人工肝治療指南

1、人工肝治療指南人工肝治療指南肝衰竭治療原則 早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施。一般支持治療針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療預(yù)防和治療并發(fā)癥人工肝支持系統(tǒng) Artificial liver support system (ALSS)治療肝移植2.肝衰竭治療原則 早期診斷、早期治療，人工肝支持系統(tǒng)的分型兼有I、II型功能，臨床試驗(yàn)階段I型與II型混合組成III型（混合型）具有肝臟特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能，臨床試驗(yàn)階段體外含培養(yǎng)的外源性肝細(xì)胞生物反應(yīng)裝置組合而成 II型（生物型）去除毒性物質(zhì)、補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，臨床廣泛應(yīng)用血漿置換(PE)、血漿吸附(PA)、血液灌流(BP)、血液

2、濾過(BF)、血液透析(BD)、連續(xù)性血液透析濾過（CHDF）、血液透析吸附(HDA)、血漿濾過透析（PDF）I型（非生物型）功能和臨床應(yīng)用技術(shù)分型3.人工肝支持系統(tǒng)的分型兼有I、II型功能，臨床試驗(yàn)階段I型與I 為了規(guī)范人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會感染病分會肝衰竭與人工肝學(xué)組在二零零二年制定了人工肝治療指南，經(jīng)過三年的使用后，現(xiàn)進(jìn)行了部份修訂，供大家討論。 4. 為了規(guī)范人工肝支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，中人工肝支持系統(tǒng)的基本設(shè)置5.人工肝支持系統(tǒng)的基本設(shè)置7.人工肝支持系統(tǒng)的設(shè)置 開展人工肝支持系統(tǒng)治療的醫(yī)院必須具備血液凈化條件開展人工肝支持系統(tǒng)治療必須設(shè)有：治療室（需達(dá)10萬級要求）重癥

3、監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員更衣室污水處理系統(tǒng)每張病床凈使用面積 應(yīng)不少于8平方米6.人工肝支持系統(tǒng)的設(shè)置 開展人工肝支持系統(tǒng)治療的醫(yī)院必須具備血人工肝支持系統(tǒng)人員配置 總體人員配備相當(dāng)于監(jiān)護(hù)室醫(yī)師須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)專科培訓(xùn)至少一名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、一名主管護(hù)師7.人工肝支持系統(tǒng)人員配置 總體人員配備相當(dāng)于監(jiān)護(hù)室至少一名主任人工肝支持系統(tǒng)設(shè)備配置 必備設(shè)備人工肝治療儀回路及血漿分離器、膽紅素吸附器、 血液灌流器、血濾器、透析器等可移動治療床心電監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度監(jiān)測儀水浴箱輸液泵空氣凈化器空調(diào)醫(yī)院共享的設(shè)備自動生化分析儀APTT檢測儀 PCR分析儀血庫8.人工肝支持系統(tǒng)設(shè)備配置 必備設(shè)備醫(yī)院共享的設(shè)備

4、10.人工肝支持系統(tǒng)的治療適應(yīng)證、禁忌證和療效判斷9.人工肝支持系統(tǒng)的治療適應(yīng)證、禁忌證和療效判斷11.人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證 重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好，凝血酶原活動度控制在2040%之間，血小板50109者為宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活動度30g/L，總膽紅素降至正常的25倍以下，血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在正常的2倍以內(nèi)，凝血酶原活動度大于60% 13.患者出院時的治愈好轉(zhuǎn)率15.人工肝治療機(jī)制和方法 14.人工肝治療機(jī)制和方法 16.清除肝衰竭所產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)-暫時替代肝臟的解毒功能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子等必需物質(zhì)-部分替代肝臟生物合成等代謝功能改善內(nèi)環(huán)境，糾正水、電解質(zhì)紊亂

5、創(chuàng)造條件促使殘存肝細(xì)胞再生，使肝功能得以恢復(fù)或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植人工肝支持系統(tǒng)治療機(jī)制15.人工肝支持系統(tǒng)治療機(jī)制17.非生物人工肝治療方法 血漿置換（PE）血漿吸附（PA）血液灌流 (BP)血液濾過 (BF)血液透析(BD)連續(xù)性血液透析濾過 （CHDF）血液透析吸附（HDA）血漿濾過透析（PDF）16.非生物人工肝治療方法 血漿置換（PE）18.治療方案組合PA聯(lián)合PDF 高膽紅素血癥PE聯(lián)合BP 肝性腦病CHDF聯(lián)合PE或PDF 肝腎綜合征電解質(zhì)紊亂CHDF聯(lián)合PE或HDA 重型肝炎伴有17.治療方案組合PA聯(lián)合PDF 高膽紅素血癥PE聯(lián)合BP 肝性腦基本過程患者的血液引出體外,經(jīng)膜式血

6、漿分離器分離血細(xì)胞和血漿，棄去含有毒素的異常血漿或血漿中病理成分患者的血細(xì)胞、保留成分和補(bǔ)充的等量新鮮血漿、人血白蛋白等置換液一起回輸體內(nèi)血漿置換18.基本過程血漿置換20.特點(diǎn)清除: 蛋白結(jié)合毒素(如內(nèi)毒素、未結(jié)合膽紅素等)、自身抗體、異體抗體、可溶性免疫復(fù)合物及抗基底膜抗體補(bǔ)充: 凝血因子、調(diào)理素、白蛋白等多種生物活性物質(zhì)類型單純血漿置換選擇性血漿置換 適用于重型肝炎等各種肝功能衰竭19.特點(diǎn)21.血液透析液彌散SMW-SMMW-SPB-S對SMW-S高效對MMW-S低效對PB-S無效清除：尿素、肌酐、胍類、中分子物質(zhì)、酸根和過多的電解質(zhì)補(bǔ)充：碳酸氫根、醋酸鹽、葡萄糖、電解質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)

7、尤其適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等 按濃度梯度和滲透梯度作跨膜移動血液透析 20.血液透析液彌散SMW-SMMW-SPB-S對SMW-S高效清血液濾過 原理以對流方式清除血液中過量的水分和有毒物質(zhì)清除率與超濾量和篩濾系數(shù)有關(guān)，而與分子量大小無關(guān)特點(diǎn)與血液透析相比，血液濾過對中分子物質(zhì)的清除更為有效適用于各種重型肝炎伴有肝腎綜合征或肝性腦病血液濾過液對流SMW-SMMW-SPB-S對SMW-S 低效對MMW-S 有效對PB-S 無效21.血液濾過 原理血液濾過液對流SMW-SMMW-SPB-S對S持續(xù)血液透析濾過 模擬腎臟功能緩慢、連續(xù)不斷的清除水分、中

8、、小分子代謝毒素保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)、酸堿平衡和血液動力學(xué)的穩(wěn)定性,消除炎癥介質(zhì)、改善營養(yǎng)支持適用于肝衰竭伴有腎、心、肺等多臟器衰竭 22.持續(xù)血液透析濾過 模擬腎臟功能緩慢、連續(xù)不斷的清除水分、中、血液灌流 /血漿吸附機(jī)理：含特制活性炭或樹脂顆粒的灌流器的吸附清除血液/血漿中的毒素或藥物特點(diǎn)：對中分子物質(zhì)及與蛋白結(jié)合的物質(zhì)清除率較高適用于重型肝炎并發(fā)肝性腦病、內(nèi)毒素血癥及急性中毒等 血液灌流血漿吸附23.血液灌流 /血漿吸附機(jī)理：血液灌流血漿吸附25.血液透析吸附 血液透析和血液吸附的組合。將精制吸附劑制成懸液充當(dāng)透析液, 血液流經(jīng)透析膜的同時也進(jìn)行了毒物吸附。Biologic-DT /

9、 DTPF 系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS） Molecular Adsorption Recycling System連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng) (CAPS) Continuous Albumin Purification System普羅米修斯系統(tǒng) Prometheus system治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效清除蛋白結(jié)合毒素尤其適合于重型肝炎伴有水電解質(zhì)紊亂，肝腎綜合征 24.血液透析吸附 血液透析和血液吸附的組合人工肝支持系統(tǒng)治療并發(fā)癥及防治 25.人工肝支持系統(tǒng)治療并發(fā)癥及防治 27.出 血 插管處出血：拔除留置管，加壓包扎消化道出血：正確估計出血量，及時予擴(kuò)容、制酸劑、止血等治療皮膚黏膜出

10、血：可表現(xiàn)為鼻衄、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑,根據(jù)病情進(jìn)行對癥處理 顱內(nèi)出血：易出現(xiàn)腦疝而死亡,必需嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，及時發(fā)現(xiàn)、及時搶救 26.出 血 插管處出血：拔除留置管，加壓包扎28.凝 血 表現(xiàn)為：灌流器凝血留置管凝血預(yù)防和處理：對管路進(jìn)行足量肝素化處理根據(jù)患者凝血功能合理掌握肝素的用量在封管時，根據(jù)留置管的長度給足肝素量27.凝 血 表現(xiàn)為：29.低血壓發(fā)生原因 有效血容量減少，失血，心源性藥物，血漿過敏 ，血液灌流綜合征， 血管活性物質(zhì)預(yù)防及處理 低蛋白血癥患者術(shù)前或術(shù)中輸血漿、白蛋白或其它膠體溶液嚴(yán)重貧血患者在治療前要補(bǔ)充血液藥物或血漿過敏者預(yù)先給予抗過敏治療糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊

11、亂治療心律失常非心源性低血壓應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時使用升壓藥血液灌流綜合征可預(yù)先服用抗血小板聚集藥物，或改用血漿吸附 28.低血壓發(fā)生原因30.繼發(fā)感染 管路有關(guān)的感染應(yīng)作血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭培養(yǎng)可采用針對革蘭陽性菌的抗生素預(yù)防性用藥血源性感染：應(yīng)特別注意HCV和HIV感染,預(yù)防是關(guān)鍵29.繼發(fā)感染 管路有關(guān)的感染31.溶血 急性溶血是少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可致命 處理發(fā)現(xiàn)溶血后應(yīng)立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管已發(fā)生溶血的血液含鉀量極高，故血路中的血液不能回輸 有貧血者應(yīng)立即補(bǔ)充新鮮血液并給予純氧吸入 有高血鉀、低血壓、腦水腫、心功能障礙、電解質(zhì)紊亂及腎功能急劇惡化者應(yīng)作相應(yīng)處理 30.溶血 急性溶血

12、是少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時可致命 32.空氣栓塞 空氣栓塞是人工肝治療致命并發(fā)癥之一 預(yù)防和處理嚴(yán)密觀察一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體應(yīng)立即阻斷靜脈回路采用特殊體位心房抽氣高壓氧艙治療31.空氣栓塞 空氣栓塞是人工肝治療致命并發(fā)癥之一 應(yīng)立即阻斷靜脈過敏反應(yīng) 原因：血漿代用品、各種血制品、肝素、魚精蛋白等均可引起過敏反應(yīng) 處理出現(xiàn)輕度過敏者立即停止輸注過敏物質(zhì)，面罩吸氧，給予抗過敏藥物大片蕁麻疹和水腫出現(xiàn)時快速補(bǔ)充液體，防止和治療低血壓糖皮質(zhì)激素也可以使用 出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、休克、支氣管痙攣等癥狀的患者迅速開放靜脈通路輸注大量液體，恢復(fù)血容量糾正缺氧應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、腎上腺素或去甲腎上腺素等 32.過敏反應(yīng) 原因：血漿代用品、各種血制品、肝素、魚精蛋白