護理查房-肺癌

1、 護理查房病情簡介基本信息：24床 張玉宗 男性 76歲 農(nóng)民 安徽碭山人主訴：血痰、胸悶憋喘20天現(xiàn)病史：患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，活動后加重，之后癥狀漸重，出現(xiàn)憋喘，同時痰中帶血絲，無聲嘶，無發(fā)熱畏寒。近1月體重下降8kg。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示：右肺腫塊，不排除惡性腫瘤，胸腔積液、心包積液。 2014.02.04收入我科，入院后積極完善相關(guān)檢查，于02.05在彩超引導(dǎo)下行心包穿刺引流積液。02.06予胸穿置管引流積液。同時給予保肝、中醫(yī)中藥抗腫瘤、消炎、胸腔、心包內(nèi)化學(xué)藥物灌注、抑酸、止吐及營養(yǎng)支持治療。病情簡介查體：T 36.9P 86次/分R 22次/分BP120/80mmhg

2、患者神志清楚，精神狀態(tài)差，慢性病容，消瘦，訴乏力，胸悶憋喘，咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，被迫位。右頸部捫及多枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，相互融合。右肺聽診呼吸音低，未聞及干濕羅音。左肺聽診呼吸音正常。聽診心率86次/分，律齊，心濁音界擴大，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜未聞及病理雜音及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。病情簡介輔助檢查：*胸部CT提示：肺部惡性腫瘤，心包積液。*腫瘤標(biāo)志物示：SCCA 18.44ng/ml；NSE 43.77ng/ml；CEA 13.99ng/ml；CYFRA21-1 50.8ng/ml；CA125 235.90ng/ml。*彩超胸水探查示：中到大量積液聲像。*

3、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：胸水及細(xì)胞積液均查見癌細(xì)胞。結(jié)合患者細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)及癥狀可確診：右肺癌（cT4N3M0 B期）。護理措施2014-02-041. 氣體交換受損: 與肺部病變廣泛呼吸面積減少有關(guān) 護理目標(biāo): 能夠維持理想的氣體交換 護理措施：提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，濕度在50%60%，室溫維持在1822，保持空氣流通。注意保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給于鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并保持輸氧管道通暢，以改善呼吸功能。一般吸氧流量為24Lmin，應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量或濃度。吸入的氧氣應(yīng)加溫、加濕，避免呼吸道干燥和寒冷氣流的刺激而加重呼吸道痙攣。根據(jù)病情提供舒適體

4、位，減少疲勞。安慰病人，予精神上的安撫和支持，保證情緒平靜，以減少耗氧量。 評價：02-08 患者訴胸悶憋喘緩解護理措施2. 清理呼吸道無效:與痰液粘稠、憋喘致咳痰無力有關(guān) 護理目標(biāo)：能夠正確的有效咳痰，呼吸道維持通暢 護理措施： 1)指導(dǎo)病人掌握合適的方法進行咳嗽，使其有利于痰的排出。 2)定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出。 3)留取新鮮痰標(biāo)本進行培養(yǎng)和藥敏試驗，遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素。 4)鎮(zhèn)咳祛痰藥，必要時給予酶制劑霧化吸入通過濕潤，緩解粘膜刺激，稀釋痰液，控制炎癥，促進痰液排出。 評價：02-10 患者自行咳痰 護理措施2014-02-053. 疼痛：與留置心包、胸腔引流管有關(guān) 護理

5、目標(biāo)：病人主訴疼痛減輕 護理措施：（1）觀察、記錄疼痛性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。（2）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。（3）調(diào)整舒適的體位。（4）局部處理，如冷敷、針灸、換藥等。（5）指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。精神安慰和心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)病人應(yīng)用松馳療法。 評價：02-10 患者訴疼痛減輕 護理措施 2014-02-054. 有感染的危險：與留置心包、胸腔引流管有關(guān) 護理目標(biāo)：病人體溫正常，未出現(xiàn)感染癥狀 護理措施：.保持床褥整潔干燥，勤更換衣物，保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘。.進行心包或胸腔穿刺、放液時

6、，適當(dāng)床邊隔離，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。.記錄各引流管的消毒日期，保持引流管通暢，觀察引流液的性質(zhì)，并定期消毒穿刺部位。.必要時遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物的應(yīng)用，指導(dǎo)進食升白細(xì)胞的食物，如香菇，牛肉，魚湯等。.觀察并記錄病人的生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)，定期復(fù)查血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)感染灶。 評價：02-13 患者未發(fā)生感染護理措施5.有脫管的危險：與留置心包、胸腔引流管有關(guān) 護理目標(biāo)：病人各引流管通暢在位 護理措施：（1）標(biāo)志分明，各種管道應(yīng)標(biāo)志分清，分別記錄，不可混淆。（2）固定牢靠，維持其良好的固定，妥善安全放置，嚴(yán)禁脫出或誤拔，病人翻身、排便時應(yīng)防止引流管脫出，防止污染。病人搬移，臥位改變應(yīng)注意保持

7、各管道，防止滑脫、折斷或污染。（3）保持清潔，經(jīng)常觀察管道有無松離，有無液體外滲，有無被血液污染。特別是侵入性的管道護理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。皮管留置時間過久或污染、腐蝕應(yīng)調(diào)換皮管，保持清潔。護理措施（4）嚴(yán)密檢查各引流管各銜接處，以免漏氣及脫出，局部皮膚的變化，有無液體外溢。（5）有效防治各種留置導(dǎo)管可能引起的不良反應(yīng)與并發(fā)癥，并積極預(yù)防與處理。 評價：02-17 各引流管固定牢固，未發(fā)生脫管護理措施2014-02-066. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，腫瘤生長大量消耗能量 護理目標(biāo):病人體重不再下降 護理措施：創(chuàng)造安靜整潔的進餐環(huán)境，在病情允許下盡量滿足病人的飲食喜好，指導(dǎo)病人進食易消化的優(yōu)

8、質(zhì)蛋白，多吃水果和蔬菜，以補充維生素。保持口腔清潔濕潤，增進食欲。定期測體重，查血象，及時掌握數(shù)據(jù)的變化情況。必要時應(yīng)給予胃腸外營養(yǎng)，靜脈輸入氨基酸，脂肪乳，注意補液速度，及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。 評價：02-13 患者體重未下降護理措施7.活動無耐力：與氧供應(yīng)不足有關(guān) 護理目標(biāo)：能夠勝任日常活動 護理措施：1）鼓勵病人充分臥床休息。將病人經(jīng)常使用的日常生活用品(如:衛(wèi)生紙、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。2）根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。將便器放在床旁，以方便病人拿取。3）病情允許，鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。指導(dǎo)病人使用床欄、扶手、浴室椅等

9、輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避免摔傷。4）鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，逐漸增加身體活動。 評價：02-13 患者體力恢復(fù) 護理措施2014-02-148.有栓塞的危險：與下肢靜脈血栓脫落阻塞臟器有關(guān) 護理目標(biāo)： 護理措施：飲食指導(dǎo)低脂、高纖維素、易消化的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流?；贾w位患肢宜高于心臟平面2030cm，可促進靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫。鼓勵病人下床活動。護理措施抗凝溶栓用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并

10、密切注意凝血機制。溶栓后患者不宜過早下床活動，患肢不能過冷、過熱，以免部分溶解的血栓脫落至肺栓塞?；贾谋Ｗo與保溫，下肢深靜脈血栓患者要避免勞累、撞傷、砸傷及凍傷；鞋襪要寬松；要保暖防寒。保持患肢清潔衛(wèi)生，避免刺激損害皮膚。 評價：02-17 患者未出現(xiàn)重要臟器的栓塞出院小結(jié) 患者張玉宗，因“痰血、胸悶憋喘20天”于2014-02-04收入院，入院后積極完善相關(guān)檢查，右肺癌診斷明確，經(jīng)心包穿刺、胸穿置管引流積液，DDP心包、胸腔灌注，VP-16方案化療，并通過飲食指導(dǎo)，病情觀察，用藥護理，?？葡嚓P(guān)護理，心理護理，健康教育等精心護理，患者胸悶憋喘緩解，咳嗽咳痰減輕，于2014-02-18出院。擴展心包積液的常見病因分為感染性和非感染性兩大類。1.感染性心包積液 包括結(jié)核、病