發(fā)熱的鑒別診斷

1、發(fā)燒判別診療第1頁定義定義：當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引發(fā)體溫調(diào)整中樞功效障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍人體正常體溫平均腋溫37.0，波動(dòng)范圍36.237.5當(dāng)口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)超出1.2，為發(fā)燒第2頁概述以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)燒程度分為：低熱：37.338中度發(fā)熱：38.139高熱：39.141超高熱：41以上第3頁機(jī)制第4頁常見引發(fā)發(fā)燒疾病分類發(fā)燒性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)燒各種病原體（細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲等）急性、慢性全身或局灶感染第5頁常見引發(fā)發(fā)燒疾病分類發(fā)燒性質(zhì)病因疾病非感染性發(fā)燒血液病淋巴瘤、白血病、噬血細(xì)胞綜合征風(fēng)濕性

2、疾病風(fēng)濕熱、藥品熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等神經(jīng)源性發(fā)燒腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)功效紊亂等其它甲亢、內(nèi)臟血管梗死、組織壞死、痛風(fēng)第6頁常見引發(fā)發(fā)燒疾病分類最常見三種疾病：感染腫瘤風(fēng)濕性疾病第7頁兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)注意把握一些常見病非特征表現(xiàn)比如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩擊痛；膽道感染黃疸、墨菲征；注意發(fā)覺“定位”線索，對(duì)能夠診療作初步分類不論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見受累部位，即具有一定特征性“定位表現(xiàn)”第8頁診療步驟兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：目標(biāo)性標(biāo)準(zhǔn)明確目標(biāo)性，“

3、我希望發(fā)覺什么？那里可能有什么線索幫助明確診療？”重復(fù)標(biāo)準(zhǔn)采集病史、查體、輔助檢驗(yàn)入院早期詢問病史和檢驗(yàn)時(shí)有時(shí)不可防止會(huì)有所遺漏疾病發(fā)展有其自身時(shí)間規(guī)律，癥狀、體征逐步顯現(xiàn)第9頁診療步驟普通感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)不能以發(fā)病急緩作為主要判別診療依據(jù)第10頁不一樣熱型稽留熱：是指體溫恒定地維持在3940以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，二十四小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超出1 ，常見于大葉性肺炎、斑疹寒及傷寒高熱期第11頁不一樣熱型弛張熱：又稱敗血癥熱型，是指體溫常在39以上，波動(dòng)幅度大，二十

4、四小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超出2，但都在正常水平以上體溫曲線類型，常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等第12頁不一樣熱型間歇熱：體溫驟然升達(dá)高峰后連續(xù)數(shù)小時(shí)，又快速降至正常水平，無熱期（間歇期）可連續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等第13頁不一樣熱型回歸熱：是指體溫急劇上升至39或以上，連續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各連續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次體溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金（Hodgkin）病等第14頁不一樣熱型波狀熱：體溫逐步上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐步下降至正常水平，連續(xù)數(shù)天后又逐步升高，如此重復(fù)屢次。常見于布氏桿菌病第15頁不一

5、樣熱型不規(guī)則熱：發(fā)燒體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等第16頁不一樣熱型大多數(shù)病例熱型和間歇時(shí)間與診斷無密切相關(guān)應(yīng)注意：動(dòng)態(tài)觀察熱型變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中隱藏重要診斷線索防止濫用退熱藥物第17頁熱度與熱程急性發(fā)燒指自然熱程在2周以內(nèi)患者絕大多數(shù)是感染性發(fā)燒病毒是主要病原體肺感染性疾病為少數(shù)第18頁原因不明發(fā)燒（FUO）原因不明發(fā)燒定義：發(fā)燒連續(xù)3周以上，體溫超出38.5（肛溫）以上，經(jīng)詳細(xì)問詢病史、體格檢驗(yàn)和常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)仍不能明確診療者感染、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病占80%以上最終診斷不明確者占5-10%第19頁美國(guó)FUO常見疾病分類感染腫

6、瘤結(jié)締組織病其它夾雜病心內(nèi)膜炎骨髓炎導(dǎo)管感染肝炎前列腺膿腫鼻竇炎結(jié)核病HIV感染白血病淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病骨髓發(fā)育不良綜合征肉瘤良性心房粘液瘤直腸癌肝腫瘤成人STILL病顳動(dòng)脈炎風(fēng)濕、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)病干燥綜合征韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性紅斑藥品熱人工熱家族性地中海熱甲亢肺栓塞周期性粒細(xì)胞降低癥心肌梗死克隆病第20頁不一樣年紀(jì)組FUO病因6歲以下患兒感染性疾病發(fā)病率最高，尤其是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道或全身感染6-14歲結(jié)締組織病、小腸炎癥為最常見病因14歲以上成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病發(fā)病率顯著增高第21頁FUO診療流程圖第22頁輔助檢驗(yàn)要有側(cè)重針對(duì)不一樣病情，篩查應(yīng)有所側(cè)重，本著先無創(chuàng)后有創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)

7、血、尿、便三大常規(guī)血沉C反應(yīng)蛋白胸片腹部超聲為全部FUO病人必須進(jìn)行第23頁輔助檢驗(yàn)要有側(cè)重疑診感染性疾病進(jìn)行各疑診感染部位標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng)或抗原檢驗(yàn)包含血培養(yǎng)尿培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、各種分泌物、引流液培養(yǎng)，布魯氏桿菌培養(yǎng)、血清學(xué)檢驗(yàn)、傷寒肥達(dá)氏反應(yīng)、支原體衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗原，1,3-D葡萄糖和半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)等疑診結(jié)核時(shí)，可查針對(duì)結(jié)核T淋巴細(xì)胞培養(yǎng)，干擾素測(cè)定，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)等第24頁輔助檢驗(yàn)要有側(cè)重疑診風(fēng)濕免疫性疾病檢驗(yàn)自身抗體和血清學(xué)標(biāo)志物包含抗核抗體，可提取性核抗原，抗中性粒細(xì)胞抗體，類風(fēng)濕因子等第25頁輔助檢驗(yàn)要有側(cè)重疑診血液腫瘤進(jìn)行CT、核磁共振成像、同位素掃描等影像學(xué)

8、檢驗(yàn)；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)徑檢驗(yàn)；骨髓、淋巴結(jié)及對(duì)應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查；腫瘤標(biāo)識(shí)物等檢驗(yàn)第26頁藥品熱普通發(fā)生于用藥后7-10天，短者48-72小時(shí)起病常為原發(fā)病所致發(fā)燒掩蓋熱型無特殊可伴有藥品疹、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24-72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥品代謝和排泄速度相關(guān)第27頁謝謝歡迎批評(píng)指正第28頁皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis,DM）又稱皮膚異色性皮肌炎（poikilodermatomyositis），屬本身免疫性結(jié)締組織疾病之一，是一個(gè)主要累及橫紋肌，呈以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有各種皮膚損

9、害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。多發(fā)性肌炎（polymyositis,PM）系指本組疾患而無皮膚損害者第29頁多肌炎多肌炎（polymyositis；PM）為系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病，特點(diǎn)是肌組織出現(xiàn)炎癥，變性等改變（皮膚也常一樣受累，即皮肌炎），結(jié)果造成對(duì)稱性肌無力和一定程度肌萎縮，主要在肢帶肌。病因不明，可能是由本身免疫反應(yīng)所致。已經(jīng)發(fā)覺在骨骼肌血管內(nèi)有IgM、IgG、C3沉積，尤其是兒童型皮肌炎性率更高第30頁結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritis nodosa)是一個(gè)累及中、小動(dòng)脈全層壞死性血管炎，可有腎小動(dòng)脈血管炎，但沒有腎小球腎炎以及微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈血管炎。隨受累動(dòng)脈

10、部位不一樣，臨床表現(xiàn)多樣，以腎臟，心臟，神經(jīng)及皮膚受累最常見。本病要防止濫用藥品，預(yù)防藥品過敏和感染第31頁結(jié)節(jié)性脂膜炎本病又稱特發(fā)性小葉性脂膜炎、Weber-Christian綜合征或回歸性發(fā)燒性非化膿性脂膜炎。于1882年由Pfeifer首次報(bào)道，繼而由Weber描述了本病具復(fù)發(fā)性和非化膿性特征，1928年Christia又強(qiáng)調(diào)了它發(fā)燒性。但至今已報(bào)道了不少并無發(fā)燒病變第32頁成人Still病是指系統(tǒng)型起病幼年型關(guān)節(jié)炎，但相同疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。ˋOSD）。曾用名“變應(yīng)性亞敗血癥”。臨床特征為發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞

11、增多以及血小板增多，嚴(yán)重者伴系統(tǒng)損害。因?yàn)闊o特異診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常需排除感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后后才考慮其診療。本病男女患病率相近，散布世界各地，無地域差異。好發(fā)年紀(jì)在1635歲，高齡發(fā)病亦可見到第33頁噬血細(xì)胞綜合征噬血細(xì)胞綜合征（HLH）被認(rèn)為是一個(gè)單核巨噬系統(tǒng)反應(yīng)性增生組織細(xì)胞病，主要是因?yàn)榧?xì)胞毒殺傷細(xì)胞（CTL）及NK細(xì)胞功效缺點(diǎn)造成抗原去除障礙，單核巨噬系統(tǒng)接收連續(xù)抗原刺激而過分活化增殖，產(chǎn)生大量炎癥細(xì)胞因子而造成一組臨床綜合征。噬血細(xì)胞綜合征主要表現(xiàn)為發(fā)燒、脾大、全血細(xì)胞降低、高甘油三酯、低纖維蛋白原、高血清鐵蛋白，并可在骨髓、脾臟或淋巴結(jié)活檢中發(fā)覺噬血現(xiàn)象第34頁惡性組織細(xì)胞病惡

12、性組織細(xì)胞病簡(jiǎn)稱惡組，是組織細(xì)胞及其前身細(xì)胞異常增生惡性疾病，主要累及淋巴和造血器官。臨床有高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞降低及進(jìn)行性衰竭第35頁骨髓發(fā)育不良綜合征發(fā)生急性白血病之前難治性細(xì)胞降低為定為骨髓發(fā)育不良綜合征(MDS)第36頁顳動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）過去稱顱動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎、肉芽腫性動(dòng)脈炎，后認(rèn)識(shí)到體內(nèi)任何較大動(dòng)脈均可受累，而以其病理特征命名。GCA病因不明，是成人最常見系統(tǒng)性血管炎。本病主要累及50歲以上患者頸動(dòng)脈顱外分支。GCA最嚴(yán)重并發(fā)癥是不可逆視覺喪失GCA發(fā)病可能是突發(fā)性，但多數(shù)病人確定診療之前已經(jīng)有幾個(gè)月病程和臨床癥狀，如發(fā)燒（低熱或高熱）、乏力及體重減輕。與

13、受累動(dòng)脈炎相關(guān)癥狀是GCA經(jīng)典表現(xiàn)。第37頁結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一個(gè)非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫炎癥性疾病，病因不明，以侵犯肺實(shí)質(zhì)為主，并累及全身多臟器，如淋巴結(jié)、皮膚、關(guān)節(jié)、肝、腎及心臟等組織，臨床經(jīng)過較隱襲，病人可因完全性房室傳導(dǎo)阻滯和（或）充血性心力衰竭而猝死，甚至以猝死為首發(fā)癥狀結(jié)節(jié)病為全身性疾病，除心臟外，其它臟器尤其是肺、淋巴結(jié)、皮膚等均可受累。可有發(fā)燒、不適、厭食、體重減輕、干咳、哮鳴、呼吸困難、斑點(diǎn)或丘疹樣皮疹以及關(guān)節(jié)痛等。另外，眼部多表現(xiàn)為葡萄膜炎癥；累及結(jié)膜、視網(wǎng)膜、淚腺者可引發(fā)視力障礙。當(dāng)結(jié)節(jié)病患者有氣管旁淋巴結(jié)腫大并伴一些急性周圍性關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎和結(jié)節(jié)性紅斑病變時(shí)稱急性結(jié)節(jié)

14、病或Laeffgren綜合征；而有前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神經(jīng)麻痹者則被稱為Heerfordt綜合征第38頁干燥綜合征干燥綜合征(SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體慢性炎癥性本身免疫病，又名本身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或本身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功效下降而出現(xiàn)口干、眼干外，還有其它外分泌腺及腺體外其它器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害癥狀。其血清中則有各種本身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類第39頁韋格納肉芽腫肉芽腫性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis, GPA），既往稱為韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis,

15、 WG）。是一個(gè)壞死性肉芽腫性血管炎，屬本身免疫性疾病。該病病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶然累及大動(dòng)脈，其病理以血管壁炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常以鼻黏膜和肺組織局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功效衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。當(dāng)前認(rèn)為未經(jīng)治療GPA患者預(yù)后較差第40頁結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑是一個(gè)主要累及皮下脂肪組織急性炎癥性疾病，多見于中青年女性。普通認(rèn)為該病與各種原因相關(guān)。結(jié)節(jié)性紅斑常見于小腿伸側(cè)，臨床表現(xiàn)為紅色或紫紅色疼痛性炎性結(jié)節(jié)，青年女性多見，病程有不足，易于復(fù)發(fā)。第41頁家族性地中海熱家族性地中海熱（FMF）是一個(gè)病因不明自發(fā)常染色體隱性遺傳疾病，大多數(shù)發(fā)生于地中海地域血統(tǒng)人種，尤其是非中歐猶太人、亞美尼亞人、土耳其人、黎凡特阿拉伯人。多為兒童起病。相關(guān)基因因地中海