患者安全轉(zhuǎn)運

1、急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運方案中華急診醫(yī)學(xué)雜志.,26(5):512-516.第1頁contents指南PK共識注意第2頁第3頁牛佳，徐建萍，王樂.護(hù)理研究.，30（4）。第4頁指南PK：評定(1)澳、中、英 3 份指南都指出要在轉(zhuǎn)運前評定病人狀態(tài)，包含病史、當(dāng)前生命體征、意識、靜脈通道、引流管情況。通常，轉(zhuǎn)運前需使通氣和血流動力學(xué)保持穩(wěn)定。英國指南MEWS見表 2。聯(lián)合SpO2、GCS及堿缺失等指標(biāo)評分后將病人按照病情危重程度分為低、中、高 3 個轉(zhuǎn)運風(fēng)險等級（見表 3）。轉(zhuǎn)運前應(yīng)重新評定病人狀態(tài)，尤其是在配置好轉(zhuǎn)運設(shè)備后。澳大利亞指南尤其指出不能忽略病人基礎(chǔ)護(hù)理。第5頁指南P

2、K：評定（2）轉(zhuǎn)運決議 4 國指南都強調(diào)每次轉(zhuǎn)運要權(quán)衡利弊，由轉(zhuǎn)運方和接收方主管醫(yī)師共同決定并對病人負(fù)責(zé)，需尤其關(guān)注轉(zhuǎn)運風(fēng)險，如將要進(jìn)行檢驗和治療與預(yù)后無親密關(guān)系，則為此而進(jìn)行轉(zhuǎn)運是沒有意義。轉(zhuǎn)運前應(yīng)將轉(zhuǎn)運必要性和潛在風(fēng)險通知病人及其家眷，取得其知情同意并簽字。其中，美國指南提出應(yīng)由醫(yī)院多部門人員共同制訂全方面、切實可行轉(zhuǎn)運方案。 第6頁指南PK：評定（3）轉(zhuǎn)運人員 成立一支專業(yè)轉(zhuǎn)運團(tuán)體能夠降低臨床重大不良事件發(fā)生率。1998 年密歇根大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)在院內(nèi)創(chuàng)建了專門緊急轉(zhuǎn)運小組（SWAT）并利用至今，降低了轉(zhuǎn)運途中不良事件發(fā)生，保障了病人安全。4 份指南都提議，最少由2名以上熟悉轉(zhuǎn)運設(shè)備，有豐富

3、搶救經(jīng)驗專業(yè)人員進(jìn)行護(hù)送。其中1名是護(hù)士，要具備重癥護(hù)理資格，并經(jīng)過基礎(chǔ)培訓(xùn)和專題訓(xùn)練；另1名能夠是接收過重癥搶救培訓(xùn)呼吸治療師、注冊護(hù)士或其它專業(yè)人員。英國指南尤其指出，轉(zhuǎn)運人員配置需依據(jù)病人病情進(jìn)行調(diào)整，低風(fēng)險病人只需由1名護(hù)士和1名輔助科室人員護(hù)送；中度風(fēng)險病人需要由1名護(hù)士和1名當(dāng)前負(fù)責(zé)病人醫(yī)生護(hù)送；高風(fēng)險病人則需要1名護(hù)士和1名有麻醉或重癥治療背景醫(yī)生護(hù)送，在指南后附表中明確列出了每個風(fēng)險等級病人護(hù)送人員詳細(xì)所需關(guān)鍵能力。第7頁指南PK：評定（4）轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥品 4 國指南都提出需攜帶一定專用轉(zhuǎn)運設(shè)備。其中，中國、澳大利亞、英國指南提供了詳細(xì)設(shè)備核查清單。轉(zhuǎn)運途中生命體征監(jiān)護(hù)水平應(yīng)等

4、同于 ICU 監(jiān)護(hù)水平。最少要有適合用于全部病人基礎(chǔ)生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備，包含連續(xù)心率、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)。更高級監(jiān)護(hù)包含有創(chuàng)血壓、肺動脈楔壓、顱內(nèi)壓和二氧化碳濃度監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)儀最好有記憶功效，方便回顧和統(tǒng)計轉(zhuǎn)運途中病人病情改變，報警設(shè)置應(yīng)合理。通氣設(shè)備包含便攜呼吸機、簡易呼吸器等，氧氣應(yīng)能滿足轉(zhuǎn)運途中所需并余 30 min 以上。還需攜帶尺寸適當(dāng)氣道管理設(shè)備、吸引設(shè)備、除顫儀等。第8頁指南PK：評定中國、澳大利亞指南強調(diào)設(shè)備須是能夠進(jìn)入電梯和每道門閘持久耐用可手推設(shè)備，能夠在遠(yuǎn)距離、特殊區(qū)域（比如核磁室）使用，不能放置在病人身上，可設(shè)計專用容器或轉(zhuǎn)運車。全部電子設(shè)備都應(yīng)能電池驅(qū)動，確保充分電

5、量并準(zhǔn)備備用電池。 4 國指南都指出必須攜帶腎上腺素和抗心律失常藥品等搶救藥品，可依據(jù)病情攜帶其它藥品，如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥等。需攜帶足夠液體和靜脈輸注藥品。其中，美國指南還尤其指出可定點放置在轉(zhuǎn)運路線或接收科室藥品車中以備隨時可取。英國指南還尤其強調(diào)了轉(zhuǎn)運人員裝備問題，需穿戴可保暖防護(hù)裝備，攜帶移動通訊設(shè)施。第9頁指南PK：評定（5）轉(zhuǎn)運前溝通4 國指南都強調(diào)了與接收病人科室協(xié)調(diào)與溝通主要性。雙方應(yīng)協(xié)調(diào)好出發(fā)和抵達(dá)時間，接收科室要確保能夠馬上對病人進(jìn)行治療或檢驗，保障病人治療連續(xù)性。第10頁指南PK：監(jiān)測院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為 3.7%，其中 35% 發(fā)生在轉(zhuǎn)運前，50% 發(fā)生在轉(zhuǎn)

6、運中，15% 發(fā)生在轉(zhuǎn)運后。呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)不良事件最多。所以，需尤其注意轉(zhuǎn)運途中對病人呼吸及循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。澳大利亞指南還尤其強調(diào)轉(zhuǎn)運應(yīng)提前計劃最正確路線，保障電梯正常運行。第11頁指南PK：交接4 國指南都強調(diào)抵達(dá)接收科室后，轉(zhuǎn)運人員應(yīng)與接收科室負(fù)責(zé)接收醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口頭和書面交接，交接內(nèi)容包含病人病史、主要體征、試驗室檢驗、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運中有意義臨床事件，交接后應(yīng)書面簽字確認(rèn)。第12頁指南PK：文書4 國指南都強調(diào)了轉(zhuǎn)運前后文書統(tǒng)計，病歷資料由原治療科室送出，內(nèi)容包含轉(zhuǎn)運指證以及轉(zhuǎn)運全過程中病人情況。英國指南在附錄中明確列出了需統(tǒng)計資料。Jarden 等依據(jù)指南和各種標(biāo)準(zhǔn)制訂了適于臨

7、床使用病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運表單，更適于臨床實際使用。第13頁指南PK：質(zhì)控澳大利亞、中國指南指出，應(yīng)制訂轉(zhuǎn)運質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以確保重癥病人轉(zhuǎn)運質(zhì)量。另外，中國指南指出了應(yīng)尤其考慮重癥傳染性疾病病人轉(zhuǎn)運。第14頁小結(jié)危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運最低標(biāo)準(zhǔn)是澳大利亞搶救醫(yī)學(xué)院和澳大利亞 / 新西蘭麻醉危重病協(xié)會相關(guān)教授共識意見，并未交代回顧文件相關(guān)信息，是只針對院內(nèi)轉(zhuǎn)運 1 份指南。 危重癥病人院際和院內(nèi)轉(zhuǎn)運指南是美國重癥醫(yī)學(xué)院和重癥醫(yī)學(xué)會經(jīng)過回顧 1986 年 年 10 月在pubmed醫(yī)學(xué)索引上收錄文件并采納教授意見制訂。中國重癥病人轉(zhuǎn)運指南（）（草案）是由中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)教授，依據(jù)近年來國內(nèi)外研究進(jìn)

8、展和臨床實踐制訂。 危重癥病人轉(zhuǎn)運指南（ 年第 3 版）由英國重癥醫(yī)學(xué)會對發(fā)表于 年 年 9 月英文文件進(jìn)行了系統(tǒng)評價，其1997、 及都是基于文件證據(jù)和教授共識，但未列出參考文件。英國指南做了相關(guān)系統(tǒng)評價，文件量更廣泛，內(nèi)容更細(xì)致，循證依據(jù)較強，轉(zhuǎn)運提議詳細(xì)，操作流程和管理策略對實際應(yīng)用指導(dǎo)意義較強。第15頁contents指南PK共識注意第16頁引言依據(jù)急診危重癥患者特點以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運臨床實踐，急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運共識協(xié)作組制訂了“降階梯預(yù)案、充分評定、優(yōu)化分級、最正確路徑、動態(tài)評定”為標(biāo)準(zhǔn)分級轉(zhuǎn)運方案，以確保轉(zhuǎn)運安全。第17頁1分級轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)降階梯預(yù)案關(guān)注患者轉(zhuǎn)運過程中主要臨床問題，依

9、據(jù)患者病情可能出現(xiàn)最高風(fēng)險，按對應(yīng)分級進(jìn)行轉(zhuǎn)運人員和裝備準(zhǔn)備，并選取充分有效應(yīng)對伎倆，以確?；颊咿D(zhuǎn)運安全。第18頁1分級轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)充分評定轉(zhuǎn)運評定是轉(zhuǎn)運過程中主要舉措，充分評定有利于：準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運風(fēng)險；確定可行轉(zhuǎn)運方案；合理選擇風(fēng)險應(yīng)對辦法。院內(nèi)轉(zhuǎn)運評定包含患者、轉(zhuǎn)運人員、儀器、藥品及轉(zhuǎn)運環(huán)境和時間，并通知轉(zhuǎn)運風(fēng)險；管理者應(yīng)對全部轉(zhuǎn)運人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)；醫(yī)護(hù)人員要充分評定轉(zhuǎn)運路途是否順暢及轉(zhuǎn)運所需時間。第19頁1分級轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化分級轉(zhuǎn)運數(shù)量和病危程度不確定性，決定了資源配置難度及資源優(yōu)化主要性，所以強調(diào)動態(tài)、快捷、優(yōu)效配置。轉(zhuǎn)運時間在分級評定中作為次要指標(biāo)，轉(zhuǎn)運時間延長會造成轉(zhuǎn)運風(fēng)險增加。轉(zhuǎn)運人員

10、包含醫(yī)生和護(hù)士，依據(jù)急診工作時間、崗位勝任能力配置對應(yīng)轉(zhuǎn)運級別。轉(zhuǎn)運裝備包含轉(zhuǎn)運藥品和儀器設(shè)備。分級轉(zhuǎn)運既確保了患者轉(zhuǎn)運安全，又進(jìn)行了急診資源優(yōu)化分配。第20頁1分級轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)最正確路徑急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運路徑是在循證醫(yī)學(xué)最正確證據(jù)基礎(chǔ)上，經(jīng)多學(xué)科專業(yè)人員共同參加，實施過程中充分評定、實時監(jiān)測、主動應(yīng)對，而最終形成標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運流程。轉(zhuǎn)運前，充分評定患者、有效溝通、按分級標(biāo)準(zhǔn)安排對應(yīng)人、材、物；轉(zhuǎn)運中，實時評定與監(jiān)測，并做好應(yīng)對突發(fā)事件準(zhǔn)備，為確保轉(zhuǎn)運路徑順暢能夠設(shè)置轉(zhuǎn)運專梯及一卡通等設(shè)備；轉(zhuǎn)運后，醫(yī)務(wù)人員再次評定患者病情及醫(yī)療辦法，并進(jìn)行評價，確保醫(yī)療護(hù)理連續(xù)性及連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第21頁1分級轉(zhuǎn)運

11、標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)評定急診危重癥患者病情危急、改變快，含有一定不確定性和不可預(yù)見性，應(yīng)將動態(tài)評定貫通整個轉(zhuǎn)運過程，將轉(zhuǎn)運方案形成閉合回路，將“結(jié)果導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導(dǎo)向”，重視轉(zhuǎn)運流程每個階段連續(xù)評定。轉(zhuǎn)運過程中因短暫缺乏治療資源及外周環(huán)境突然改變，其往往存在難以預(yù)知病情改變和較大轉(zhuǎn)運風(fēng)險。所以，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運人員要對轉(zhuǎn)運流程進(jìn)行多步驟、多方面、無縫隙動態(tài)評定，力爭將轉(zhuǎn)運風(fēng)險降至最低。比如，轉(zhuǎn)運前重新評定患者病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運裝備后；轉(zhuǎn)運中確保監(jiān)測、治療辦法連續(xù)性；轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運過程和轉(zhuǎn)運效果再次評定。第22頁2分級標(biāo)準(zhǔn)第23頁2分級標(biāo)準(zhǔn)第24頁3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程，是確保轉(zhuǎn)運操作

12、規(guī)范和有效關(guān)鍵，可大幅降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險，深入優(yōu)化急診資源，同時也是檢驗和評價轉(zhuǎn)運效果標(biāo)準(zhǔn)。ACCEPTANCE標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程 評定分級(assessment & classification)溝通解釋(communication & explanation)充分準(zhǔn)備(preparation)正常轉(zhuǎn)運(transportation)應(yīng)對管理標(biāo)準(zhǔn)化(administration & normalization)總結(jié)評價(conclusion & evaluation)第25頁3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程評定分級(assessment&classification)評定分級由轉(zhuǎn)運決議者(搶救室主班及以上醫(yī)生

13、) 負(fù)責(zé)，從患者病情(包含生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五項) 和預(yù)計轉(zhuǎn)運時間進(jìn)行評定，確定轉(zhuǎn)運分級。分級標(biāo)準(zhǔn)按照轉(zhuǎn)運風(fēng)險由高到低分為、級，按照全部評定項目對應(yīng)最高風(fēng)險等級確定分級等級(例：患者生命體征級、呼吸支持情況級、意識情況為級，則患者轉(zhuǎn)運分級確定為級)。第26頁3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程溝通解釋(communication&explanation)依據(jù)轉(zhuǎn)運分級等級進(jìn)行有效溝通。與患者家眷溝通：通知轉(zhuǎn)運風(fēng)險，獲取家眷知情同意及配合；與團(tuán)體內(nèi)部溝通：明確職責(zé)，相互配合；與接收部門溝通：詳細(xì)通知患者病情及預(yù)計轉(zhuǎn)運時間，做好對應(yīng)準(zhǔn)備工作。第27頁3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程充分準(zhǔn)備(pre

14、paration)包含轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運裝備、患者及接收方準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運人員準(zhǔn)備。一是按照轉(zhuǎn)運分級人員配置標(biāo)準(zhǔn)要求選定對應(yīng)醫(yī)護(hù)人員；二是做好轉(zhuǎn)運人員分工，明確職責(zé)，依據(jù)急診特殊性，護(hù)士群體相對固定，熟悉工作流程以及應(yīng)急方案，由轉(zhuǎn)運護(hù)士來擔(dān)當(dāng)領(lǐng)隊，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運過程中協(xié)調(diào)管理工作。轉(zhuǎn)運裝備準(zhǔn)備。一是按照轉(zhuǎn)運分級裝備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配置儀器設(shè)備和藥品；二是轉(zhuǎn)運儀器設(shè)備調(diào)試并試運行，及時發(fā)覺并處理問題。第28頁3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程充分準(zhǔn)備(preparation)患者準(zhǔn)備。出發(fā)前按照轉(zhuǎn)運分級再次評定病情(主要包含生命體征、意識、呼吸及循環(huán)情況等)，并檢驗各種管路及引流固定妥當(dāng)，確保通暢，盡可能在患者病情穩(wěn)定情況下轉(zhuǎn)運

15、。接收方準(zhǔn)備。通知接收方患者病情及生命體征、所用儀器設(shè)備、用藥情況及抵達(dá)時間等，使其做好充分接收患者準(zhǔn)備。第29頁3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程正常轉(zhuǎn)運(transportation)正常轉(zhuǎn)運要確保患者安全及醫(yī)護(hù)人員安全。為確保患者安全，醫(yī)護(hù)人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運過程中連續(xù)監(jiān)測生命體征；患者在床單位間移動過程要注意各種管路連接有效性，防止?fàn)坷擅?；確保儀器正常工作；力爭在最短時間完成轉(zhuǎn)運工作。為確保醫(yī)護(hù)人員安全，轉(zhuǎn)運儀器須規(guī)范放置，預(yù)防被儀器砸傷；同時，在轉(zhuǎn)運途中也要尤其注意行人，防止無須要意外事件。第30頁3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程應(yīng)對管理標(biāo)準(zhǔn)化(administration& normalization) 主要是轉(zhuǎn)運過程對突發(fā)事件應(yīng)對與控制。患者病情加重，依據(jù)不一樣轉(zhuǎn)運級別，按以下標(biāo)準(zhǔn)處理：轉(zhuǎn)運分級為級患者就地?fù)尵?；轉(zhuǎn)運分級為級患者進(jìn)行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運，不然須盡快返回病室搶救；轉(zhuǎn)運分級為級患者須盡快返回病室處理。未能檢驗需要等候患者，普通處理標(biāo)準(zhǔn)以下：轉(zhuǎn)運分級為級患者允許等候時間不得超出5min；轉(zhuǎn)運分級為級患者允許等候時間不得超出10min；轉(zhuǎn)運分級為級患者允許等候時間不得超出20min。第31頁3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運流程總結(jié)評價(conclusion& evaluation)轉(zhuǎn)運完成后，對整體轉(zhuǎn)運工作進(jìn)行綜合評價，為后續(xù)完善轉(zhuǎn)運方案及患者治療決