diǎn)全院質(zhì)量與安全工作實(shí)施整體監(jiān)控。2.建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！続，并且關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的改進(jìn)成效進(jìn)行再評(píng)判，有數(shù)據(jù)可證實(shí)。任務(wù)分解二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并且組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考

17、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。【C】有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綛，并且各委員會(huì)組成人員構(gòu)成合理，成員兼職小于三項(xiàng)，每年人成員有更新的記錄。【A，并且有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果有成效?！綜】有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、腫 ）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房等）的管 各相關(guān)科室與崗位的醫(yī)護(hù)人員知曉，并且能遵循?！綛，并且相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并且落實(shí)?！続，并且關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重

18、點(diǎn)部門(mén)改進(jìn)有成效，有數(shù)據(jù)為依據(jù)。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、多學(xué)科綜合治療及評(píng)估制度、診療指南及操作規(guī)矩。醫(yī)務(wù)4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)矩以及相關(guān)標(biāo)制定完備的覆蓋醫(yī)療全進(jìn)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并且即時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī) 療 質(zhì) 量 。 4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)【C】醫(yī)院制度契合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)矩及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且契合本院實(shí)際。有完備的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并且有明確的核心制度?！綛，并且能夠覆蓋本院醫(yī)療全進(jìn)程。關(guān)于制度的管理規(guī)矩，關(guān)于制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続，并且關(guān)于制度能夠定期修訂和即時(shí)更新?！綜】落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療

19、質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度及腫瘤藥物治療的管理制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并且遵循本崗位相關(guān)制度。有職能部門(mén)監(jiān)管?！綛，并且院科兩級(jí)關(guān)于制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続，并且有數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果有成效。【C】有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)矩和腫瘤診療指南。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)范和腫瘤診療指南與多學(xué)科綜合治療及評(píng)估制度。評(píng)審要點(diǎn)有多學(xué)科綜合治療及評(píng)估制度?！綛，并且關(guān)于規(guī)矩、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続，并且根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，關(guān)于規(guī)矩和指南即時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完備。任務(wù)分解【C】堅(jiān)持嚴(yán)格要求嚴(yán)有各專(zhuān)業(yè)、各崗三培訓(xùn)及考核制度。密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員三

20、培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和度，強(qiáng)化基礎(chǔ)理訓(xùn)計(jì)劃。論、基本知識(shí)、基有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保證本技能培訓(xùn)與考有指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。核。【B】契合，并且落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95% 。【A，并且信息。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)則報(bào)告醫(yī)療安全（不良）隱瞞和漏報(bào)。醫(yī)務(wù)、護(hù)理醫(yī)務(wù)、護(hù)理4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。4.2.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。4.2.4.3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)【C】針關(guān)于主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)矩，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良 發(fā)生醫(yī)療不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)。根據(jù)情況醫(yī)院關(guān)于員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通

21、告?！綛，并且關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続，并且建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)?！綜】90%【B，并且職能部門(mén)關(guān)于患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続，并且患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)?！綜】有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中囊括患者安全典范案例的分析。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。評(píng)審要點(diǎn)有針關(guān)于共性及各科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。【B，并且關(guān)于重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80% ?！続，并且關(guān)于培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)。任務(wù)分解具

22、開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并且做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)判?！綜】人事醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。導(dǎo)接受全面質(zhì)量管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。理培訓(xùn)與教育，至【B】契合，并且人事少掌握 12 項(xiàng)質(zhì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)能將管理工具應(yīng)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。量管理改進(jìn)方法及【A】契合，并且人事質(zhì)量管理常用技術(shù)關(guān)于落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)判，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。【C】醫(yī)務(wù)科室質(zhì)量與安全管科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。理小組成員，具有【B】契合，并且醫(yī)務(wù)相關(guān)質(zhì)量管理技應(yīng)用質(zhì)量管理技

23、能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說(shuō)明。能，開(kāi)展質(zhì)量管理【A】契合，并且醫(yī)務(wù)工作。科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固確立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)與改進(jìn)的參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綜】根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。開(kāi)展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【B，并且定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！続，并且培訓(xùn)效果鮮明。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固確立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能應(yīng)用PCA 方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)判改

24、進(jìn)的效信果提供依據(jù)?！綜】建立醫(yī)療質(zhì)量控有醫(yī)療質(zhì)量控制安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)至少包含本細(xì)則第七章要求的內(nèi)容制、安全管理信息為質(zhì)量管理提供依據(jù)。數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息信息數(shù)據(jù)集中歸口管理方便管量管理持續(xù)改進(jìn)的人員調(diào)閱使用。目標(biāo)與評(píng)判改進(jìn)的【B，并且效果提供依據(jù)。 治療藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并且發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2.職能部門(mén)能夠應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)?！続，并且數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指

25、標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)。三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解求，契合醫(yī)院診療科目范圍，契合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。【C】有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。醫(yī)務(wù)【B，并且管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)務(wù)【A，并且有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。醫(yī)務(wù)4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！綜】有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。倫理委員會(huì)討論的結(jié)論記載入相關(guān)的病歷?？平獭⑨t(yī)務(wù)【B，并且職能部門(mén)和倫理委員會(huì)關(guān)于醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管?？平獭⑨t(yī)務(wù)

26、【A，并且醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論經(jīng)過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案科教、醫(yī)務(wù)理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)則報(bào)批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理， 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綜】有醫(yī)療技術(shù)管理制度。落實(shí)一、二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，重點(diǎn)是二、三類(lèi)技 【B，并且有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄，囊括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！続，并且職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)判，關(guān)于醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保證醫(yī)療安全?！綜】醫(yī)務(wù)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處治與損

27、害處治預(yù)案。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并且組織實(shí)施。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)則?！綛，并且管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處臵流程。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)務(wù)【A，并且有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。醫(yī)務(wù)4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理?！綜】有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，囊括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保證患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處治預(yù)案?？平?、醫(yī)務(wù)【B，并且關(guān)于新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪 職能部門(mén)有完整的新技術(shù)檔案資料，囊括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管

28、資料。科教、醫(yī)務(wù)【A，并且職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)判。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。科教、醫(yī)務(wù)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全?！綜】有臨床腫瘤科研項(xiàng)有臨床腫瘤科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。目中使用醫(yī)療技術(shù)臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證保證患者的管理制度與審批全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。程序，充分尊重患臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。 者的知情權(quán)和選擇充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)權(quán)。【B】契合，并且醫(yī)療技術(shù)職能部門(mén)監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。【A，并且有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的

29、效果評(píng)判，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?？平?、醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)4.3.5.1不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)【C】在現(xiàn)行全部臨床診療服務(wù)項(xiàng)目中無(wú)衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù) 職能部門(mén)監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。【B，并且相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位近三年中新開(kāi)展的診療服務(wù)項(xiàng)目是否獲得衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)?！続，并且職能部門(mén)關(guān)于監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改情況有全程追蹤，有完整的檔案資料。無(wú)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)的案例。關(guān)于實(shí)施腫瘤手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療（生物治療、靶向治療、腔鏡診療、放射治療等 任務(wù)分解醫(yī)務(wù)4.3.6.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技

30、術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）4.3.6.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！綜】有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療（生物治療、靶向治療、腔鏡診療 有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。授權(quán)管理委員會(huì)，履行相關(guān)職責(zé)。【B，并且職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求?！続，并且有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。【C】有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)限的相關(guān)規(guī)則?！綛，并且職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，關(guān)于授權(quán)情況實(shí)

31、施動(dòng)態(tài)管理，有管理檔案。【A，并且醫(yī)院有關(guān)于手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療（生物治療、靶向治療、腔鏡診療 手術(shù)相關(guān)記錄中，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。二十、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行和臨床輸血技術(shù)醫(yī)規(guī)矩等有關(guān)法律和規(guī)矩，設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。4.20.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)矩制定輸血管理文件。4.20.1.2有臨床輸血管理委員會(huì)并且履行工作職能。4.20.1.3醫(yī)院有臨床輸血反映處理規(guī)矩和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并且遵循?！綜】（試行和臨床輸血技術(shù)規(guī)矩等有關(guān)法律和規(guī)矩，制定相關(guān)

32、管理制度。2.有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)矩、制度的培訓(xùn)記錄?！綛，并且職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，關(guān)于存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)判，有記錄?！続，并且輸血科（血庫(kù)）和臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)于輸血相關(guān)制度知曉率95%，并且嚴(yán)格依照相關(guān)制度操作?！綜】組織全院性有關(guān)輸血知識(shí)的學(xué)術(shù)活動(dòng)。【B，并且輸血管理委員會(huì)每季度召開(kāi)工作會(huì)議，研究輸血工作。職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并且有記錄?！続，并且有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。【C】有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)矩。有輸血不良反映處理規(guī)矩。有應(yīng)急用血預(yù)案。有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。有采集血標(biāo)本的流程。有相關(guān)制度、

33、流程的培訓(xùn)與教育，并且有記錄?！綛，并且輸血科（血庫(kù)）和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門(mén)）依照制度和流程要求，共通落實(shí)輸血管理相關(guān)制度?！続，并且職能部門(mén)督導(dǎo)檢查，關(guān)于存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24行為。4.20.2.1【C】有獨(dú)力建制的輸血1（血庫(kù)，與臨床科室診療需求相稱(chēng)。人事科（血庫(kù)，人員結(jié)2.輸血科人員具備輸血、試驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并且接受相關(guān)理論和實(shí)醫(yī)務(wù)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀踐技能的培訓(xùn)和考核。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解器設(shè)備均契合規(guī)則要求。富的輸血相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及管理能力。工作人員無(wú)影響履行輸血專(zhuān)業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。醫(yī)

34、務(wù)醫(yī)務(wù)房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng) 必備基本設(shè)備:28試劑儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱、28標(biāo)本儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱、血小板保存箱、 專(zhuān)用血漿解凍箱（溶漿機(jī)標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。血液保存環(huán)境條件契合規(guī)則?；ㄔO(shè)備醫(yī)務(wù)【B，并且（血庫(kù)GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通 人員梯隊(duì)建設(shè)合理?；ㄡt(yī)務(wù)【A，并且（血庫(kù)）人員配置與床位數(shù)或與年輸血量 床）單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算。有輸血醫(yī)師，并且有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。輸血科獨(dú)力設(shè)置，人員結(jié)構(gòu)合理，形成梯隊(duì)。人事人事、醫(yī)務(wù)4.20.2.2小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要?！綜】與指定供血單位簽署供血協(xié)議，能24天供血

35、。24天為臨床供血。有應(yīng)急保證（通信、人員、交通。無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。有輸血信息管理系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)【B，并且有特殊用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)務(wù)【A，并且臨床科室、手術(shù)室等關(guān)于供血管理工作滿意度監(jiān)測(cè)，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量確保搶救和急醫(yī)診用血根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息協(xié)調(diào)臨床用血開(kāi)展關(guān)于醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4.20.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血。（）【C】醫(yī)院關(guān)于輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)則，定期評(píng)判與分析用血趨勢(shì)。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)則，做到科學(xué)

36、、合理用血。【B，并且職能部門(mén)會(huì)同輸血科（血庫(kù)）關(guān)于各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血 ）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)矩要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查 ，關(guān)于存在問(wèn)題敦促整改。10%【A，并且15%科學(xué)、合理用血相關(guān)評(píng)判指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)癥合格率、成分輸血評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.20.3.2開(kāi)展關(guān)于臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。評(píng)審要點(diǎn)比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。【C】為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。醫(yī)院有規(guī)則將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)判結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán) 【B，并且各臨床科室每月關(guān)于醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)判。臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)判結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)

37、考核。輸血科每月關(guān)于醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)判?！続，并且職能部門(mén)每季度關(guān)于各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)判，并且用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。任務(wù)分解開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)矩。4.20.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)矩與信息反饋【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)矩與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。信息的制度。（2）有血液出入庫(kù)的核關(guān)于領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（文檔有安全備份。2.使用血液存放環(huán)境契合規(guī)則，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)鮮明。醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)儲(chǔ)血冰

38、箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。血液保存溫度和保存期契合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。3血袋按規(guī)則保存，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。感染【B，并且科室能依照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，關(guān)于存在問(wèn)題即時(shí)整改。醫(yī)務(wù)【A，并且職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，關(guān)于存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)判，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)、感染4.20.4.2輸血前，關(guān)于從血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核關(guān)于?！綜】1.輸血前，依照規(guī)則的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。按規(guī)則檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必需核關(guān)于已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn) 型無(wú)誤。血液發(fā)出前，血液相容的記錄標(biāo)簽必需緊附在血袋上。血者的編碼。輸血結(jié)束前，

39、標(biāo)簽和血袋同處存放。象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共通按規(guī)則流程執(zhí)行核關(guān)于。醫(yī)務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解【B，并且輸血科（血庫(kù)）與臨床科室依照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，關(guān)于存在問(wèn)題即時(shí)整改。醫(yī)務(wù)【A，并且職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，關(guān)于存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)判，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)4.20.4.3有臨床輸血進(jìn)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)判的制度與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。后的監(jiān)測(cè)中的安全。進(jìn)行，必需有記錄。由兩名工作人員來(lái)核關(guān)于。明確規(guī)則從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。制定使用輸血器和扶助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過(guò)濾器）流程。若使用血

40、液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。明確規(guī)則只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血 0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血進(jìn)程的全方位培訓(xùn)。征兆，記錄在病歷中。輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類(lèi)型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反映都要記錄在病歷中。醫(yī)務(wù)、護(hù)理【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，關(guān)于存在問(wèn)題即時(shí)整改。醫(yī)務(wù)、護(hù)理【A，并且職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，關(guān)于存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)判，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)、護(hù)理4.20.4.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。【C】有控制輸血感染的方案。有落

41、實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并且記錄。開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)矩、完整。受血者輸血前依照相關(guān)規(guī)則關(guān)于經(jīng)血液傳遞病原體的檢查達(dá)100%關(guān)于輸血感染病歷進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄契合規(guī)則。當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳遞性疾病時(shí)，要有通知血站并且隨訪的制度 感染【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，關(guān)于存在問(wèn)題即時(shí)整改。感染【A，并且職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，關(guān)于存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)判，有改進(jìn)成效。感染評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解4.20.4.5有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄即時(shí)

42、、規(guī)矩。【C】1.有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄即時(shí)、規(guī)矩。監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反映癥狀。有確定識(shí)別輸血不良反映的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反映時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并且應(yīng)立即向輸血科（血庫(kù)）患者的主管醫(yī)師報(bào)告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反映癥狀時(shí)（不囊括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷立即停滯輸血，并且調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床即時(shí)處理患者的規(guī)矩。輸血科（血庫(kù)）察看床旁和實(shí)驗(yàn)室一切記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 4）用受血者發(fā)生輸血反映后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科（血庫(kù)）病歷中。主

43、任應(yīng)積極參與解決。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7 天，以便出現(xiàn)輸血反映時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（血庫(kù)關(guān)于輸血不良反映評(píng)判結(jié)果的反饋率為100% 由輸血科主任關(guān)于相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反映的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。醫(yī)務(wù)、護(hù)理【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，關(guān)于存在問(wèn)題即時(shí)整改。有職能部門(mén)關(guān)于相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。醫(yī)務(wù)、護(hù)理【A，并且職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，關(guān)于存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)判，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)、護(hù)理落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核關(guān)于和相容性檢測(cè)制度，做醫(yī)好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4.20

44、.5.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核關(guān)于、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度?！綜】度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。100%100%100%依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第 85 號(hào)）申請(qǐng)管理制度并且落實(shí)；緊急用血必需履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解4.20.5.2有輸血前的試驗(yàn)和核關(guān)于制度，實(shí)施記錄即時(shí)、規(guī)矩，并且保存。2.使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)?！綛，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，關(guān)于存在問(wèn)題即時(shí)整改。職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并且有改進(jìn)措施?！続，并且職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，關(guān)于存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)判，有改進(jìn)成效?！綜】

45、有輸血前的試驗(yàn)和核關(guān)于制度，實(shí)施記錄即時(shí)、規(guī)矩，且保存。并且建議篩選不規(guī)則抗體。（囊括Rh ）染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。交叉配血必需采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于267人、雙核關(guān)于、簽字制度。臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%【B，并且科室能依照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，關(guān)于存在問(wèn)題即時(shí)整改。【A，并且職能部門(mén)依照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，關(guān)于存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)判，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)、護(hù)理4.20.5.3【C】醫(yī)院有緊急用血預(yù)醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保證措施案并且能得到落實(shí)。 （1）有緊急用血的應(yīng)關(guān)于預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2

46、.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。【B，并且輸血科（血庫(kù)）能依照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并且有持續(xù)改進(jìn)措施?！続，并且緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日，與醫(yī)院規(guī)則的要求保持一致。4.20.5.4開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)【C】建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)囊括:質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。實(shí)施質(zhì)控的頻次。質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。質(zhì)控規(guī)則的選定。試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄?！綛，并且參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)判機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)參加室間質(zhì)量評(píng)判應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方

47、法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行（血庫(kù)【A，并且評(píng)審前三年室間質(zhì)量評(píng)判全部合格?！綜】任務(wù)分解醫(yī)務(wù)準(zhǔn)備輸血的患者必需檢查血型及感染篩查。由醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。（HCV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)則?！綛，并且醫(yī)務(wù)人員熟悉并且執(zhí)行該規(guī)則?！続，并且 100%【C】同意書(shū)中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。輸血治療知情同意書(shū)入病歷保存。輸血治療，并且報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并且記入病歷。醫(yī)院關(guān)于特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)則與批準(zhǔn)流程。【B，并且醫(yī)務(wù)人員熟悉并且執(zhí)行該規(guī)則?！続，并且輸血治療知情同意書(shū)簽署率

48、100% 。有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)判制度，并且組織實(shí)施。4.20.7.1輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)明確?！綜】醫(yī)院有“輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)”制度與程序文件明示?！綛，并且有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)【A，并且輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100% 契合規(guī)矩要求。醫(yī)務(wù)4.20.7.2輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)矩。量，輸注進(jìn)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反映等內(nèi)容。不同輸血方式的選擇與記錄。輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)判的描述。血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。醫(yī)務(wù)、護(hù)理【B，并且醫(yī)務(wù)、護(hù)理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有輸血治療病程記錄質(zhì)量

49、的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。【A，并且輸血治療病程記錄100% 契合規(guī)矩要求。定期評(píng)判質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。【C】任務(wù)分解醫(yī)務(wù)、護(hù)理醫(yī)務(wù)有科室質(zhì)量與安全管理小組，并且有開(kāi)展工作的記錄有明確的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，定期開(kāi)展評(píng)判活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并且落實(shí)。定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，關(guān)于科室質(zhì)量與安全管理情況進(jìn)行總結(jié)分析 【B，并且有質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展工作的完整資料?！続，并且質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的觀念?！綜】科室有質(zhì)量控制相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度科室及各專(zhuān)業(yè)組的質(zhì)量控制活動(dòng)以上

50、述內(nèi)容為核心內(nèi)容?？剖矣忻鞔_的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)?！綛，并且開(kāi)展質(zhì)量與安全管理教育與培訓(xùn)。每季度關(guān)于質(zhì)量與安全管理目標(biāo)進(jìn)行定期考核、分析、評(píng)判，即時(shí)改進(jìn)?！続，并且落實(shí)改進(jìn)措施，主動(dòng)征求臨床關(guān)于輸血管理的意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解院領(lǐng)導(dǎo)履行關(guān)于護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，關(guān)于護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)關(guān)于護(hù)理護(hù)工作的支持，具體措施落實(shí)到位?！綜】有在院長(zhǎng)（或副院有在院（或副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系定期專(zhuān)題研究護(hù)理管長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。組織管理體系，關(guān)于依照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，

51、崗位職責(zé)明確護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)【B】契合“并且管理。落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，關(guān)于各層次護(hù)理管理者有考核?！続護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃、年度計(jì)劃和年度總【C】有護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體計(jì)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。相關(guān)人員知曉計(jì)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛有措施保證落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并且有總結(jié)?！続有關(guān)于計(jì)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)科病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，依照護(hù)士條護(hù)例的規(guī)則，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.2.1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體5.1.2.2依照護(hù)士條例的規(guī)則，實(shí)施護(hù)

52、理管理工作。【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理【B三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完備，有效運(yùn)行。【A與相關(guān)科室及職能部門(mén)有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】依照護(hù)士條例的規(guī)則，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理?！綛【A實(shí)施護(hù)士分級(jí)管理，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)矩，關(guān)于患者提供全面、全程的護(hù)責(zé)任制護(hù)理措施?！綜】實(shí)施護(hù)士分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)矩。實(shí)施護(hù)士分級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案?！綛護(hù)理工作規(guī)矩并且有效執(zhí)行。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)

53、審要點(diǎn)科室能定期自查、分析、整改。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)?！続責(zé)任制護(hù)理措施。【C】任務(wù)分解護(hù)理實(shí)施護(hù)士分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)矩。實(shí)施護(hù)士分級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。護(hù)士知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。【B護(hù)理工作規(guī)矩并且有效執(zhí)行?？剖夷芏ㄆ谧圆?、分析、整改。職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)。【A實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)護(hù)調(diào)機(jī)制。5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，

54、有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)5.1.4.3護(hù)理單元有專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，具有專(zhuān)業(yè)性、適用性?！綜】有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并且實(shí)施。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并且履行職責(zé)?！綛科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并且按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。職能部門(mén)關(guān)于科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)判、分析 【A】契合“，有持續(xù)改進(jìn)?！綜】有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)矩并且即時(shí)修訂。關(guān)于護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查關(guān)于、交接班、安全輸血等制度）和崗位職 相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并且執(zhí)行?！綛護(hù)理單元關(guān)于護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【A】契合“成效

55、?！綜】各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適用性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。護(hù)士掌握本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)并且執(zhí)行?！綛在實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)進(jìn)程中，定期補(bǔ)充、修改與完備?！続2.關(guān)于開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完備。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并且有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。5.1.4.5定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。評(píng)審要點(diǎn)【C】有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)則與程序?！綛相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)則與程序。護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度?！続關(guān)于修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)有成效。【C】有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并且落實(shí)。護(hù)士掌握相關(guān)

56、護(hù)理管理制度。【B職能部門(mén)關(guān)于培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和敦促?！続關(guān)于培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)判，有持續(xù)改進(jìn)。任務(wù)分解二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解有護(hù)士管理規(guī)則、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。護(hù)理5.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)則， 關(guān)于各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)， 有考評(píng)和監(jiān)督。5.2.1.2.關(guān)于各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。5.2.1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)則和具體執(zhí)行方案，并且有執(zhí)行記錄。5.2.1.4有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)5.2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適

57、應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)則、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛各護(hù)理崗位人員契合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。職能部門(mén)定期關(guān)于護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核【A【C】有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)則與程序，并且執(zhí)行。相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)則與履職要求?！綛相關(guān)人員契合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。職能部門(mén)監(jiān)管并且執(zhí)行?！続關(guān)于護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)判，改進(jìn)有成效?！綜】有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)則和具體執(zhí)行方案。聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【B有相關(guān)職能部門(mén)（人事部、護(hù)理部）及用人科

58、室共通管理的用人機(jī)制聘用護(hù)士契合相關(guān)聘用的要求【A聘用護(hù)士關(guān)于薪酬制度滿意程度較高?！綜】（）的制度?！綛落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！続護(hù)士關(guān)于薪酬和福利待遇滿意程度較高。【C】有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)則【B保證上述制度和規(guī)則得到落實(shí)?！続關(guān)于上述制度落實(shí)情況作有追蹤和評(píng)判，持續(xù)改進(jìn)有成效。護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)分解5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則。5.2.2.2有各

59、級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)則，有執(zhí)行的方案?！綜】依照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別契合護(hù)士能級(jí)水平。人，并且體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原【B【A能夠依據(jù)護(hù)士能力、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好?！綜】各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)則，有執(zhí)行方案。相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)則的主要內(nèi)容與流程?！綛有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。關(guān)于儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！続有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。【C】各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)則，有執(zhí)行方案。相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)則的主要內(nèi)

60、容與流程 B有護(hù)士?jī)?chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。關(guān)于儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。【A有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率關(guān)于護(hù)理人力資源護(hù)實(shí)行彈性調(diào)配。【C】根據(jù)收住患者特床位使用率，合理配置人力資源。關(guān)于護(hù)理人力資源實(shí)護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.4:。ICU。手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比不低于。有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，囊括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任契合醫(yī)院聘任制度規(guī)則?！綛0.5:（93。0.6:（9610天。鑒于護(hù)理工作量配置護(hù)士?！続能夠依據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)