下肢深靜脈血栓及肺栓塞

1、下肢深靜脈血栓及肺栓塞PE的栓子來源1819年Laennec報(bào)告首例PE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT） 99%的栓子是血栓90%的血栓來自DVT75%90PE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈靜脈血栓栓塞VTE: 第3位最常見的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率3單純DVTPE 伴有或不伴 DVT年發(fā)生率高達(dá) 69/100,0003高達(dá) 145/100,0001,21. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264.2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:9

2、33-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.靜脈血栓栓塞VTE經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,31. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Me

3、d. 1989; 82:203-205.DVT致死性PEDVT的干預(yù)策略識(shí)別高危患者預(yù)防性抗凝危險(xiǎn)因素血流淤滯 妊娠、長(zhǎng)期臥床（心腦疾 病、術(shù)后、消耗性疾病） 、充血性心力衰竭、肥胖靜脈壁異常 靜脈炎、外傷、導(dǎo)管檢查凝血功能亢進(jìn) 惡性腫瘤、口服避孕藥、手術(shù)、外傷、脫水、紅細(xì)胞增多癥、抗凝血酶（AT-III）缺陷、蛋白C減少癥、蛋白S減少癥DVT的診斷當(dāng)懷疑深靜脈血栓形成時(shí)，加壓超聲成像檢查是首選的診斷性檢查。加壓超聲成像檢查對(duì)近端深靜脈血栓形成的敏感性和特異性大于95%23在超聲探頭壓迫時(shí)近端深靜脈不能變平，或靜脈造影術(shù)時(shí)任何深靜脈有持續(xù)腔內(nèi)充盈缺損的表現(xiàn)，都可以確定診斷22。靜脈造影術(shù)臨床上

4、常常不采用，原因在于該檢查的有創(chuàng)性、技術(shù)要求、費(fèi)用以及潛在危險(xiǎn)，例如變態(tài)反應(yīng)和腎功能障礙。動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)血栓形成機(jī)理血小板血流動(dòng)脈 T MPGI2血流血小板靜脈凝血系內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮損傷組織損傷IIIXIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIa IXa XaXIa XIIaIIa - VIIIPL - Ca 2+VII - IIICa 2+Xa - VPL - Ca 2+組織因子途徑抑制物抗凝血酶凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纖維蛋白原F1+2纖維蛋白單體FPA纖維蛋白多聚體血栓調(diào)節(jié)蛋白(+)(+)(-)(-)(-)XIIIXIIIa活化的

5、蛋白C(3)VV VIII蛋白StPA uPAPAI交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原FDP(D-D)a2-抗纖溶酶藥物 纖維蛋白溶解藥 尿激酶 鏈激酶 rt - PA (重組組織型纖溶酶原激活劑）抗凝血藥 肝素、低分子肝素、華法令 肝素的抗凝機(jī)理+沒有肝素存在時(shí)，抗凝血酶 AT的功能位點(diǎn)沒有充分暴露，其結(jié)合凝血因子的過程很緩慢。肝素通過高親合力的戊糖基，結(jié)合AT 分子結(jié)構(gòu)中的賴氨酸殘基，后者的四級(jí)構(gòu)象發(fā)生改變，AT 暴露功能位點(diǎn)，與凝血因子共價(jià)結(jié)合，抑制過程顯著加速。AT 與凝血因子共價(jià)結(jié)合后，肝素分子即脫離AT -凝血因子復(fù)合物，并可循環(huán)利用。ATATAT凝血因子凝血因子凝血因子Hepar

6、inHeparinHeparinATa、a、a、a、a這一段氨基戊糖殘基，是肝素與AT結(jié)合的唯一功能位點(diǎn)。人工合成的這一功能片段已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)。肝素的副作用1 生物利用度差（1090）。2 半衰期短（30150min）。3 低劑量皮下注射無效；4 抗凝效果無法預(yù)測(cè)，需要APTT監(jiān)測(cè)有效劑量維持APTT于正常的1.52.0倍。5 同時(shí)干擾血小板功能，可導(dǎo)致血小板減少。6 長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。7 停藥后可因反跳缺血事件增加。肝素、LMWH、和AT-及凝血因子相互作用 肝素 LMWH AT- a AT- aAT- a使用LMWH需要注意的問題一般情況下使用LMWH不需監(jiān)測(cè)兩種情況例外（LMWH劑

7、量難以確定） 肥胖患者（80-100kg） 腎功能衰竭患者 血 anti a活動(dòng)度 （0.8-1.0 IU/mL）國(guó)際心臟論壇 (ICF) 指南“雖然低分子肝素在許多方面相似，分子結(jié)構(gòu)的差異導(dǎo)致與其相關(guān)的抗Xa/IIa比值以及藥效學(xué)的不同。這些化合物應(yīng)該被判斷為不同的治療藥物”“ Although LMWHs are similar in many respects, the differences in molecular structure result in differences in relative anti-factor Xa and anti-factor IIa and in

8、 pharmacokinetic properties. These compounds should therefore be considered to be distinct therapeutic agents Antman EM, et al. Am Heart J 2000;139:461-75華法林的抗凝作用機(jī)制纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶酶原aKa 溶栓藥與纖維蛋白結(jié)纖溶酶合的纖溶酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白 纖維蛋白原 纖維蛋白降解產(chǎn)物 降解產(chǎn)物美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP） 第7屆抗栓和溶栓指南（ACCP-7） 低危：年齡小于歲，小手術(shù)，無其他危險(xiǎn)因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持

9、續(xù)活動(dòng)。 中危：非大型外科手術(shù)，患者年齡歲不伴其他危險(xiǎn)因素，或小手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量（ ）或日。 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手術(shù)病人靜脈血栓的預(yù)防 根據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險(xiǎn)因素，分為個(gè)等級(jí)進(jìn)行預(yù)防：7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手術(shù)病人靜脈血栓的預(yù)防 高危：年齡大于歲，或年齡歲之間無其他危險(xiǎn)因素者，推薦小劑量（，）或日。 極高危：有多重危險(xiǎn)因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的

10、患者，推薦藥物（小劑量，或 日）聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施（可計(jì)量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。某些極高?；颊撸绱笮桶┌Y手術(shù)的患者建議出院后繼續(xù)預(yù)防性抗凝治療。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手術(shù)病人靜脈血栓的預(yù)防 建議接受大型婦科手術(shù)（證據(jù)級(jí)別）、或開放泌尿外科大手術(shù)的所有患者預(yù)防血栓治療，使用小劑量 或（證據(jù)級(jí)別）。接受擇期全髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者建議使用以下種抗凝藥中的一種：、或需要調(diào)整劑量的（目標(biāo)值：，范圍：）。接受髖部骨折手術(shù)（）的患者建議常規(guī)使用戊聚糖鈉（證據(jù)級(jí)別）、（證據(jù)級(jí)別）、（目標(biāo)，范圍）（證據(jù)

11、級(jí)別）或（證據(jù)級(jí)別）。接受髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、或的患者建議接受預(yù)防血栓治療至少天（證據(jù)級(jí)別）。建議至少有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的創(chuàng)傷患者均接受預(yù)防血栓治療（證據(jù)級(jí)別）。 內(nèi)科低危病人，即能活動(dòng)且住院時(shí)間短者無須預(yù)防用藥，保持活動(dòng)。 中危病人臥床和病重者盡早開始應(yīng)用低分子量肝素（）或直至出院 ， 因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議預(yù)防性使用（證據(jù)級(jí)別）或（證據(jù)級(jí)別）。重癥監(jiān)護(hù)病房的住院患者均應(yīng)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療（證據(jù)級(jí)別）。7th ACCP Consensus Conference on Antithro

12、mbotic Therapy內(nèi)科病人靜脈血栓的預(yù)防7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy首次發(fā)布長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防建議飛行時(shí)間超過小時(shí)，無論有無的危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮。（證據(jù)級(jí)別）有危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑（證據(jù)級(jí)別）或戊聚糖鈉。（證據(jù)級(jí)別）不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)的預(yù)防。（證據(jù)級(jí)別）7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治療建議一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非類固醇類抗

13、炎藥物。靜脈溶栓術(shù)只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽時(shí)挽救肢體腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治療臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療（證據(jù)級(jí)別）；發(fā)生急性時(shí)，起始應(yīng)用或治療至少天（證據(jù)級(jí)別），在治療第天起用和或，當(dāng)且保持穩(wěn)定時(shí)，停用肝素（證據(jù)級(jí)）。7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性治療時(shí)間和強(qiáng)度推薦繼發(fā)于短暫（可逆）性危險(xiǎn)因素首次發(fā)作，建議

14、短期治療基礎(chǔ)上長(zhǎng)期用藥個(gè)月（證據(jù)級(jí)別）；首次發(fā)作特發(fā)性，推薦治療個(gè)月（證據(jù)級(jí)別）。治療期間推薦劑量應(yīng)使保持在范圍（證據(jù)級(jí)別）；DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征；踝部壓力達(dá)到3040mmHg（證據(jù)級(jí)別：1A）。 肺動(dòng)脈栓塞pulmonary embolism (PE) 定義：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥。發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。急性肺栓塞大面積肺栓塞(massivePE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)：收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降40mmHg15min以上，需除外新發(fā)生的心律失常、低血容量、感染中毒所致的血壓下降非大面

15、積肺栓塞(non-MPE)：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者次大面積肺栓塞一部分右心功能不全或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)減弱臨床類型 猝死 急性肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死 感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個(gè)肺葉以上的患者肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小,是提示 死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn) 為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全癥狀呼吸困難(90),尤以活動(dòng)后明顯；胸痛(88),有兩種性質(zhì),多數(shù)為胸膜性疼 痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作；咯血(30)；驚恐(55)；咳

16、嗽(50)；暈厥(13)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足13。肺栓塞的檢查手段 肺動(dòng)脈造影 肺通氣灌注掃描 超聲心動(dòng)圖檢查 Ddimer 胸部CT 心電圖 血?dú)夥治?什么是 是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。何種情況下會(huì)升高 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，就會(huì)升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致升高。對(duì)急性肺栓塞的診斷價(jià)值

17、有多大 對(duì)急性肺栓塞診斷的敏感性高達(dá)，而特異性僅為。所以，在臨床應(yīng)用過程中，對(duì)急性肺栓塞有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于 ，可基本排除急性肺栓塞。在任何情況下測(cè)定值大于 都不能作為急性肺栓塞的確診依據(jù)。由于特異性較差，所以腫瘤、感染、心肌梗死等患者及歲以上人群升高對(duì)急性肺栓塞的診斷并無意義。心電圖診斷多為一過性的,動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。常見的心電圖改變是：QRS電軸右偏,SI QIIITIII型（導(dǎo)S波變深1.5mm即有意義，III導(dǎo)出現(xiàn)Q波和T波倒置右胸前導(dǎo)聯(lián)及I、III、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1-2 T波倒置即有意義順鐘向轉(zhuǎn)位至V5完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。肺栓塞的超聲心動(dòng)圖

18、表現(xiàn)：肺栓塞的直接征象為超聲心動(dòng)圖觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。常見于肺動(dòng)脈主干極其左右分支。目前僅有個(gè)案報(bào)道。肺栓塞的超聲心動(dòng)圖間接征象超聲心動(dòng)圖的意義在于間接診斷及鑒別診斷有血流動(dòng)力學(xué)改變的肺栓塞超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)包括右室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱（右室游離壁中斷的收縮異常診斷急性肺栓塞的特異性征象）右室擴(kuò)張，室間隔向左室側(cè)移位，RVLV比值增大0.5室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)三尖瓣返流速度超過2.5米/秒肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸部X線檢查可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì),肺透亮度增加； 栓塞部位肺血減少(Wester mark征)；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)。 肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤(rùn)性陰影, 形狀不一, 常累及肋膈

19、角, 患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量 中量)。X線胸片也可“完全正?！?。肺動(dòng)脈栓塞的CT診斷能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，可作為確診手段之一（敏感性5389，特異性78100）直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失 肺通氣灌注顯像1 肺通氣顯象正常2 肺灌注顯像的典型所見是呈肺段性或亞肺段性分布的灌注缺損,不呈肺段性分 布者肺栓塞可能性小3 下肢深靜脈核素造影不正常 1+2可靠性90%以上1+2+3陽(yáng)性率與特異性均在95%以上動(dòng)脈血?dú)鈾z查PE的篩選方法。肺血管床堵塞1520時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76,PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血癥；

20、8695, 有P（Aa)O2增大（15mmHg。后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。注：肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差150- (PaO2 PaCO21.25肺動(dòng)脈造影 目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性及特異性。作為有創(chuàng)性檢查，僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷及獲取血流動(dòng)力學(xué)資料 PE的肺動(dòng)脈造影征象有：血管腔內(nèi)充盈缺損肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象外周血管缺支肺灌注區(qū)呈楔形彌散缺損總結(jié)近年肺栓塞病例增加肺栓塞病人多有易患因素肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，胸痛、咯血、呼吸困難僅占28%。胸片，心電圖等常規(guī)檢查不具特異性D-二聚體異常增高，低碳酸血癥及P（A-a）O2增大對(duì)急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是診斷肺栓塞的反指

21、征。想到肺栓塞，及時(shí)進(jìn)行肺通氣灌注掃描，CT、超聲心動(dòng)圖檢查，早期診斷全身和局部溶栓大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A）。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療(證據(jù)級(jí)別：2B)。建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1C）。接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴（證據(jù)級(jí)別：2C）。急性肺栓塞治療7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy 導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級(jí)別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證

22、據(jù)級(jí)別：2C）。 肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級(jí)別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。 腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級(jí)別：2C）。急性肺栓塞治療7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性肺栓塞治療SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華法林，INR2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C）嚴(yán)重腎功能衰竭UFH優(yōu)于LMWH

23、（2C）LMWH優(yōu)于UFH （2C）IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）調(diào)整劑量，使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)（證據(jù)級(jí)別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測(cè)定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）。腎功能正常證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyPE 長(zhǎng)期治療策略可逆性PE首發(fā)3-6個(gè)月首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽(yáng)性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋

24、白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個(gè)月3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 長(zhǎng)期6-12個(gè)月12個(gè)月長(zhǎng)期6-12個(gè)月長(zhǎng)期*長(zhǎng)期長(zhǎng)期*可能需要長(zhǎng)期治療7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy溶栓的時(shí)間窗： 溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上者也可能有效。（四）溶栓方案:1美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案： 1) 鏈激酶 負(fù)荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時(shí)靜脈滴注； 2) 尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼4400U/kg/h維持24小時(shí)靜脈滴注； 3) rt-PA 100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注。2國(guó)內(nèi)常用的溶栓方案為： 1）UK 2萬IU/kg 2小時(shí)靜脈滴注； 2）rt-PA 50