慢性心力衰竭慢性心衰

1、慢性心力衰竭 第1頁慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）定義：指在靜脈回流正常情況下，由各種心臟疾病引發(fā)心排血流量降低，因而不能滿足組織代謝需要一個(gè)綜合癥。 主要特征：左、右心室功效障礙及神經(jīng)體液調(diào)整改變；常呼吸困難；體液潴留；運(yùn)動(dòng)耐受減低和生存時(shí)間縮短。其臨床分：左心衰 右心衰 全心衰 第2頁我國診療依據(jù)常有以下兩種情況： 隱性或無癥狀性心衰 癥狀性心力衰竭 第3頁隱性或無癥狀性心衰特點(diǎn)：有氣質(zhì)性心臟病史 有原發(fā)病癥狀，但無勞力性胸悶；氣促；氣短及呼吸困難等心力衰竭癥狀。心電圖顯示心室肥厚；超聲心動(dòng)圖顯示：左心室射血分?jǐn)?shù)50%；X線顯示左房室擴(kuò)大，但無肺淤血。 第4頁癥狀性心力衰竭 1、左心衰竭2、

2、右心衰竭3、全心衰竭第5頁1、左心衰竭癥狀：早期表現(xiàn)為輕易疲乏，運(yùn)動(dòng)耐力減低；繼之出現(xiàn)勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重不能平臥；咳嗽，咯痰或咯血性泡沫痰，最終呈端坐呼吸即肺水腫表現(xiàn)。體征：心律（率）增快，心尖部出現(xiàn)舒張期奔碼律，相對二尖瓣關(guān)閉不全雜音，兩肺底或全肺出現(xiàn)干性啰音或濕啰音。 第6頁2、右心衰竭癥狀：早期表現(xiàn)輕易疲乏，上腹飽脹，肝區(qū)脹痛，食欲不振。惡心或嘔吐，黃疸；晚期除上述癥狀外少尿或夜尿增多。體征：a、紫紺；頸靜脈充盈或怒張； b、肝臟腫大和壓痛，肝頸返流征陽性， 全身出現(xiàn)水腫，胸腔積液和腹水。第7頁3、全心衰竭（1）同時(shí)出現(xiàn)上述左、右心衰臨床表現(xiàn)。（2）輔助檢驗(yàn)：有左、

3、右或全心增大，心功效不全，肺淤血表現(xiàn)。 第8頁國際對慢性心衰診療標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)椴糠中牧λソ卟∪擞绕涫抢夏耆丝蔁o經(jīng)典癥狀，而僅表現(xiàn)為疲憊，神智改變，有惡心食欲不振。另外呼吸困難、疲憊、浮腫等表現(xiàn)又并非心力衰竭特征臨床。故心力衰竭診療應(yīng)結(jié)合詳細(xì)病情全方面分析。對不經(jīng)典病例可參考下表：第9頁充血性心力衰竭國際診療標(biāo)準(zhǔn) 確診心力衰竭應(yīng)同時(shí)具備表中所述兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。第10頁心功效分級（依據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)）心功效級（無癥狀心力衰竭）：體力活動(dòng)不受限制，日常活動(dòng)無乏力、心悸，呼吸困難癥狀。心功效級（輕度心力衰竭）：體力活動(dòng)輕度受限，普通活動(dòng)即有乏力、心悸、呼吸困難等

4、癥狀。心功效級（中度心力衰竭）：體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即有上述癥狀。心功效級（重度心力衰竭）：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有上述癥狀。上述分級是采取主觀標(biāo)準(zhǔn)四級分級。那么，客觀上又是怎樣劃分？第11頁依據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）對NYHA1994年對心功效再次修訂，即客觀檢驗(yàn)伎倆，如心電圖，心臟負(fù)荷試驗(yàn)，X線胸片及超聲心動(dòng)圖等來評定心臟病變嚴(yán)重程度，以A、B、C、D四級劃分以下：第12頁A級：無心血管疾病客觀依據(jù)。B級：客觀檢驗(yàn)有心血管輕度疾病依據(jù)。C級：有中度心血疾病客觀依據(jù)。D級：有嚴(yán)重心血管疾病客觀表現(xiàn)治療后 仍有心衰癥狀特征。 第13頁至于在不一樣檢驗(yàn)中，輕、中、重標(biāo)準(zhǔn)怎樣判定，未

5、提出詳細(xì)要求，完全由醫(yī)生作出判斷。如：病人患有二尖瓣狹窄，勞動(dòng)能力顯著減退。檢驗(yàn)二尖瓣口呈中等度狹窄，則判斷為心功效級C；又如病人無主觀癥狀，但檢驗(yàn)結(jié)果客觀上有主動(dòng)脈瓣中度反流，心臟擴(kuò)大，則為級C。第14頁當(dāng)前輔助檢驗(yàn)： 心電圖X線胸片二維超聲心動(dòng)圖多普勒超聲核素，心室造影和心肌灌注顯象冠狀動(dòng)脈造影及心肌活檢等，有利于心衰診療。另外，試驗(yàn)室檢驗(yàn)：如：血電解質(zhì)。肝、腎功效等也有利于明確心衰病因。血漿B型納錄肽和N-末端B型納尿肽前體已可證實(shí)有利于心衰診療和預(yù)后譯估。 第15頁治療方案和標(biāo)準(zhǔn)： 普通治療：（1）消除心衰誘因：如感染：心律失常，尤其快速型心房顫動(dòng)；電解質(zhì)紊亂；肺梗死；用藥不妥；主動(dòng)治

6、療和控制心血管疾病。如：高血壓、冠心病等。（2）調(diào)整生活方式，如限納攝入量，限體液攝入量，低脂飲食，戒煙，失代償期須臥床休息，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和降低各種精神刺激。第16頁藥品治療（已確定有效藥品） （1）血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACE1）這類藥品很多，但效果顯著數(shù)培哚普利天天一次8mg；有糖尿病伴高血壓者用厄貝沙坦同服。（2）B受體阻滯劑，從小劑量開始，12.5mg/d；卡維地洛3.125mg/次，每日2次。2-4周可加倍，但須依據(jù)病情轉(zhuǎn)換情況酌處。心率低于60次/分者不用。（3）利尿劑。從小劑量開始，呋塞米10-20mg/d，依據(jù)病情可逐步加量，必要時(shí)可靜脈給藥，其它亦可用依他尼酸，布美他尼托拉塞

7、米。次選：噻嗪類藥僅適合用于輕度體液潴留伴高血壓患者。其它還可用氯塞酮，阿米洛利或氨苯碟啶亦為次選。第17頁藥品治療（已確定有效藥品）（4）血管擔(dān)心素受體拮抗劑（ARB）適合用于不能而授ACE且心臟射血分度（LVEF）低下者。這類藥品種類亦多，但以氯沙坦鉀，厄貝沙坦為首選。舒張壓高者以纈沙坦坦首選。其余沙坦為次選。（5）地高率，采取維持量療法，即起始便用固定劑量，0.125mg-0.25mg/d心衰伴快速心房顫動(dòng)者可適當(dāng)增加劑量，以控制心室率。防中毒。（6）醛固酮受體拮抗劑：適合用于中重度心衰，NYHA 級者。螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大值20mg/d須注意血鉀監(jiān)測。充血性心力衰竭病因治療十

8、分主要，病因不除，心衰難以治療。缺血性心肌病心衰，高心病心衰，糖尿病合并，高血壓性心衰以及各種病因、誘因引發(fā)心衰，在治療心衰同時(shí)必須治療各種病因。第18頁 下面重點(diǎn)講述慢性充血性心力衰竭心功效級患者治療。對于慢性充血性心力衰竭高危病人心功效級者，其治療難度大，尤其是基層級醫(yī)院，受條件及各種原因限制，但也必須從理論上提供給大家掌握基本治療標(biāo)準(zhǔn)。即：聯(lián)合使用各種抗心力衰竭藥品，首先以靜脈給藥為主要方式，在相對較短時(shí)間內(nèi)快速控制或緩解病人臨床心力衰竭癥狀。第19頁其治療方案以下：（一）強(qiáng)心甙針劑：西地蘭0.2-0.4mg或毒毛K0.125-0.25mg靜脈注射。每日1-2次。西地蘭每日不超出0.8m

9、g，毒毛K每日不超出0.5mg，嚴(yán)防過量中毒。（二）利尿劑應(yīng)用：以呋塞米為主20-200mg靜脈或靜滴，可分2-4次給藥。注意血鉀補(bǔ)充。（三）硝酸甘油應(yīng)用：5-10mg靜滴，滴速為每分鐘10-50ug。最大劑量每分鐘80ug，每日一次，連用3-5天，注意對血壓監(jiān)測。 （四）多巴酚丁胺應(yīng)用：20-40mg靜滴，滴速為每分鐘2.5-5ug，每日一次連用3-5天，適合用于血壓正常或低下者。高血壓患者普通不用。第20頁（5）磷酸二酶抑制劑（氨力農(nóng)）應(yīng)用：100-150mg靜滴。滴速為40ug/kg分（第一小時(shí)內(nèi)），然后減至每分10ug/kg，可維持二十四小時(shí)或每日2.5mg/kg，1小時(shí)滴完。每日一次

10、，連用3-5天。能量及心肌激化液可根據(jù)病人情況補(bǔ)給，但注意心率遲緩病人，一般忌用三磷酸腺苷（A、T、P），其可使心臟停博。另外心衰病人癥狀液體量尤其嚴(yán)格控制，不可量大。靜脈用藥快速控制病人癥狀后，可改為口服藥品治療。第21頁口服藥品應(yīng)用：（一）硝酸異山梨醇脂（消心痛）5-20mg，每日3次?；蚨跛岙惿嚼娲贾ó愴樏}）20mg，2次/日，適用肼笨達(dá)嗪75mg，2次/日。（二）普利類藥品以培哚普利為主4-8mg/日，頓服。咳嗽猛烈者改用血管擔(dān)心素受體拮抗劑氯沙坦或纈沙坦。（三）血管擔(dān)心素受體拮抗劑應(yīng)用：氯沙坦（科東亞）25-50mg/天，分早晚兩次口服或用纈沙坦80mg每日1次。 （四）卡維地洛

11、應(yīng)用：以小劑量給藥為初始，3.025mg頓服或一日兩次口服，此藥劑量大后副作用成正比。第22頁（五）B受體阻滯劑應(yīng)用：倍他洛克6.25-25mg 2次/日，此藥應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，可遲緩增加劑量，普通5-7日增調(diào)一次劑量。部分病人可能有一次性、短暫性心力衰竭加重，但大多數(shù)病人能耐用藥。3-6個(gè)月后遲緩連續(xù)發(fā)揮其有益作用。它能降低病人總死亡率，心臟性死亡率和猝死率。有以下病癥人不宜使用B受體阻滯劑，如慢性阻塞性肺??；支氣管哮喘；周圍血管病變；心動(dòng)過緩（60次/分鐘）；病竇綜合癥；房竇傳導(dǎo)阻滯；左束支傳導(dǎo)阻滯；血壓90mmHg者。第23頁（六）適用強(qiáng)心劑；因輸液期間使用過強(qiáng)心甙（西地蘭或毒毛K）。

12、（七）口服利尿劑：視病人病情可采取速尿（呋塞米）20-40mg，每日1-2次口服或雙氫克尿噻塞12.5-50mg 每日1-2次。低鉀血患者可采取安體舒通（螺內(nèi)酯）20-60mg 每日1-2次或氨苯蝶啶25-50mg 每日1-3次?？诜倮騽┳饔脵C(jī)理：主要是減輕心臟前負(fù)荷，可快速改進(jìn)病人心衰臨床癥狀，但不能降低病人死亡率和延長病人壽命。其最適適用于有肺淤血癥狀病人。使用排鉀利尿藥注意補(bǔ)鉀，使用保鉀利尿要注意電解質(zhì)監(jiān)測。當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯），除有輕度保鉀利尿作用外，還能抑制心肌內(nèi)纖維組織贈(zèng)生，故它能減輕或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，延緩心力衰竭進(jìn)展，進(jìn)而延長病人生命。 第24頁（八）人參湯及參麥飲是中國最古老而又行之有效抗心力衰竭藥品，在使用上述藥品同時(shí)加服人參湯或參麥飲，對充血性心衰病人起到事半功倍作用。但僅用于輔助治療。第25頁另外，血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），其作用機(jī)制為拮抗腎素血管擔(dān)心素，醛固酮系統(tǒng)過分激活所帶來不良反應(yīng)。ACEI可擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，增加其容量池，從而減輕心臟前、后負(fù)荷，減輕心室重構(gòu)。緩解心功效級病人癥狀。提升運(yùn)動(dòng)耐量，改進(jìn)生活質(zhì)量。預(yù)防心肌損害深入加