肝功能損害的臨床診治

1、肝功效損害臨床診治第1頁何為肝功效判斷是否肝功效損害評定肝功效損害程度（ALT，AST，A/G，PTA，DBil/Tbil，CHE，rGT，AKP，吲哚氰綠廓清試驗）明確肝臟受損原因恰當選擇反應(yīng)肝功效其它診療方法（影像學(xué)，肝穿刺活檢，fibro-scan）治療藥品選擇第2頁肝臟主要功效及功效障礙后果第3頁引發(fā)肝功效異常常見病因感染：病毒、細菌、寄生蟲等藥品性肝損酒精性肝病本身免疫性肝病脂肪肝代謝性肝病原發(fā)和繼發(fā)肝臟腫瘤心功效不全造成肝淤血靜脈高營養(yǎng)第4頁感染性原因病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 其它嗜肝病毒感染：巨細胞病毒感染、EBV細菌：如細菌性肝膿腫，膽囊炎膽管炎，肝結(jié)核寄生蟲：血吸蟲，華

2、支睪吸蟲，肝包蟲，阿米巴肝膿 腫等螺旋體：鉤體病第5頁藥品性肝損傷藥物性肝損傷（DILI）肝細胞性混合性膽汁淤積性黃疸腹痛瘙癢肝功異常ALT2正常上限ALP 2正常上限且ALT/ALP介于25之間ALT2正常上限或ALT/ALP5ALP2正常上限或ALT/ALP2第6頁藥品性肝損傷203例藥品性肝損害相關(guān)藥品肝損害組成比（%）西藥55中草藥45肝損害組成比(%)抗生素（包含抗真菌藥）降血糖類藥抗甲亢藥解熱鎮(zhèn)痛藥（包含抗風(fēng)濕）抗結(jié)核類鎮(zhèn)靜、抗驚厥類抗腫瘤藥心血管藥其它24.117.011.69.88.97.16.36.38.9第7頁常見損害肝臟中草藥（部分）雷公藤昆明山海棠千里光蒼耳子艾葉蓖麻子

3、一葉秋油桐子黑面葉相思子望江南子野百合魚藤合歡皮豬屎豆苦楝子苦楝皮貫眾鉤吻及己黃藥子藤黃大風(fēng)子常山薄荷棉花子喜樹馬桑葉冬青葉地榆小柴胡湯麻黃大白屈菜石蠶屬植物金不換闊葉灌叢葉鼠李糖番瀉葉芫花土荊芥萱草根丁香天花粉土三七第8頁高危人群及危險原因遺傳原因：藥酶遺傳多態(tài)性劑量和連續(xù)時間和既往藥品不良反應(yīng)史年紀：老年（49歲以上易發(fā)生異煙肼誘導(dǎo)肝損害） 幼兒（無味紅霉素肝損）性別：女性（尤易引發(fā)急性肝功效衰竭，對乙酰氨基酚誘導(dǎo)占6774%）合并用藥：如異煙肼加利福平妊娠嗜酒既往已經(jīng)有肝病和營養(yǎng)不良炎癥應(yīng)激免疫功效紊亂：HIV/AIDS，SLE第9頁酒精性肝病輕型酒精性肝病肝臟生物化學(xué)指標、影像學(xué)和組織

4、病理學(xué)檢驗基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝影像學(xué)診療符合脂肪肝標準，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。酒精性肝炎-短期內(nèi)肝細胞大量壞死，血清ALT、AsT升高和TBil顯著增高酒精性肝硬化有肝硬化臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標改變。第10頁酒精性肝病診療標準1有長久飲酒史，普通超出5年，折合乙醇量男性40 gd，女性20 gd，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量80gd ()2、ASTALT2、GGT升高、McV升高為酒精性肝病特點3、肝臟超聲檢驗或cT檢驗有經(jīng)典表現(xiàn) (-2)。4排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥品、中毒性肝損傷和本身免疫性肝病等第11頁酒精性肝病評定有各種方法用于評價酒精性肝病嚴重程

5、度 CHild-Pugh分級 凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)) 終末期肝病模型(MELD)積分Maddrey判別函數(shù)： 4.6PT(s)差值+TBil(mgdL）其評定價值較高第12頁酒精性肝病治療1、戒酒：注意戒斷綜合癥2、營養(yǎng)支持：提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸3、藥品治療： 糖皮質(zhì)激素（合并腦病或maddery指數(shù)32） 美他多辛 腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰膽堿 甘草酸制劑、水飛薊素、還原型谷胱甘肽第13頁本身免疫性肝病本身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）本身免疫性膽管炎（AIC）重合綜合征

6、第14頁本身免疫性肝炎（AIH）診療試驗室異常(血清AST、ALT顯著升高以及免疫球蛋白G或球蛋白升高1.5倍)血清學(xué)(ANA、SMA，抗LKM-1或抗LCI陽性)組織學(xué)(界面性肝炎)證據(jù)排除其它可造成慢性肝炎疾病如病毒性、遺傳性、代謝性、膽汁淤積性及藥品性肝病第15頁本身免疫性肝炎免疫抑制劑治療指征 血清AST或ALT大于10倍正常上限 AST或ALT大于5倍正常值上限，且球蛋白最少大于2倍正常上限，和(或)組織學(xué)表現(xiàn)為橋接樣壞死或多小葉壞死第16頁本身免疫性肝炎治療方案潑尼松(起始劑量30 mgd，4周內(nèi)逐步減量至10 mgd)聯(lián)合硫唑嘌呤(50 mgd）單用大劑量潑尼松(起始劑量4060

7、 mgd，4周內(nèi)逐步減量至20 mgd）治療應(yīng)一直連續(xù)到AST或ALT、總膽紅素、球蛋白 或IgG恢復(fù)正常，且肝組織學(xué)正常無炎癥活動表現(xiàn)需治療最少24個月、且有一段時間生化指標緩解， 才能停用免疫抑制劑第17頁原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）PBC診療需最少符合以下3條標準中2條以上： 1. 存在膽汁淤積生化學(xué)表現(xiàn)，主要為AKP水平升高 2. 特異性本身抗體：AMA-M2陽性 3. 組織學(xué)改變：經(jīng)典改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞第18頁PBC治療1.UDCA：13-15 mg/kg/d長久治療，F(xiàn)DA唯一同意藥 治療。疾病早期或治療1年后取得生化學(xué)應(yīng)答 患者預(yù)后較佳（Paris/Ba

8、rcelona）；標準方 案治療超出10可提升長久生存率。2. 尚無充分證據(jù)推薦其它藥品包含激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3. 符合指征患者可考慮肝移植第19頁原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）診療同時存在：膽汁淤積生化學(xué)指標升高（ALP、rGT）MRCP或ERCP顯示特征性膽管改變：多發(fā)狹窄與節(jié)段性擴張，并排除繼發(fā)性原因造成。如存在經(jīng)典臨床、生化學(xué)與組織學(xué)改變，但無經(jīng)典影像學(xué)改變，可考慮診療小膽管PSC。第20頁PSC治療1.強調(diào)PSC相關(guān)IBD、代謝性骨病、膽管癌監(jiān)測與治療；2.尚無證據(jù)表明UDCA對PSC患者有治療獲益；3.合并AIH患者可考慮激素與免疫抑制劑治療；4.存在膽總管（15mm

9、）或肝管（10mm）狹窄患者，可考慮ERCP治療，如失敗可考慮手術(shù)治療；5. 符合指征患者可考慮肝移植；第21頁PBC-AIH重合綜合征EASL. J Hepatol. .第22頁PBC-AIH治療方案 聯(lián)合應(yīng)用UDCA和激素，藥品劑量UDCA標準劑量聯(lián)合強松初始劑量0.5mg/kg/d 開始單獨使用UDCA治療，如沒有到達生化應(yīng)答（3個月ALT2ULN, IgG1.5ULN 而且 GT 3ULN。膽汁淤積連續(xù)超出6個月稱為慢性膽汁淤積。第44頁第45頁第46頁肝內(nèi)膽汁淤積診療流程第47頁肝內(nèi)膽汁淤積診療流程查找病因，排除肝外膽汁淤積疾病診療第48頁肝內(nèi)膽汁淤積診療流程完善相關(guān)檢驗，如本身抗體

10、及病毒性肝炎指標等深入查找病因疾病診療第49頁肝內(nèi)膽汁淤積診療流程依據(jù)患者情況選擇，深入排查膽汁淤積病因，如AMA陰性PBC，SC疾病診療第50頁肝內(nèi)膽汁淤積診療流程深入病因診療，如PSC與IAC、繼發(fā)性SC判別等疾病診療第51頁膽汁淤積性肝病治療 熊去氧膽酸（UDCA） 激素和免疫抑制劑 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和內(nèi)鏡下治療 肝移植 血液凈化治療 其它膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering 管第52頁附：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)ICP診療依據(jù) 妊娠期瘙癢；血清ALT升高，血清BA顯著升高；排除其它造成肝功效異?；蝠W疾病。分娩后肝功效恢復(fù)正常有利于ICP診療；常見需排除疾病包含PBC、PSC、慢性丙型肝炎，這些疾病在妊娠后期也可出現(xiàn)瘙癢。第53頁ICP處理 ICP增加患者自發(fā)性與醫(yī)源性流產(chǎn)發(fā)生率，應(yīng)加強胎兒監(jiān)護與防護；UDCA用于妊娠中晚期有癥狀患者，可減輕瘙癢癥狀與肝功效指標, 但無足夠證據(jù)