急診科心肌梗死護(hù)理查房

1、急性心肌梗死護(hù)理查房山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 孫慧群第1頁(yè)病例回顧 普通資料 患者：付XX ，男性，65歲 現(xiàn)病史：患者于-5-12凌晨3時(shí)許現(xiàn)胸痛，伴出冷汗，胸痛呈連續(xù)性疼痛，無(wú)惡心，嘔吐，肩背部放射性痛，就診于“忻州市人民醫(yī)院”，行心電圖及化驗(yàn)cTnI4.62mg/ml,考慮急性心肌梗死，給予“阿司匹林片300mg，氯吡格雷片150mg，阿托伐他20mg”于5-12日18時(shí)45分轉(zhuǎn)入我院急診。當(dāng)前癥狀顯著好轉(zhuǎn)。 既往史：腦梗死左下肢活動(dòng)差，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病 過(guò)敏史：無(wú)第2頁(yè)病例回顧體格檢驗(yàn) 入院查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率62次/分，律齊，腹軟，全腹無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢不腫

2、，神志清楚。 生命體征： 呼吸 20次/分 體溫 36.8 血壓 116/58mmHg 脈搏 62次/分第3頁(yè)病例回顧輔助檢驗(yàn)-5-12 晚7時(shí)： WBC 9.0109/L 肌紅蛋白 604.00 ug/L 參考值：17.4-105.7 cTnI 13.66 ug/L 參考值： 0-0.03 NT-proBNP 1553.00 ng/L 參考值： 0-900 CK 1081.00 U/L 參考值： 55-170 乳酸脫氫酶 904.00 U/L 參考值： 313-618 心電圖示 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背抬高-5-13 15時(shí) cTnI 76.13 ug/L 參考值： 0-0.03第4頁(yè)病例回顧

3、 初步診療？ 急性心肌梗死第5頁(yè)查房目錄第二步：是不是心肌梗死？ 第三步：心肌梗死類型？ 第四步：危險(xiǎn)原因及誘因？ 第五步： 怎樣治療和護(hù)理？52341第一步：什么是心肌梗死？第6頁(yè)第一步：什么是心肌梗死？心肌梗死（MI）：是心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血造成心肌細(xì)胞死亡。為在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇降低或中止，使對(duì)應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血造成心肌細(xì)胞死亡。急性心肌梗死（AMI）：臨床表現(xiàn)有猛烈而持久胸骨后猛烈疼痛、發(fā)燒、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加緊、血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及進(jìn)行性心電圖改變，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭屬冠心病嚴(yán)重類型。第7頁(yè)第一步：什么是心肌梗死？臨床表現(xiàn)：1.

4、先兆：50%-81.2%病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出。但也有部分病人可能并無(wú)先兆。2.疼痛：性質(zhì)可與過(guò)去曾發(fā)作心絞痛相同，但程度較前嚴(yán)重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，普通30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。 第8頁(yè)疼痛可能放射部位第9頁(yè)第一步：什么是心肌梗死？臨床表現(xiàn)：3. 全身癥狀: 發(fā)燒、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。4. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛等。5. 心律失常: 二十四小時(shí)內(nèi)最多見，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房

5、室傳導(dǎo)阻滯。6. 低血壓和休克: 主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致。7. 心力衰竭: 以急性左心衰竭多見。 第10頁(yè)第二步：是不是心肌梗死？心電圖動(dòng)態(tài)演變心肌損傷特異性標(biāo)志物經(jīng)典臨床表現(xiàn) 診療標(biāo)準(zhǔn)：最少具備2條AMI區(qū)分心絞痛與心肌梗死第11頁(yè)心絞痛與心肌梗死區(qū)分心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無(wú)有誘因勞累，飽餐，嚴(yán)寒，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速，休克類似，有時(shí)不顯著疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感性質(zhì)、部位相同，但疼痛更猛烈連續(xù)時(shí)間3-5分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸

6、甘油不緩解臨床檢驗(yàn)冠脈造影確診特征性心電圖改變肌鈣蛋白升高癥狀發(fā)作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭第12頁(yè)第二步：是不是心肌梗死？特征性心電圖（a）壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深Q波（病理性Q波），（b）損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高，（c）缺血區(qū)T波倒置。第13頁(yè)第二步：是不是心肌梗死？心肌梗死定位導(dǎo)聯(lián)V1V3 導(dǎo)聯(lián) 前間壁V3V5 導(dǎo)聯(lián) 局限前壁V1V5 導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁、avF 導(dǎo)聯(lián) 下壁 、avL 導(dǎo)聯(lián) 高側(cè)壁V7V8 導(dǎo)聯(lián) 正后壁本病例第14頁(yè)第二步：是不是心肌梗死？心肌損傷特異性標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（最早出現(xiàn)）CK-MB增高程度能較準(zhǔn)確反應(yīng)梗死范圍

7、心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h內(nèi)CK6h內(nèi)12h3-4天CK-MB4h內(nèi)16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后第15頁(yè)第三步：心肌梗死類型ST段抬高性心肌梗死 ECG表現(xiàn)特點(diǎn)為： 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段顯著抬高呈弓背向上型，面向透壁心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。 背向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高性心肌梗死 ECG表現(xiàn)特點(diǎn)為：無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1

8、mv，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置 。 無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段改變，僅有T波倒置。 本病例第16頁(yè)第四步：危險(xiǎn)原因及誘因？ 誘發(fā)原因精神應(yīng)激體力應(yīng)激不良生活方式天氣和環(huán)境驟變疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染有時(shí)可無(wú)顯著誘因 危險(xiǎn)原因年紀(jì)、性別高血壓、高血脂糖尿病吸煙飲酒、高鹽飲食肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、A型性格第17頁(yè)第五步：怎樣治療？治療要點(diǎn)一般治療治療心力衰竭控制休克消除心律失常再灌注心肌解除疼痛第18頁(yè)心肌梗死再灌注治療ST段抬高心肌梗死PCI溶栓CABG第19頁(yè)急性心肌梗死行PCI適應(yīng)癥(1)急診PCI:發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)屬以下情況者:ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死;ST段抬高并

9、發(fā)心源性休克;適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者;無(wú)ST段抬高心肌梗死,但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。(2)補(bǔ)救性PCI:溶栓治療后仍有顯著胸痛,抬高ST段無(wú)顯著降低,冠狀動(dòng)脈造影顯示血流狹窄者。(3)溶栓治療再通者PCI:溶栓治療成功病人,如無(wú)缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn),7-10天后依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,對(duì)適宜殘留狹窄病變行PCI治療。第20頁(yè)溶栓療法適應(yīng)癥及禁忌癥 全部在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診ST段抬高心肌梗死病人若無(wú)禁忌證均可考慮溶栓治療。適應(yīng)癥：1）起病時(shí)間12h，病人年紀(jì)75歲 2）病人年紀(jì)大于75歲者，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮 3）發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮

10、。禁忌癥：1）一年內(nèi)發(fā)生過(guò)出血性腦卒中；近期活動(dòng)性內(nèi)臟出血、外科大手術(shù)。 3）嚴(yán)重未控制高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 4）可疑主動(dòng)脈夾層。 5）出血性疾病或有出血傾向者，嚴(yán)重肝腎功效損害及惡性腫瘤等。第21頁(yè)第五步：怎樣治療？消除心律失常 （1）室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)緩，馬上用利多卡因50-100mg靜注；重復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。 （2）發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采取非同時(shí)直流電除顫。 （3）遲緩性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg肌注或靜注。 （4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用暫時(shí)心臟起搏器。第22頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？護(hù)理診療疼痛 ：胸痛 與心肌缺血壞死相關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 心

11、肌氧供需失調(diào)相關(guān)焦慮 、恐懼 與猛烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治 療費(fèi)用相關(guān)胸悶 與心肌缺血缺氧相關(guān)心輸出量降低 與心肌壞死心泵血功效下降相關(guān)潛在并發(fā)癥 心力衰竭、心律失常潛在并發(fā)癥：出血 與低分子肝素鈉、阿司匹林、氯吡格雷使用相關(guān)第23頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？（1）急診搶救護(hù)理辦法 1、10分鐘內(nèi)值班護(hù)士完成12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖；馬上抽血完成心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白等檢驗(yàn)。 2、幫助病人快速嚼服“一包藥”。 3、90分鐘內(nèi)能完成PCI則聯(lián)絡(luò)導(dǎo)管室，不能則馬上溶栓 4、12小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息。 5、給氧25，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。第24頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？（1）急診搶救護(hù)理辦法 6、連續(xù)心電

12、監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、心電圖、生命體征、血氧改變。 安放監(jiān)護(hù)電極前注意清潔皮膚，用乙醇棉球去除油脂，電極放置位置應(yīng)避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電復(fù)律。 7、配合搶救。馬上開放靜脈通路，備好抗心律失常藥品及其它搶救藥品、除顫儀、暫時(shí)起搏器等。 8、解除疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有沒(méi)有呼吸抑制等不良反應(yīng)。疼痛較輕者可給予硝酸酯類藥品，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓改變，維持收縮壓在100mmHg以上。注意事項(xiàng)第25頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？（2）病情觀察 1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度和心電圖等指征，及時(shí)發(fā)覺(jué)患者有沒(méi)有心律失常。 2、嚴(yán)密觀察病人有沒(méi)有呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸

13、靜脈怒張、心率加緊等，聽診肺部有沒(méi)有濕啰音等心衰指征。 3、嚴(yán)密觀察病人有沒(méi)有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、神志遲鈍甚至昏厥等休克指征。 4、統(tǒng)計(jì)患者出入量。 5、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡情況。第26頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？（3）用藥護(hù)理 1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑快速、按時(shí)按量準(zhǔn)確用藥。應(yīng)用抗心律失常藥品要注意用藥前、用藥中及用藥后心律、心率、PR間期等改變。注意常見抗心律失常藥品使用注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。 2、使用低分子肝素鈉、阿司匹林、氯吡格雷等藥品時(shí)要親密觀察病人出血情況，注意有沒(méi)有出血傾向，如尿液、大便、皮膚、牙齦等部位。胺碘酮？第27頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？（4）心理護(hù)理 1、疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專員陪同，允許病

14、人表示內(nèi)心感受，給予心理支持。 2、簡(jiǎn)明扼要地解釋疾病過(guò)程和治療配合，說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情控制。 3、向患者講明住進(jìn)搶救室后病情任何改變都在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)治療。 4、加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和善，取得病人信賴。第28頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？（5）生活護(hù)理 1、發(fā)病12小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境平靜，通知家眷休息能夠降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛。 2、飲食：起病后4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食。隨即過(guò)渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，少許多餐。 3、便秘：通知病人排便時(shí)切勿用力，如遇大便干結(jié)可常規(guī)使用緩瀉劑，一旦出現(xiàn)排便困難可使用開塞露或低壓鹽

15、水灌腸。第29頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？（6）?？谱o(hù)理溶栓治療護(hù)理 問(wèn)詢病人是否有溶栓禁忌癥。 幫助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型檢驗(yàn)。 遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓藥品,注意觀察有沒(méi)有過(guò)敏、低血壓、出血等不良反應(yīng)。 溶栓療效觀察:可依據(jù)以下指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功: .胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失; .心電圖ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%; .2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常; .TnI或cTnT峰值提前至發(fā)病后12小時(shí)內(nèi),血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))。也可依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷溶栓是否成功。第30頁(yè)第五步：怎樣護(hù)理？（7）健康教育飲食調(diào)整 低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒煙 戒煙是心肌梗死后二級(jí)預(yù)防主要

16、辦法。心理指導(dǎo) 心肌梗死后病人焦慮情緒多來(lái)自于對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量擔(dān)心，應(yīng)給予充分了解并指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀、平和心情，正確對(duì)待自己病情。通知家人配合?？祻?fù)指導(dǎo) 提議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方和教會(huì)病人進(jìn)行活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)。用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，通知藥品作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定時(shí)測(cè)血壓脈搏，定時(shí)門診隨診。MI是心臟性猝死高危原因，應(yīng)教會(huì)家眷心肺復(fù)蘇基本技術(shù)以備急用第31頁(yè)第六步：預(yù)后 1、未經(jīng)主動(dòng)治療急性心肌梗死 平均死亡率為15%左右，主動(dòng)治療使之降低至2%-3%。 2、有研究表明：MI預(yù)后與發(fā)生部位有顯著相關(guān)性，下壁好于前壁；再發(fā)性心梗發(fā)生率15%左右，下壁心梗低于前壁心梗 3、本例患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。第32頁(yè)參考文件1任美英,文應(yīng)峰,郭曉杰.急性心肌梗死主要危險(xiǎn)原因及誘因分析J.中國(guó)試驗(yàn)診療學(xué),14(11):1832-1833.2戚厚興,崔芬,張金國(guó),王微,譚洪