呼吸衰竭護(hù)理查房

1、 呼吸衰竭病人護(hù)理 主查人：許發(fā)鳳 匯報(bào)人：蒲超 主持人：許發(fā)鳳 指導(dǎo)老師：許發(fā)鳳 、07、18第1頁原因：經(jīng)過查房讓護(hù)士加強(qiáng)?？浦R 面，更加好應(yīng)用到臨床工作中， 確保護(hù)理安全同時提升護(hù)理 質(zhì)量。目標(biāo)：掌握呼吸衰竭部分相關(guān)知識 建立周全合理護(hù)理計(jì)劃 落實(shí)高效優(yōu)質(zhì)護(hù)理辦法 完善疾病預(yù)防及出院指導(dǎo)查房原因及目第2頁一、呼吸衰竭分類二、呼吸衰竭病因三、呼吸衰竭病人護(hù)理評定四、呼吸衰竭病人護(hù)理診療與護(hù)理目標(biāo)五、呼吸衰竭病人護(hù)理辦法六、呼吸衰竭病人健康教育查房內(nèi)容第3頁呼吸衰竭相關(guān)知識定義：各種原因引發(fā)肺通氣和（或）換氣功效障礙，不能進(jìn)行有效氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系

2、列病理生理改變臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。第4頁呼吸衰竭相關(guān)知識病因：參加肺通氣和肺換氣任何一個步驟嚴(yán)重病變，都也造成呼吸衰竭，包含：氣道阻塞性疾病變?nèi)缏璺巍?yán)重哮喘等肺組織病變?nèi)绶谓Y(jié)核、肺水腫等肺血管疾病如肺栓塞胸廓與胸膜病變?nèi)缧乩?、氣胸等神?jīng)肌肉病變?nèi)绺呶恍囟螣o力、重癥肌無力等。第5頁呼吸衰竭相關(guān)知識分類：主要按動脈血?dú)夥治觯盒秃羲ィ簝H有缺氧，無二氧化碳潴留 PaO260mmHg，PaCO2降低或正常 見于換氣通氣功效障礙型呼衰：現(xiàn)有缺氧，又有CO2潴留 PaO260mmHg， PaCO250mmHg 系肺泡通氣不足所致。第6頁呼吸衰竭相關(guān)知識發(fā)病機(jī)制：低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)生機(jī)制 a

3、肺通氣不足 b彌散障礙 c通氣/血流百分比失調(diào) d肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加。第7頁呼吸衰竭相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：癥狀和身體評定 呼吸衰竭臨床癥狀除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要缺氧和二氧化碳潴留所引發(fā)多臟器功效紊亂臨床綜合征。1)呼吸困難：患者感到胸悶、憋氣、呼吸費(fèi)勁。表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律，呼氣濃度改變和三凹征。中樞性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為潮式、間歇或抽咽樣呼吸；中樞神經(jīng)藥品中毒時呼吸常均勻而遲緩，表情冷淡或昏睡；呼吸器官病變引發(fā)周圍性呼第8頁呼吸衰竭相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：吸衰竭，多伴呼吸勞累、輔助呼吸肌活動加強(qiáng)，出現(xiàn)點(diǎn)頭或提肩呼吸：發(fā)生二氧化碳麻醉時，可呈淺慢或潮式呼吸。2)紫紺：缺氧經(jīng)典表現(xiàn)。動脈血氧飽和度低于8

4、5時，可在血流量較大、皮膚較薄口唇、指甲等部位看到青紫色。第9頁呼吸衰竭相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：三凹征：是指呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部肌肉都強(qiáng)力運(yùn)動以輔助呼吸活動，此時雖企圖以擴(kuò)張胸廓來增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困難，不能擴(kuò)張，致使在吸氣時可見胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨上窩以及下部肋間隙均顯凹陷，故稱“三凹癥”。 第10頁呼吸衰竭相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：潮式呼吸：又稱陳-施呼吸 ，呼吸由淺慢逐步加緊加深，達(dá)高潮后，又逐步變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)呼吸，如此周而復(fù)始，呼吸呈潮水漲落樣。 輔助檢驗(yàn) 動脈血?dú)夥治觯簆H6.65kPa，PaO27.89kPa。作為慢性呼吸衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)。第11頁呼吸

5、衰竭相關(guān)知識型呼衰和型呼衰區(qū)分：型呼衰和ARDS病人需要吸入較高濃度氧，使PaO2快速提到6080mmHg型呼衰病人普通在PaO260mmHg時才開始氧療，應(yīng)予低濃度（35%）連續(xù)給養(yǎng)，使PaO2控制在60mmHg，以防因缺氧完全糾正，使外周化學(xué)感受器失去低氧血癥刺激而造成呼吸抑制，反而會造成呼吸頻率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。第12頁呼吸衰竭相關(guān)知識臨床治療： 呼吸衰竭治療目標(biāo)，關(guān)鍵在于糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，建立通暢氣道，改進(jìn)通氣功效。必要時行機(jī)械通氣。及時復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果。第13頁呼吸衰竭相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)：（1）患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改進(jìn)。（2）患者呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到

6、糾正。（3）患者情感得到交流，焦慮情緒減輕。（4）患者將能確保攝入足夠液體和電解質(zhì)。（5）患者能認(rèn)識增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入主要性。第14頁查房主要內(nèi)容初步診療病史匯報(bào)輔助檢驗(yàn)護(hù)理辦法第15頁 姓 名： 張井儒 性 別：男 年 齡：69歲 住院號:020805入院時間：.06.30診療：型呼吸衰竭病史匯報(bào)第16頁病史匯報(bào) 患者張井儒，男，69歲，因“雙下肢水腫半月”于6月29日14:30分以“右心衰”收入我院心內(nèi)科，于6月30日22:00分因呼吸困難，氧飽和度下降至77%轉(zhuǎn)入我科予監(jiān)護(hù)治療，入科時神志呈昏睡狀，急性病容，患者普通情況差。第17頁病史匯報(bào) 查體：T:36.2，P：105次/分,R：40次

7、/分，Bp：112/76mmHg，SPO2：77%,口唇發(fā)紺，馬上行氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸。留置胃管，禁飲禁食，連續(xù)胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管，尿色黃清。第18頁住院患者評定表壓力性損傷評分跌倒/墜床評分導(dǎo)管滑脫評分9分50分21分第19頁輔助檢驗(yàn)急查血?dú)夥治觯‵IO2：33%),PH:7.287、PCO2:88mmHg、PO2:47.1mmHg、BE:15.4mmol/L、HCO3-:35.5mmol/L、K+:3.7mmol/L第20頁初步診療 1、型呼吸衰竭 2、冠心病 缺血性心肌病 3、腦梗死后遺癥第21頁臨床治療 治療： 予頭孢呋辛預(yù)防感染，果糖營養(yǎng)心肌，氨溴索祛痰，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈及

8、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對等支持治療。第22頁病情動態(tài) 07月1日09：30分 患者連續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸機(jī)輔助呼吸中，RASS評分-4分，無發(fā)燒。 輔助檢驗(yàn): 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.1610*9/L，中細(xì)粒細(xì)胞77.9%，血小板數(shù)計(jì)數(shù)79 10*9/L，,血?dú)夥治觯篜H:7.509、PCO2:50mmHg、PO2:85.2mmHg、BE:16.7mmol/L、HCO3-:38.9mmol/L、K+:5.7mmol/L. 飲食：遵醫(yī)囑停禁飲禁食及胃腸減壓，開流汁飲食。 9小時總?cè)肓?267mL，總出量：185mL第23頁病情動態(tài) 07月2日09：00分 患者連續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸機(jī)輔助呼吸中，RASS

9、評分-3分，T:37.1-38.3，二十四小時總?cè)肓?1955mL，總出量：1900mL 07月3日10：00分 患者連續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及呼吸機(jī)輔助呼吸中，(模式為CPAP模式）RASS評分-3分，無發(fā)燒，P：62次/分,R：16次/分，Bp：102/60mmHg，SPO2：98%,二十四小時總?cè)肓?2088mL，總出量：3630mL第24頁病情動態(tài) 07月2日08：30分 患者神志嗜睡狀，連續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸中，(模式為CPAP模式），T:37.0，P：64次/分,R：16次/分，Bp：112/64mmHg，SPO2：99%,二十四小時總?cè)肓?1540mL，總出量：1400mL 于09:00分患者

10、呼吸平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予試脫呼吸機(jī)，經(jīng)氣管插管內(nèi)以3L/min吸氧。 10：30分患者在脫呼吸機(jī)后，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難，SPO2：95%以上，遵醫(yī)囑拔出氣管插管及胃管，連續(xù)鼻導(dǎo)管以3L/min吸氧。第25頁病情動態(tài) 07月2日10：00分 患者神志嗜睡狀，連續(xù)鼻導(dǎo)管以3L/min吸氧，生命征平穩(wěn)，請心內(nèi)科醫(yī)生會診后，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。第26頁護(hù)理診療1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等相關(guān)。（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引發(fā)呼吸面積降低相關(guān)。（3營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體消耗增加相關(guān)。（4）皮膚完整性受損 與長久

11、臥床相關(guān)。（5）.家眷焦慮、恐懼-對疾病知識缺乏相關(guān)第27頁護(hù)理辦法護(hù)理目標(biāo)效果評價(jià)第28頁護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理方法效果評價(jià)1.呼吸道通暢清理呼吸道，按需吸痰，保持呼吸道通暢，糾正缺氧及二氧化碳潴留搶救呼吸衰竭關(guān)鍵。保持呼吸道通暢，觀察痰液性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥品療效與不良反應(yīng)。能保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效呼吸1、清理呼吸道無效-與呼吸分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等相關(guān)。第29頁護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理方法效果評價(jià).能進(jìn)行有效氣體交換機(jī)械通氣 氣管插管，連續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，保持呼吸道通暢。親密觀察病情 評定患者呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血?dú)飧淖儯?/p>

12、觀察有沒有缺氧及二氧化碳潴留癥狀體征，及時發(fā)覺和處理病人異常情況。缺氧、二氧化碳潴留癥狀得以改進(jìn)2 .氣體交換受損-與肺部感染相關(guān)。第30頁護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理方法效果評價(jià).營養(yǎng)充分與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體消耗增加相關(guān)。 評定患者營養(yǎng)狀態(tài)，親密觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。 補(bǔ)充分夠液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予百普力鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。 觀察患者有沒有出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。營養(yǎng)恢復(fù)正常3 .營養(yǎng)失調(diào) -低于機(jī)體需要量第31頁護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理方法效果評價(jià).保持皮膚完好勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，每2小時翻身一次，預(yù)防局部長久受壓，受壓部位可用賽膚潤外噴。保持床單位整齊、潔

13、凈，給予氣墊床。患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達(dá)克寧粉外噴；陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。天天予床上擦浴并更換干潔衣物。 腳跟用保護(hù)墊保護(hù)?；颊咂つw完好4 .皮膚完整性受損 -長久臥床相關(guān)。第32頁 護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理方法效果評價(jià)家長能了解本病基本知識及護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)；焦慮減輕，恐懼消失。1.評定患者家長文化程度、對知識接收能力。選擇適當(dāng)健康教育方案。2.向家長講解呼吸衰竭病因、并發(fā)癥及護(hù)理知識。3.幫助家長了解病情，取得合作。家長焦慮減輕5 .家眷焦慮、恐懼-對疾病知識缺乏相關(guān)。第33頁護(hù)理評定 1）病人缺氧及二氧化碳潴留情況改進(jìn)，呼吸困難有所緩解， SP02能夠維持正常。（2）確保了足夠營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。 （4）患者并發(fā)癥得到有效預(yù)防。第34頁健康指導(dǎo)1、為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會調(diào)