慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及展望

1、慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及展望魏瑋1，楊洋1,史海霞1（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 ，北京市朝陽區(qū)花家地街6號(hào)，100102）通訊作者：魏瑋 HYPERLINK mailto:sxxtyy sxxtyy基金項(xiàng)目：中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目 中醫(yī)藥診治慢性病臨床研究 基于病理組織學(xué)改變的中醫(yī)藥干預(yù)慢性縮性胃炎的遠(yuǎn)期隨訪研究（NO.201507001）摘要：慢性萎縮性胃炎是一種多致病因素的消化系統(tǒng)慢性疾病，為胃癌前狀態(tài)。筆者對(duì)目前中醫(yī)診治慢性萎縮性胃炎的現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及科研基礎(chǔ)對(duì)中醫(yī)診治慢性萎縮性胃炎的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及展望進(jìn)行評(píng)述。關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)藥診治；胃癌前病

2、變；病證結(jié)合Status, Challenges and Prospects of Chronic Atrophic Gastritis in Traditional Chinese Medicine diagnosis and treatmentAbstracts: Chronic atrophic gastritis(CAG) is digestive disease that result from many risk factors. CAG is precancerous changes for gastric cancer.The author reviewed the curre

3、nt situation of traditional Chinese medicine (TCM) diagnosis and treatment of chronic atrophic gastritis. Combined with own clinical practice and scientific research experiences the author also prospected the developing tendency of chronic atrophic gastritis in TCM diagnosis and treatment.Keywords:

4、Chronic atrophic gastritis; traditional Chinese Medicine diagnosis and treatment; precancerous changes for gastric cancer; combination of disease and syndrome自胃鏡的發(fā)明就有慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）這一疾病命名。但長期以來，慢性萎縮性胃炎的診斷及分類國際標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，直至1996慢性胃炎新悉尼系統(tǒng)1（The Update Sydney System）。新悉尼系統(tǒng)將慢性胃炎分為非萎縮性胃炎

5、和萎縮性胃炎兩大類，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)萎縮和非萎縮的區(qū)別，統(tǒng)一了有關(guān)組織學(xué)定義和術(shù)語。慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露; 可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)2。病理上萎縮分為化生性萎縮及非化生性萎縮?；臀s即胃固有腺體被腸化或假幽門腺體替代。非化生性萎縮指胃固有腺體被纖維組織或纖維肌組織替代或炎性細(xì)胞浸潤所致。CAG 伴中重度腸上皮化生和（或）異性增生，與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，是胃癌前狀態(tài)。1.臨床困境慢性萎縮性胃炎及胃癌前狀態(tài)一直以來是西醫(yī)的難治病種。其西醫(yī)臨床困境主要集中在以下幾點(diǎn)：1.1發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明：萎縮性胃炎病因可能涉及H.pylori

6、感染、環(huán)境因素、膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等多種因素。大部分萎縮性胃炎患者伴有情緒障礙，目前尚不清楚心理因素與萎縮性胃炎的“因與果”關(guān)系。故而慢性萎縮性胃炎是多種生理、心理和社會(huì)因素共同參與作用的疾病。1.2癥狀治療中的難點(diǎn)：慢性萎縮性胃炎患者具有廣泛的癥狀譜，包括上腹痛或不適、上腹脹滿、早飽、噯氣、惡心等多種癥狀，部分患者還可有乏力、消瘦、健忘、焦慮、抑郁等全身或精神癥狀。由于發(fā)病機(jī)制不明確，治療上除卻根除H.pylori及應(yīng)用抗氧化劑外，多予對(duì)癥治療，常用促動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜、抑酸藥物等。目前尚無一種多靶點(diǎn)藥物被證實(shí)對(duì)所有的慢性萎縮性胃炎癥狀有效，一種藥物只能對(duì)某些癥狀起

7、治療作用。多數(shù)患者癥狀反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，現(xiàn)有西藥作用已不甚敏感。1.3萎縮、腸化及異型增生的逆轉(zhuǎn)：近年來有研究表明：具有生物活性功能的抗氧化維生素、-胡蘿卜素和硒可降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性；葉酸可改善組織學(xué)狀態(tài)，治療萎縮、腸化和異性增生；全反式維甲酸、COX-2抑制劑、基因治療等可能都是較有前途的逆轉(zhuǎn)手段，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯或尚不明確，仍需深入研究和臨床驗(yàn)證。慢性萎縮性胃炎大多數(shù)處于穩(wěn)定狀態(tài)，少部分患者處于進(jìn)展期，影響病變進(jìn)展的因素仍不明確。目前認(rèn)為胃癌前病變存在“不可逆點(diǎn)”，超過該點(diǎn)則病變難以逆轉(zhuǎn)，但明確的節(jié)點(diǎn)尚難以確定。1.4 H.pylori的耐藥問題：H.pylori感染與胃黏膜活動(dòng)

8、性炎癥、胃黏膜萎縮和腸化密切相關(guān)。根除H.pylori可使部分患者的臨床癥狀得到改善，防止胃黏膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)展。但隨著抗生素在H.pylori感染治療中的廣泛應(yīng)用，H.pylori耐藥株的發(fā)生率不斷上升，以致H.pylori根除難度加大，H.pylori根除失敗率逐年增高。2.中醫(yī)藥診療萎縮性胃炎的現(xiàn)狀本病可歸屬中醫(yī)“胃痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。本病的病位在胃，以脾胃為中心，與肝密切相關(guān)，其病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。脾胃虛弱、升降失常為致病之本，血瘀、氣滯、濕熱、痰濁的病理因素為致病之標(biāo)。日久致胃失榮養(yǎng)，胃腑受損，腺體萎縮，黏膜變薄，逐漸形成慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)通過對(duì)其病因病機(jī)

9、的研究，并運(yùn)用辨證論治、專方專治、針灸等方法取得了較好的療效，在改善慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床癥狀，減輕胃黏膜萎縮程度，逆轉(zhuǎn)腸上皮化生和異性增生等方面，與西醫(yī)比較顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)治“病”，重點(diǎn)尋求最簡(jiǎn)單化的解決方法，大量的分子、細(xì)胞水平科研實(shí)驗(yàn)不過是想找到最接近疾病根本的病因，從而進(jìn)行干預(yù)。而當(dāng)病因復(fù)雜甚至不明確、癥狀多樣缺乏特異性的疾病，例如慢性萎縮性胃炎，西醫(yī)手段就遇到了極大的瓶頸。中醫(yī)以辨證論治為特點(diǎn)，較之西醫(yī)在個(gè)體化診療方面更為靈活、變化更為突出。其療效側(cè)重于通過整體調(diào)節(jié)來改善和恢復(fù)病人內(nèi)在機(jī)能的失衡狀態(tài),不僅注重消除現(xiàn)實(shí)存在的病的危害, 也注重病人痊愈后機(jī)體防病能力和生存質(zhì)量的

10、提高。中醫(yī)藥以整體觀念為核心，在辨證論治的基礎(chǔ)上，采用辛開苦降、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、清熱祛濕、疏肝和胃等方法辨證治療慢性萎縮性胃炎及癌前病變，對(duì)改善本病的臨床癥狀、停止其發(fā)展、逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎的萎縮腺體，甚至腸化生及異型增生逆轉(zhuǎn)，有確切療效。重點(diǎn)說明的是中醫(yī)治療萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)也是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展而積累。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)必須不斷整合社會(huì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步, 隨著對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí), 包括對(duì)病因、疾病性質(zhì)、病位、病情、病程、病理改變等系統(tǒng)規(guī)范的診斷, 實(shí)行辨病論治與辨證論治相結(jié)合。近幾年來諸多學(xué)者運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的客觀檢查，從H.pylori感染、胃黏膜相、免疫組化、基因蛋白學(xué)等微觀變化與中醫(yī)的宏觀辨

11、證相結(jié)合，進(jìn)一步提高了中醫(yī)的診治效果。例如：功能性消化不良與萎縮性胃炎在中醫(yī)均可歸為“痞滿”的同一證型，按傳統(tǒng)辨證論治相同證型方藥大致一致。但結(jié)合辨病論治，這兩種疾病的病程、病情相差甚遠(yuǎn)，不可簡(jiǎn)單一概而論。中醫(yī)藥在辨證論治基礎(chǔ)上，加用一些針對(duì)微觀病理變化的中藥，充分發(fā)揮不同方劑和特效中藥的互補(bǔ)性治療作用，確保治療萎縮性胃炎的療效。研究證實(shí)白花蛇舌草能夠改善萎縮性胃炎胃鏡及病理狀態(tài)3-4。丹參、三七對(duì)萎縮性胃炎伴異型增生有逆轉(zhuǎn)治療作用5-7，三棱、莪術(shù)粉能夠減輕萎縮性胃炎癥狀及胃鏡病理狀態(tài)8-9。這些中藥證實(shí)能夠有效截?cái)嗌踔聊孓D(zhuǎn)胃癌前病變病理改變。筆者在辨證論治、病證結(jié)合的理論指導(dǎo)下，結(jié)合多年的

12、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為辨病論治在治療慢性萎縮性胃炎上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在整體觀念的指導(dǎo)下，在某一具體疾病的演變過程中將有一個(gè)關(guān)鍵病機(jī)貫穿疾病的始終，而抓住疾病關(guān)鍵病機(jī)，有助于把握治療該病的原則性和方向性，有助于認(rèn)識(shí)病證關(guān)系的復(fù)雜性,增強(qiáng)臨床治療的靈活性和有效性。筆者認(rèn)為本病的治療起點(diǎn)在于緩解癥狀，穩(wěn)定萎縮性胃炎，甚至使病理改變逆轉(zhuǎn)，后者的意義更大。故可以針對(duì)引起病理改變的關(guān)鍵病機(jī)，對(duì)本病采取辨病論治。筆者在豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，認(rèn)知脾胃以升降為本，為氣機(jī)升降之樞紐，在脾胃系疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，以脾胃升降失常為首發(fā)因素、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜為基礎(chǔ)病機(jī)。然而，結(jié)合慢性萎縮性胃炎的發(fā)病特點(diǎn)，其基本病機(jī)為脾

13、胃氣虛、淤血阻滯、虛實(shí)夾雜。因此，筆者提出“寒熱錯(cuò)雜、氣虛血瘀”為該病的關(guān)鍵病機(jī)，法以“辛開苦降、益氣活血”。此外，中醫(yī)應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體質(zhì)量，從飲食調(diào)攝、情志調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)控等多方面綜合治療，改變患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境以達(dá)到已病防變、未病防治的效果。3中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎的挑戰(zhàn)及前景展望3.1制定具有科學(xué)性的臨床療效評(píng)價(jià)手段目前，中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括:公認(rèn)西醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn); 構(gòu)成證候的若干癥狀的變化的評(píng)定。對(duì)于萎縮性胃炎其胃黏膜的病理學(xué)改變?yōu)榻K點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，但絕大多數(shù)患者病理演變時(shí)間較長，如何尋求適合的中間替代指標(biāo)是科學(xué)評(píng)價(jià)萎縮性胃炎近期療效的關(guān)鍵。目前中醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)，將疾病某些癥狀的改善、消失作為判

14、定臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)，存在著很大的主觀性。中醫(yī)診治慢性萎縮性胃炎的療效評(píng)價(jià)仍然以癥狀指標(biāo)的評(píng)價(jià)為主，缺乏對(duì)終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)如病理組織學(xué)改變的評(píng)價(jià)。中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則對(duì)萎縮性胃炎的主癥是胃痛及痞滿進(jìn)行半定量化, 各主要癥狀積分累加形成證候積分。療效評(píng)價(jià)時(shí)或采用尼莫地平法計(jì)算治療前后的證候積分變化對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是量化指標(biāo)能否真實(shí)反映病情的變化？萎縮性胃炎患者癥狀減輕與胃鏡及病理改變是否具有一致性？證候積分是否能完全反映患者的真正感受?故單純使用現(xiàn)有中醫(yī)的證候療效評(píng)價(jià)手段來評(píng)價(jià)中醫(yī)診治萎縮性胃炎的療效其科學(xué)性有待考評(píng)。萎縮性胃炎是慢性病，公認(rèn)的癌前狀態(tài)，多數(shù)患者癥狀反復(fù)發(fā)作，造成了其很大心理、生活

15、負(fù)擔(dān)。無論中醫(yī)、西醫(yī)治療的根本目的在于提高患者的生存質(zhì)量。故筆者認(rèn)為對(duì)于萎縮性胃炎這種慢性病、難治病，患者的心理狀態(tài)、滿意度是療效評(píng)價(jià)不可或缺的一部分。故研制既能科學(xué)量化中醫(yī)“辨證”療效特點(diǎn)，又能將西醫(yī)疾病概念體系與證候概念體系相結(jié)合、并能反應(yīng)出患者生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)手段，是中醫(yī)學(xué)診治萎縮性胃炎發(fā)展的一大方向。3.2 機(jī)制研究何去何從中藥成方作用是多靶點(diǎn)的，這是我們的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)造成了基礎(chǔ)研究的繁瑣。探究中醫(yī)藥的多治療靶點(diǎn)難度很高，筆者認(rèn)為，萎縮性胃炎CAG的中藥新藥研究要針對(duì)胃的生理特點(diǎn)及萎縮性胃炎的病理特點(diǎn)，對(duì)胃分泌功能、胃腸激素的含量、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子的表達(dá)、胃黏膜上皮增殖有關(guān)信號(hào)通路、抑

16、癌基因及表達(dá)等方面層層逐漸深入，也不能忽視基礎(chǔ)的抗炎研究。只有系統(tǒng)全面的機(jī)制研究才能詮釋中藥成方的多靶點(diǎn)作用，揭示出中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。目前很多治療萎縮性胃炎的成方研究只求熱點(diǎn)靶點(diǎn)，而忽視基礎(chǔ)抗炎機(jī)制及毒理作用的研究，這種不系統(tǒng)、無根基的研究很難向臨床轉(zhuǎn)化，造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。3.3 慢性病管理中國已步入老齡化社會(huì)，慢性病發(fā)病和死亡迅速上升,必然會(huì)導(dǎo)致巨額的醫(yī)療負(fù)擔(dān),對(duì)國家和個(gè)人將會(huì)帶來巨大的損失。尤其是在慢性病的高發(fā)年齡主要在中年人群中,這導(dǎo)致大量勞動(dòng)力的損失,給家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。隨著人口老齡化在社會(huì)年齡結(jié)構(gòu)中的比例越來越高，慢性萎縮性胃炎發(fā)病率在我國呈進(jìn)一步上升趨勢(shì)，而目前慢性萎縮

17、性胃炎及胃癌前病變的危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控缺乏規(guī)范化的檢測(cè)方法。故結(jié)合中醫(yī)脾胃升降理論、治未病理論，開展風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控策略的研究，形成較為成熟的具有中醫(yī)特色及優(yōu)勢(shì)的慢性萎縮性胃炎管理策略與體系是未來發(fā)展的重點(diǎn)之一。結(jié)語筆者認(rèn)為中醫(yī)治療慢性病的臨床優(yōu)勢(shì)如何形成高質(zhì)量的行業(yè)成果是目前每個(gè)中醫(yī)人都在思考的問題。筆者希望本文提出的中醫(yī)診治慢性萎縮性胃炎的臨床及科研發(fā)展思路可以為慢性萎縮性胃炎中醫(yī)成果的轉(zhuǎn)化起到推動(dòng)作用。參考文獻(xiàn)1Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al. Classification and grading of gastritis: The updated S

18、ydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994J. Am J Surg Pathol,1996,20:1161-1181.2房靜遠(yuǎn),劉文忠,李兆申,等. 中國慢性胃炎共識(shí)意見J. 胃腸病學(xué),2013, 33(1):24-36.3陸霞,伊春錦. 白花蛇舌草為主治療慢性萎縮性胃炎癌前病變86例J. 福建中醫(yī)藥,2001, 32(3):37-38.4伊春錦,黃德清,黃昉萌,等. 夏枯草、白花蛇舌草治療慢性萎縮性胃炎“癌前病變”初探J. 福建中醫(yī)藥,2007,38(4):34.5王常松,楊敏,俞杰,等. 人參丹參對(duì)萎縮性胃炎鼠模型胃黏膜保護(hù)及對(duì)Bc