藥劑科醫(yī)療質(zhì)量安全管理檢查記錄正式版

1、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量安全管理檢查記錄正式版藥劑科醫(yī)療質(zhì)量控制管理檢查記錄日期：檢查對象：藥庫項(xiàng)目要求結(jié)論備注1、查供貨方資藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、GSP認(rèn)證質(zhì)檔案證書等資料的復(fù)印件。2、查銷售人員加蓋供貨方印章的銷售人員身份證復(fù)印件、法資質(zhì)檔案定代表人授權(quán)委托書、省級藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的從業(yè)資格證書等文件資料的復(fù)印件。3、查印鑒卡項(xiàng)目是否完整；是否過期；是否需要變更。項(xiàng)目要求結(jié)論備注1、查驗(yàn)收記錄是否完整、規(guī)范；是否及時裝訂成冊。2、查庫房環(huán)境查墻壁、屋頂、地面是否清潔；查衛(wèi)生死角；查門窗結(jié)構(gòu)是否嚴(yán)密，能否起到防水、鼠、鳥等效果；查是否有通風(fēng)、避光、溫、濕度檢測及調(diào)節(jié)等設(shè)備；查上述設(shè)備是否有定期檢

2、查記錄。3、查藥品擺放有無實(shí)行色標(biāo)管理；是否按劑型、用途、儲存要求等分類存放；查與屋頂、墻面（不小于30cm ）、散熱器（不小于30cm ）、地面（不小于10cm ）的間距。4、查藥品儲存是否按月進(jìn)行質(zhì)量檢查；對不合格藥品是否及時處理；是否有效期標(biāo)志；是否按月填報效期報表。查過期失效藥品銷毀記錄5、查藥品養(yǎng)護(hù)查是否建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案；對質(zhì)量有問題的藥品，是否掛有明顯標(biāo)志。6、查藥品出入庫查藥品出入庫單保存情況。7、查麻醉、精神藥品管理查專柜加鎖（雙人雙鎖操作是否規(guī)范）；查專用賬冊（賬物相符）；查專冊登記（查隨貨同行單、入庫驗(yàn)收記錄、 出入庫單）；查過期失效麻醉、精神藥品銷毀情況記錄。查麻醉、精神

3、藥品專用賬冊、記錄保存時間。8、查藥品質(zhì)量檔案進(jìn)口藥品：加蓋供貨企業(yè)公章的進(jìn)口藥品 注冊證或醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證的復(fù)印件； 進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報告書或注明“已抽樣”的 進(jìn)口藥品通關(guān)單復(fù)印件。生物藥品：加蓋供貨企業(yè)公章的生物制品批 簽發(fā)合格證。檢查對象：門急診藥房項(xiàng)目要求結(jié)論備注1、查工作人員查著裝、胸卡及服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量2、杳衛(wèi)生環(huán)境查墻壁、地面、屋頂是否清潔；查衛(wèi)生死角；查是否有避光、通風(fēng)、檢測及調(diào)節(jié)溫、濕度的設(shè)備；查是否有對衛(wèi)生及上述設(shè)備定期檢查的記錄。3、查藥品擺放是否整齊；有無按劑型、用途、儲存要求等分類陳列；查貨架標(biāo)簽字跡是否清晰，放置是否準(zhǔn)確。查調(diào)劑區(qū)是否有私人物品。4、查藥品拆零是否集中放置；

4、有無保留原包裝及標(biāo)簽；拆零用具是否符合衛(wèi)生要求；藥袋上注明事項(xiàng)是否完整（包括有效期、名稱、規(guī)格、用量、用法等）查臨時拆零藥品有無及時歸位。5、查藥品效期查架上是否有過期失效藥品。6、查麻醉、精神藥品管理查發(fā)藥窗口是否有明顯標(biāo)志；查專柜加鎖（雙人雙鎖操作是否規(guī)范）；查專用賬冊（帳、物相符）；查專用處方是否完整、合格，是否雙人審核；查專冊登記（出庫單、逐日發(fā)放登記、空 安瓿、廢貼回收登記）是否完整、規(guī)范；查專用賬冊、記錄保存是否規(guī)范；7、查處方保存時間普通：1年；精二：2年；麻醉、精一：3年。檢查對象：住院藥房項(xiàng)目要求結(jié)論備注1、查工作人員查著裝、胸卡及服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量2、杳衛(wèi)生環(huán)境查墻壁、地面、屋

5、頂是否清潔；查衛(wèi)生死角；查是否有避光、通風(fēng)、檢測及調(diào)節(jié)溫、濕度的設(shè)備；查是否有對衛(wèi)生及上述設(shè)備定期檢查的記錄。3、查藥品擺放是否整齊；有無按劑型、用途、儲存要求等分類陳列；查標(biāo)簽字跡是否清晰，放置是否準(zhǔn)確。查調(diào)劑區(qū)是否有私人物品。4、查藥品拆零是否集中放置；有無保留原包裝及標(biāo)簽；拆零用具是否符合衛(wèi)生要求；藥袋上注明事項(xiàng)是否完整（包括有效期、名稱、規(guī)格、用量、用法等）查臨時拆零藥品有無及時歸位。5、查藥品效期查架上是否有過期失效藥品。6、查麻醉、精神藥品管理查發(fā)藥窗口是否有明顯標(biāo)志；查專柜加鎖（雙人雙鎖操作是否規(guī)范）；查專用賬冊（帳、物相符）；查專用處方是否完整、合格，是否雙人審核；查專冊登記（

6、出庫單、逐日發(fā)放登記、空 安瓿、廢貼回收登記）是否完整、規(guī)范；查專用賬冊、記錄保存是否規(guī)范；7、處方儲存時間精二：2年；麻醉、精一：3年。檢查對象：草藥房項(xiàng)目要求結(jié)論備注1、查工作人員查著裝、胸卡及服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量2、杳衛(wèi)生環(huán)境查墻壁、地面、屋頂是否清潔；查衛(wèi)生死角；查是否有避光、通風(fēng)、檢測及調(diào)節(jié)溫、濕度的設(shè)備；查是否有對衛(wèi)生及上述設(shè)備定期檢查的記錄。3、查飲片擺放是否整齊；有無按用途、儲存要求等分類陳列；有無錯斗、串斗現(xiàn)象查標(biāo)簽字跡是否清晰，放置是否準(zhǔn)確。查調(diào)劑區(qū)是否有私人物品。4、查飲片效期查架上是否有過期失效飲片。5、處方儲存時間普通：1年；本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問題及整改措施檢查

7、小組成員簽名:藥劑科質(zhì)量與安全管理小組督查記錄表科室：督察員：督查日期 年 月曰檢杳項(xiàng)目檢杳內(nèi)容合格不合格改進(jìn)意見（如不合格請?zhí)顚懀┉h(huán)境控制溫濕度記錄藥品存儲條件防蟲、防鼠、防盜毒麻、精神 藥品管理存放區(qū)域、標(biāo)識五專管理帳物相符批號管理空安瓿、廢貼回收咼警示藥品 管理獨(dú)立存放標(biāo)識警示儲存方法易混淆藥品 管理標(biāo)識警示藥品質(zhì)量與 安全管理貨架上是否有變質(zhì)、受污 或破損藥品抽查處方調(diào)劑流程處方通用名使用率達(dá)100%發(fā)藥復(fù)核率達(dá)100%每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)w 5調(diào)劑差錯分析并記錄對重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)藥品自查合理用藥不合理處方記錄不合理處方統(tǒng)計(jì)分析藥物咨詢記錄設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)、使用藥劑科質(zhì)量與安全管理檢查記錄表日期：

8、檢查對象：藥庫項(xiàng)目要求結(jié)論備注1、查藥品的米 購、驗(yàn)收記錄是否完整、規(guī)范；是否及時裝訂成冊。2、查庫房環(huán)境查墻壁、屋頂、地面是否清潔；查門窗結(jié)構(gòu)是否嚴(yán)密，能否起到防盜、防鼠、 防火、防潮等效果；查是否有通風(fēng)、避光、溫、濕度檢測及調(diào)節(jié) 等設(shè)備；查是否有設(shè)備有定期檢查記錄。3、查藥品擺放是否整齊；查與屋頂、墻面（不小于30cn）、地面（不小 于10cn）的間距。是否按劑型、用途、儲存要求等分類存放；查貨架標(biāo)簽字跡是否清晰，放置是否準(zhǔn)確；查有無假劣藥品和“四無”藥品；查高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似、藥 品品多規(guī)或多劑型存放有無統(tǒng)的警示標(biāo) * ”示查調(diào)劑區(qū)是否有私人物品。4、查藥品儲存是否按月進(jìn)行

9、質(zhì)量檢查；對不合格藥品是否及時處理；是否有效期標(biāo)志；是否有近效期藥品登記表。查過期失效藥品銷毀記錄每月盤點(diǎn)帳物相符5、查藥品養(yǎng)護(hù)查是否建立藥品養(yǎng)護(hù)記錄；對質(zhì)量有問題的藥品，是否掛有明顯標(biāo)志。6、查藥品出入庫查藥品出入庫單保存情況。7、查麻醉、一類 精神藥品管理查專柜加鎖（雙人雙鎖操作是否規(guī)范）；查專用賬冊（賬物相符）；查專冊登記（查隨貨同行單、入庫驗(yàn)收記錄、 出入庫單）；查過期失效麻醉、一類精神藥品銷毀情況記錄。查麻醉、精神藥品專用賬冊、記錄保存時間。檢查對象：門、急診藥房項(xiàng)目要求檢查結(jié)果備注1查工作人員查著裝、胸卡及服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量2、杳衛(wèi)生環(huán)境查墻壁、地面、屋頂是否清潔；查門窗結(jié)構(gòu)是否嚴(yán)密，

10、能否起到防盜、防 鼠、防火、防潮等效果；查是否有避光、通風(fēng)、檢測及調(diào)節(jié)溫、濕 度的設(shè)備；查是否有設(shè)備定期檢查的記錄。3、查藥品查架上是否有過期失效藥品。查有無藥品養(yǎng)護(hù)記錄3.1、查藥品擺放是否整齊；有無按劑型、用途、儲存要求等分類陳列；查貨架標(biāo)簽字跡是否清晰，放置是否準(zhǔn)確；查有無假劣藥品和“四無”藥品；查高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似） 藥品一品多規(guī)或多劑型存放有無統(tǒng)一的“警 示標(biāo)示”查調(diào)劑區(qū)是否有私人物品。3.2、查藥品拆零是否集中放置；有無保留原包裝及標(biāo)簽；拆零用具是否符合衛(wèi)生要求；藥袋上注明事項(xiàng)是否完整（包括有效期、 名稱、規(guī)格、用量、用法等）查臨時拆零藥品有無及時歸位。4、查麻醉、一

11、類 精神藥品管理查發(fā)藥窗口是否有明顯標(biāo)志；查專柜加鎖（雙人雙鎖操作是否規(guī)范）；查專用賬冊（帳、物相符）；查專用處方是否完整、合格，是否雙人審核；查專冊登記（出庫單、逐日發(fā)放登記、空 安瓿、廢貼回收登記）是否完整、規(guī)范；查專用賬冊、記錄保存是否規(guī)范；5、查處方門診處方總數(shù)復(fù)核率；處方雙簽字5.1、查處方保存 時間普通：1年；精二：2年；麻醉、精一：3年。檢查對象：住院藥房項(xiàng)目要求檢查結(jié)果備注1查工作人員查著裝、胸卡及服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量2、杳衛(wèi)生環(huán)境查墻壁、地面、屋頂是否清潔；查門窗結(jié)構(gòu)是否嚴(yán)密，能否起到防盜、防 鼠、防火、防潮等效果；查是否有避光、通風(fēng)、檢測及調(diào)節(jié)溫、濕 度的設(shè)備；查是否有設(shè)備定期檢

12、查的記錄。3、查藥品查架上是否有過期失效藥品。查有無藥品養(yǎng)護(hù)記錄3.1查藥品擺放是否整齊；有無按劑型、用途、儲存要求等分類陳列；查標(biāo)簽字跡是否清晰，放置是否準(zhǔn)確。查有無假劣藥品和“四無”藥品；查高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品一品多規(guī)或多劑型存放有無統(tǒng)一的“警 示標(biāo)示”查調(diào)劑區(qū)是否有私人物品。3.2查藥品拆零是否集中放置；有無保留原包裝及標(biāo)簽；拆零用具是否符合衛(wèi)生要求；藥袋上注明事項(xiàng)是否完整（包括有效期、 名稱、規(guī)格、用量、用法等）查臨時拆零藥品有無及時歸位。4、查麻醉、一類 精神藥品管理查發(fā)藥窗口是否有明顯標(biāo)志；查專柜加鎖（雙人雙鎖操作是否規(guī)范）；查專用賬冊（帳、物相符）；查專用處方是

13、否完整、合格，是否雙人審核；查專冊登記（出庫單、逐日發(fā)放登記、空 安瓿、廢貼回收登記）是否完整、規(guī)范；查專用賬冊、記錄保存是否規(guī)范；5、查處方住院醫(yī)囑復(fù)核率；處方雙簽字5.1、處方儲存時 間精二：2年；麻醉、精一：3年。檢查對象：臨床藥學(xué)室項(xiàng)目要求檢查結(jié)果備注1處方點(diǎn)評工作有無處方點(diǎn)評及分析報告；有無抗菌藥物處方點(diǎn)評及分析報告。2、抗困藥物使用 率住院抗菌藥物使用百分率；門診、急診抗菌藥物使用百分率；各科抗菌藥物使用強(qiáng)度3、藥訊及藥物咨 詢每季度出版一份藥訊；每周藥物咨詢。4、藥物不良反應(yīng) 工作收集藥物不良反應(yīng)，每年對上一年的藥物 不良反應(yīng)總結(jié)和分析。檢查對象：各病區(qū)、各診室、手術(shù)室藥品管理質(zhì)

14、量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果備注有特殊管理藥品（麻醉藥品、一類精神藥品及 易制毒藥品）的使用與管理規(guī)章制度有高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品 的貯存要求藥 品 管 理藥品專人管理備用藥品疋基數(shù)管理對備用藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期進(jìn)行管理病房藥品嚴(yán)格交接班，有交接記錄麻 醉 藥 品專用處方專柜存放專冊登記雙鎖管理專人管理藥柜鑰匙高 危 藥口口有咼危約品目錄專柜（或?qū)^(qū)）存放二級醫(yī)院加鎖管理（等級醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn)要求）有咼危警示標(biāo)識冰 箱 藥 品冰箱內(nèi)咼危約品有警示標(biāo)識易混淆約品有警示標(biāo)識藥品有啟用日期及過期日期冰箱溫度符合藥品存放要求每日有溫度監(jiān)測記錄搶 救 藥 品有搶救藥品目錄及數(shù)量清單搶救車內(nèi)咼危藥品有警

15、示標(biāo)識搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標(biāo)識每月檢查藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期搶救藥品用后及時補(bǔ)充完整本季度藥劑科質(zhì)量與安全管理存在的主要問題及整改措施藥劑科醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全 考核評分標(biāo)準(zhǔn) 100分被考核科室：評分：分項(xiàng)目醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)要求（總分 70分）檢 查 方 法分值考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際檢查 情況 及評分藥品采購供應(yīng)按照相關(guān)法規(guī)、規(guī)范性文件及本院藥品采購工作流程采購藥品；嚴(yán)格執(zhí)行藥品購入檢查、驗(yàn)收制度；常用藥品不發(fā)生斷貨現(xiàn)象，如有特殊異常情況無法正常保障供應(yīng)，應(yīng)提前報告；列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率w 5% ;定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，至少每半年 1

16、次，無違規(guī)采購。2 定期評估藥品儲備情況，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10 15日，定期評估，有分析報告和提出改進(jìn)措施。查 現(xiàn) 場 查 記 錄7違反相關(guān)規(guī)定采購藥品全扣；違反流程采購藥品扣0.5分/次；臨床用藥供應(yīng)不及時扣1分/次；無定期總結(jié)評估分析，扣 1分。創(chuàng)造性開展 工作，優(yōu)化了管理流程，加 1分/次，獲得研究成果加2分。一般藥品管理1.定期對庫存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。2 藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè) 施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運(yùn)行正常。3 根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點(diǎn)分別設(shè)置冷藏庫、陰涼庫、

17、常溫庫?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強(qiáng)腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨(dú)貯存。藥品庫按規(guī)定設(shè)置有 驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、 注射劑分區(qū)儲存。5.藥 品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告 有關(guān)部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。查現(xiàn)場10一項(xiàng)不符規(guī)定扣0.5分。創(chuàng)造性開展工作，優(yōu)化了管理流程，加1分/次，獲得研究成果加2分。效期藥品管理落實(shí)效期藥品管理制度。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，定期清理，對過期、不適用藥

18、品及時妥善 處理，有控制措施和記錄。查 現(xiàn) 場 查 記 錄4無定期清理扣1分；發(fā)現(xiàn)1例過期藥品未清理岀扣1分；發(fā)岀過期藥品 全扣。麻醉藥品、第一類精 神藥品管 理有安全設(shè)施，藥庫設(shè)置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設(shè)施；調(diào)劑室有專用保險柜，實(shí)行雙鎖、雙人管理；有固定基數(shù)，賬物相符；病區(qū)需憑專用處方數(shù)及空安剖數(shù) 發(fā)藥，收多少支空安剖發(fā)多少支藥；發(fā)藥登記項(xiàng)目齊全、及時準(zhǔn)確；實(shí)行批號管理，發(fā)岀的藥品追 溯到患者。空安剖數(shù)量與登記數(shù)量相符，空安剖按月銷毀，有登記本，記錄齊全。每月對病區(qū)麻、 精一藥品管理進(jìn)行督查。查 現(xiàn) 場 查 記 錄4非雙鎖、非專人管理、賬物不符全扣；無登記本

19、、登記項(xiàng)目不齊扣1分/項(xiàng)；未憑空安剖發(fā)藥扣 1分/次；空安剖未定期銷毀、無記錄扣 1分/ 次。其他特殊有高危藥品目錄；高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。查4無目錄扣2分；無警示標(biāo)志扣1分。終止妊娠藥品一項(xiàng)不符規(guī)定扣1分藥品管理終止妊娠藥品管理符合相關(guān)規(guī)定現(xiàn)場賬務(wù)管理實(shí)行藥品采購、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品定額和數(shù)量化管理，藥品庫存量及進(jìn)岀量、調(diào)劑室?guī)?存量及使用量定期盤點(diǎn)、賬物相符。查現(xiàn)場8發(fā)現(xiàn)一種藥品賬務(wù)不符扣 0.5分。帳物相符100%加2分。藥品調(diào)劑1藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理制度的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2 對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時與

20、醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時雙簽字核對。4發(fā)岀的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5.發(fā)藥時對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)， 確保用藥適當(dāng)性及正確性。8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。9.藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。10.有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當(dāng)?shù)娜萜?，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批 號、效期和分裝日期。11.對病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。12.處方調(diào)配中發(fā)現(xiàn)電腦系統(tǒng)的問題影響調(diào)配工作，應(yīng)及時報告，負(fù)責(zé)人應(yīng)及時協(xié)調(diào)處理。13.飲片分包裝誤差率土 5%調(diào)劑室年出門差錯率W0.01%。14.符合處方調(diào)配的其他操作規(guī)定。查 現(xiàn) 場 查 記 錄20調(diào)配用藥錯誤處方或者無院領(lǐng)導(dǎo)審批的超常用藥處方扣2分；發(fā)現(xiàn)用藥差錯處方未及時告知處方醫(yī)師扣2分；無差錯登記本扣