抗菌藥物合理使用

1、抗菌藥品合理使用-政策與實(shí)踐第1頁1 抗菌藥品管理迫切性2 抗菌藥品相關(guān)政策解讀2 2 2 3 3 抗菌藥品指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)第2頁抗菌藥品發(fā)展史1928年弗萊明首次發(fā)覺青霉素。1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代。青霉素，二戰(zhàn)時(shí)最偉大“救命藥”。伴隨時(shí)間流逝，青霉素似乎已經(jīng)不再那么強(qiáng)大。新型抗菌藥品逐步問世。第3頁抗菌藥品發(fā)展史20世紀(jì)起抗菌藥品迅速發(fā)展50年代 有臨床價(jià)值抗生素陸續(xù)上市60年代 半合成青霉素迅速發(fā)展70年代 頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類迅速發(fā)展80年代 頭孢三代發(fā)展，喹諾酮崛起90年代 頭孢烯類，碳青霉烯類，喹諾酮新品種二十一世紀(jì) 四代頭孢，新喹諾酮類，新大環(huán)內(nèi)酯類等近期 達(dá)托霉素、利奈

2、唑胺、達(dá)巴萬星等新型抗生素Peter M. Wright et al. Angew Chem Int Ed Engl. , 53(34): 88408869. 第4頁不合理使用患者醫(yī)生抗菌藥品=消炎退熱藥吃藥不如打針新藥、貴藥效果一定優(yōu)于老藥、廉價(jià)藥用藥不遵醫(yī)囑，隨意用藥、停藥抗菌藥品預(yù)防全部可能感染隨意使用超廣譜抗菌藥品用藥療程不足或過長單一抗菌藥品有效卻聯(lián)用2-3種定植、致病分不清全耐藥，無依據(jù)隨意聯(lián)合第5頁1942年青霉素用于臨床，1945年20%以上醫(yī)院金葡菌產(chǎn)生青霉素酶1947年FDA同意鏈霉素，1947年發(fā)覺耐藥菌1952年FDA同意四環(huán)素，1956年發(fā)覺耐藥菌1959年甲氧西林應(yīng)

3、用,1961年發(fā)覺MRSA1964年FDA同意第一個(gè)頭孢菌素-頭孢噻吩，1966年發(fā)覺耐藥菌1967年FDA同意慶大霉素,1970年發(fā)覺耐藥菌細(xì)菌耐藥產(chǎn)生第6頁1976年首次在淋球菌中發(fā)覺可轉(zhuǎn)移青霉素酶1981年FDA同意，1983年發(fā)覺頭孢噻肟耐藥菌1983年首次發(fā)覺青霉素耐藥腸球菌1987年發(fā)覺VRE1987年首次暴發(fā)對第三代頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯耐藥菌1996年發(fā)覺VISA1999年發(fā)覺CA-MRSA發(fā)覺利奈唑胺耐藥金葡菌和VRE(2000上市)年發(fā)覺VRSA細(xì)菌耐藥產(chǎn)生第7頁E：腸球菌VRES：金黃色葡萄球菌（MRSA VISA hVISA）K：肺炎克雷伯菌屬CRKA：鮑曼不動(dòng)桿菌CR

4、AB PDRABP：銅綠假單胞菌CRPA PDRPAE：腸桿菌CREClin Infect Dis. Jan 1;48(1):1-12. 第8頁Antibiotic Resistance and the Dry Antibiotic Pipeline第9頁Non-renewable global resources第10頁第11頁國外抗菌藥品管理(ASP)模式-跨學(xué)科團(tuán)體第12頁國外抗菌藥品管理(ASP)模式-各種方法并用第13頁1 抗菌藥品管理迫切性2 抗菌藥品相關(guān)政策解讀2 2 2 3 3 抗菌藥品指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)第14頁國家層面抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)-衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2004285號抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)

5、測網(wǎng)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)-衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2005176號加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制-衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題-衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號年-20，抗菌藥品專題整改活動(dòng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法-衛(wèi)生部令2012第84號20，繼續(xù)鞏固專題整改結(jié)果抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（）-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃（2016-20）-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201643號成立抗菌藥品臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評價(jià)教授委員會(huì)-國衛(wèi)辦醫(yī)函201715號深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201710號第15頁抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（）版新指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)代替。具科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性和前瞻性以及實(shí)際操

6、作性，更重視新治療指南進(jìn)展和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)論，更重視細(xì)節(jié)，對臨床將會(huì)含有更大指導(dǎo)意義；強(qiáng)調(diào)抗菌藥品治療性標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防性標(biāo)準(zhǔn)中反抗菌藥品應(yīng)用指征范圍；明確了經(jīng)驗(yàn)治療地位，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)病原學(xué)檢測; 強(qiáng)調(diào)依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)選擇藥品，制訂合理給藥路徑、劑量、時(shí)間、療程及最正確治療方案; 強(qiáng)調(diào)限制注射劑型應(yīng)用指征、聯(lián)適用藥指征; 細(xì)化手術(shù)切口分類和預(yù)防用藥品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、給藥次數(shù)及療程。第16頁成立抗菌藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院層面第17頁制訂相關(guān)制度關(guān)于深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知附件：抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方案抗菌藥品臨床應(yīng)用管理制度抗菌藥品臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則抗菌藥品監(jiān)測與評價(jià)制度抗菌藥品遴選和定時(shí)評定制

7、度抗菌藥品臨床應(yīng)用情況排名公告制度抗菌藥品不合理應(yīng)用誡勉談話制度抗菌藥品分級管理制度附件1：抗菌藥品分級管理目錄 附件2：“特殊使用”抗菌藥品醫(yī)囑開立流程附件3：“限制使用”抗菌藥品醫(yī)囑開立流程“特殊使用”抗菌藥品管理方法第18頁關(guān)于規(guī)范“特殊使用”抗菌藥品臨床使用通知“特殊使用”抗菌藥品會(huì)診制度“特殊使用”抗菌藥品會(huì)診流程“特殊使用”抗菌藥品會(huì)診人員名單“特殊使用”抗菌藥品臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品處方點(diǎn)評制度圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥品管理方法附件1：“特殊使用”抗菌藥品目錄附件2：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥品表關(guān)于術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥品給藥流程要求(試行)抗菌藥品遴選規(guī)則抗菌藥品購進(jìn)管理制度抗菌藥品購

8、進(jìn)監(jiān)督管理制度附件：抗菌藥品購進(jìn)監(jiān)督管理表抗菌藥品暫時(shí)采購制度制訂相關(guān)制度第19頁抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)上報(bào)內(nèi)容繁多，每個(gè)月上報(bào)數(shù)據(jù)第20頁細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)定時(shí)通報(bào)情況第21頁-抗菌藥品專題整改1、管理責(zé)任制：依據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室特點(diǎn)，制訂責(zé)任狀。各臨床科室要依據(jù)本身學(xué)科特點(diǎn)，制訂本科室常見疾病抗菌藥品臨床應(yīng)用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥品合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考評以及晉升、評先評優(yōu)主要指標(biāo)。國家衛(wèi)生計(jì)生委和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥品臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。2、抗菌藥品臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查?？咕幤菲贩N、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額使

9、用量和使用金額分別排名前10位抗菌藥品品種住院患者抗菌藥品使用率、使用強(qiáng)度I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥品預(yù)防使用率特殊使用級抗菌藥品使用率、使用強(qiáng)度門、急診抗菌藥品處方百分比第22頁-抗菌藥品專題整改3、完善技術(shù)支撐感染醫(yī)師微生物人員臨床藥師4、落實(shí)分級管理制度分級管理目錄限定處方權(quán)“特殊使用”抗菌藥品會(huì)診制度第23頁分級標(biāo)準(zhǔn)分級安全療效耐藥性價(jià)格其它非限制安全有效影響小較低基藥目錄國家處方集基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)目錄限制安全有效影響較大較高特殊較差/資料少資料少可快速耐藥高抗菌譜廣、強(qiáng)新上市第24頁江蘇省抗菌藥品分級管理目錄（）第25頁江蘇省抗菌藥品分級管理目錄（）第26頁處方權(quán)限和臨床應(yīng)

10、用1、對醫(yī)師、藥師進(jìn)行培訓(xùn)、考評，授予資格。2、嚴(yán)格掌握用藥指征。3、依據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)等綜合考慮。第27頁培訓(xùn)和考評第28頁特殊使用級抗菌藥品會(huì)診、審批制度（1）特殊使用級抗菌藥品會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，含有抗菌藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等含有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師和抗菌藥品等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。（2）特殊使用級抗菌藥品不得在門診使用。（3）有以下情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥品：感染病情嚴(yán)重者；免疫功效低下患者發(fā)生感染時(shí)；已經(jīng)有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥品敏感感染。使用

11、時(shí)間限定在24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由含有處方權(quán)限醫(yī)師完善處方手續(xù)。第29頁品種限制與控制指標(biāo)5、遴選和定時(shí)評定制度，加強(qiáng)購用管理。嚴(yán)格控制抗菌藥品購用具種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥品購用具種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥品品種標(biāo)準(zhǔn)上不超出50種二級綜合醫(yī)院抗菌藥品品種標(biāo)準(zhǔn)上不超出35種6、加大抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥品使用率不超出60%門診患者抗菌藥品處方百分比不超出20%急診患者抗菌藥品處方百分比不超出40%抗菌藥品使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下第30頁外科控制指標(biāo)6、加大抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥品

12、時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)，抗菌藥品品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品百分比不超出30%。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包含補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管路徑介入診療手術(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)上不預(yù)防使用抗菌藥品。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)上不超出二十四小時(shí)。第31頁送檢指標(biāo)7、定時(shí)開展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測與評定。定時(shí)開展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測，評定抗菌藥品使用適宜性反抗菌藥品使用趨勢進(jìn)行分析。8、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提升微生物標(biāo)本質(zhì)量，提升血液及其它無菌部位標(biāo)本百分比住院患者抗菌藥品使用前微

13、生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；限制使用級抗菌藥品治療，抗菌藥品使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；特殊使用級抗菌藥品治療，抗菌藥品使用前微生物送檢率不低于80%。建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制第32頁管理要求9、嚴(yán)格處方權(quán)限和調(diào)劑權(quán)。存在抗菌藥品臨床不合理應(yīng)用問題醫(yī)師，視情形依法依規(guī)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理10、落實(shí)抗菌藥品處方點(diǎn)評制度。反抗菌藥品處方、醫(yī)囑實(shí)施專題點(diǎn)評。對出現(xiàn)抗菌藥品超常處方3次以上且無正當(dāng)理由醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥品處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由，取消其抗菌藥品處方權(quán)。第3

14、3頁抗菌藥品處方專題點(diǎn)評第34頁1 抗菌藥品管理迫切性2 抗菌藥品相關(guān)政策解讀2 2 2 3 3 抗菌藥品指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)第35頁抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（）第一部分 抗菌藥品臨床應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)AB第二部分 抗菌藥品臨床應(yīng)用管理C第三部分 各類抗菌藥品適應(yīng)證和注意事項(xiàng)D第四部分 各類細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療標(biāo)準(zhǔn)包含：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置抗菌藥品管理工作組建設(shè)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)體制訂抗菌藥品供給目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南開展抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測等 第36頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品危重患者先給予

15、抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)治療：推斷最可能病原菌，及時(shí)調(diào)整方案。按照藥品抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制訂抗菌治療方案第37頁抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往用藥史及治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)第38頁綜合制訂抗菌治療方案品種選擇有病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果：盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)抗菌藥品。經(jīng)驗(yàn)治療者：依據(jù)可能病原菌及當(dāng)?shù)啬退幥闆r選取抗菌藥品。 第39頁劑量選擇重癥感染（血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥品不易到達(dá)部位感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥品劑量宜較大（

16、治療劑量范圍高限）；單純性下尿路感染，因?yàn)槎鄶?shù)藥品尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。綜合制訂抗菌治療方案第40頁給藥次數(shù)時(shí)間依賴性抗菌藥，一日屢次給藥濃度依賴性抗菌藥，一日一次綜合制訂抗菌治療方案第41頁給藥路徑對于輕、中度感染大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療局部應(yīng)用盡可能防止僅在以下情況下可先給予注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜適當(dāng)?shù)珶o口服劑型需快速到達(dá)高藥品濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展快速，需緊急治療患者對治療依從性差 綜合制訂抗菌治療方案細(xì)化了注射給藥詳細(xì)情況第42頁療程普通宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全

17、消散血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長療程方能徹底治愈，并降低或預(yù)防復(fù)發(fā)。綜合制訂抗菌治療方案第43頁1. 病原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺點(diǎn)者嚴(yán)重感染。1.相同2. 單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。2.單一抗菌藥品不能控制嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3. 單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病。3.需長療程治

18、療，但病原菌易對一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如一些侵襲性真菌??；或病原菌含有不一樣生長特點(diǎn)菌群，需要應(yīng)用不一樣抗菌機(jī)制藥品聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大抗菌藥品，聯(lián)適用藥時(shí)劑量可適當(dāng)降低，但需有臨床資料證實(shí)其一樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者劑量可適當(dāng)降低，以降低其毒性反應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用指征第44頁一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥一、非手術(shù)患者抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用二、外科手術(shù)預(yù)防用藥二、圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用三、侵入性診療操作患者抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用（二）預(yù)防性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)分述預(yù)防用藥目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)中增加關(guān)于針對一些細(xì)菌性感染預(yù)防用藥方案和指征。第45頁非手術(shù)患者抗

19、菌藥品預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥基本標(biāo)準(zhǔn) 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染高危人群；適應(yīng)證和藥品選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；應(yīng)針對一個(gè)或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選取廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防各種細(xì)菌多部位感染； 應(yīng)限于針對某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生感染而非任何時(shí)間；應(yīng)主動(dòng)糾正造成感染風(fēng)險(xiǎn)增加原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況；以下情況標(biāo)準(zhǔn)上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥品：第46頁以下情況標(biāo)準(zhǔn)上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥品：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；（增加內(nèi)容）留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包含氣管插管或氣管切口）患者。 第47頁附錄1 抗菌藥品在預(yù)防非手術(shù)患者一

20、些特定感染中應(yīng)用 預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥品選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 風(fēng)濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱兒童及成人 芐星青霉素青霉素V 感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高?；颊?，在接收牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨芐西林 青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時(shí)托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中親密接觸者，患者家庭中兒童 利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松 流感嗜血桿菌腦膜炎 患者家庭中未經(jīng)免疫接種4歲兒童 有發(fā)病者幼托機(jī)構(gòu)中2歲未經(jīng)免疫兒童 幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥 利福平(孕婦不用) 第48頁預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用

21、藥對象藥品選擇脾切除后菌血癥 脾切除后兒童 定時(shí)接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲 5歲：每日青霉素口服，最少1年 患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功效無脾）依據(jù)年紀(jì)定時(shí)接種上述疫苗 5歲：每日青霉素V口服，直到滿 5歲 5歲：每日青霉素口服，有些人提議最少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)燒時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素附錄1 抗菌藥品在預(yù)防非手術(shù)患者一些特定感染中應(yīng)用 第49頁預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥品選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼 肺孢菌病 艾滋

22、病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3者造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者 SMZ / TMP百日咳 與百日咳患者親密接觸幼兒和年老體弱者 紅霉素 新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染 孕婦有GBS菌尿癥 妊娠3537周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖 孕婦有以下情況之一者：37周早產(chǎn)；羊膜早破18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)燒，體溫38以上者；以往出生新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素附錄1 抗菌藥品在預(yù)防非手術(shù)患者一些特定感染中應(yīng)用 第50頁試驗(yàn)室相關(guān)感染 試驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平低

23、危者(接觸量少) 每七天2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽時(shí)開始用藥，方案同上 妊娠婦女 SMZ / TMP利福平 試驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ / TMP附錄1 抗菌藥品在預(yù)防非手術(shù)患者一些特定感染中應(yīng)用 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（0.1109/L）連續(xù)時(shí)間超出7天高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植患者，在一些情況下也有預(yù)防用抗菌藥指征。 第51頁（三） 圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用項(xiàng)目手術(shù)預(yù)防用藥目標(biāo)包含術(shù)后可能出現(xiàn)全身性感染不包含與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能出現(xiàn)全身性感染?？咕幤吩趪g(shù)期預(yù)防應(yīng)用品種選擇僅提出需依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染或可能在38號文基礎(chǔ)上手術(shù)類型愈加全方面，而且對于同一外科系統(tǒng)

24、手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)區(qū)分強(qiáng)調(diào)抗菌藥品預(yù)防不能代替無菌操作！強(qiáng)調(diào)抗菌藥品預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其它預(yù)防辦法！第52頁圍手術(shù)期預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評定手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能污染細(xì)菌種類手術(shù)連續(xù)時(shí)間不用用第53頁手術(shù)切口類別與感染預(yù)防切口類別 定義 預(yù)防感染類切口（清潔手術(shù)） 手術(shù)不包括炎癥區(qū)，不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通器官 手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥品。以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱

25、手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危原因如高齡、糖尿病、免疫功效低下（尤其是接收器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。類切口(清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等 手術(shù)部位存在大量寄殖菌群，可能污染手術(shù)部位。通常需預(yù)防用抗菌藥品。類切口（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染手術(shù)，包含：手術(shù)包括急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有顯著溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有顯著缺點(diǎn)如開胸心臟按壓者 已造成手術(shù)部位

26、嚴(yán)重污染手術(shù)。需預(yù)防用抗菌藥品。類切口(污穢感染手術(shù)）有失活組織陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已經(jīng)有臨床感染或臟器穿孔手術(shù) 不屬預(yù)防應(yīng)用范圍。第54頁抗菌藥品品種選擇標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)手術(shù)切口類別、可能污染菌種類及其反抗菌藥品敏感性、藥品能否在手術(shù)部位到達(dá)有效濃度等綜合考慮。選取針對性強(qiáng)、有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)品種。盡可能選擇單一抗菌藥品預(yù)防用藥，防止無須要聯(lián)合使用。 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。針對MRSA選取萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥連續(xù)時(shí)間。 不應(yīng)隨意選取廣譜抗菌藥品作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥品

27、耐藥率高，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第55頁給藥時(shí)機(jī)及維持時(shí)間給藥時(shí)機(jī)接收清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥；萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)開始給藥。 手術(shù)時(shí)間較短(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次； 手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超出所用藥品半衰期2倍以上，或出血量超出1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。維持時(shí)間應(yīng)包含整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總預(yù)防用藥時(shí)間二十四小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)?？咕幤酚行Ц采w時(shí)間應(yīng)包含整個(gè)手術(shù)過程。清

28、潔-污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為二十四小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超出二十四小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)；清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦為二十四小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。延長用藥時(shí)間并不能深入提升預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超出48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加第56頁附錄2 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品品種選擇 手術(shù)名稱 切口類別 可能污染菌抗菌藥品選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危患者可用（去甲）萬古霉素 腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)） 金

29、黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3神經(jīng)外科第57頁手術(shù)名稱 切口類別 可能污染菌抗菌藥品選擇胸外科手術(shù)(食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口包括腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性

30、葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科/心血管科附錄2 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品品種選擇 第58頁附錄2 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品品種選擇 手術(shù)名稱 切口類別 可能污染菌 抗菌藥品選擇乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、

31、闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑普外科第59頁手術(shù)名稱 切口類別 可能污染菌 抗菌藥品選擇關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術(shù) 、 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù) 骨科附錄2 常見圍手術(shù)期預(yù)

32、防用抗菌藥品品種選擇 第60頁附錄2 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品品種選擇 手術(shù)名稱 切口類別 可能污染菌 抗菌藥品選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢

33、菌素3耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包含移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科第61頁手術(shù)名稱 切口類別 可能污染菌 抗菌藥品選擇經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：包括腸道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入泌尿系統(tǒng)手術(shù) 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 泌尿外科附錄2

34、 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品品種選擇 第62頁手術(shù)名稱 切口類別 可能污染菌 抗菌藥品選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑婦產(chǎn)科附錄2 常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥品品種選擇 第63頁附錄3.特殊診療操作中抗菌藥品預(yù)防應(yīng)用提議(1) 診療操作名稱預(yù)防用藥提議推薦藥品