壓力性損傷的預(yù)防與日常護(hù)理

1、壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理蚌醫(yī)二附院泌尿外科 陳冬梅第1頁(yè)概 要序言定義為何要關(guān)注壓瘡壓瘡預(yù)防壓瘡護(hù)理第2頁(yè).4.13 公布NPUAP宣告將術(shù)語(yǔ)壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）是個(gè)多學(xué)科小組壓力性損傷教授團(tuán)體。NPUAP作為個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，經(jīng)過(guò)公共政策、教育和研究來(lái)預(yù)防和治療壓力性損傷，意在改進(jìn)患者壓力性損傷預(yù)后。第3頁(yè)除了壓力性損傷術(shù)語(yǔ)發(fā)生改變，先前壓瘡分期系統(tǒng)中所用羅馬數(shù)字由阿拉伯?dāng)?shù)字代替。先前分期系統(tǒng)中“可疑深部組織損傷”中“疑似”一詞被去除。而醫(yī)療器械相關(guān)壓力損傷和粘膜壓力損傷納入壓力性損傷范圍。第4頁(yè)最新“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包含了以下定義：壓力

2、性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織不足損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其它醫(yī)療器械相關(guān)損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。猛烈和（或）長(zhǎng)久壓力或壓力聯(lián)合剪切力可造成壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力耐受性受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件影響。第5頁(yè)壓力性損傷形成 局部組織因長(zhǎng)久受壓力壓迫 局部血管受壓 血流受阻，細(xì)胞缺血 組織供給氧及營(yíng)養(yǎng)缺乏 局部細(xì)胞壞死潰瘍局部高壓力長(zhǎng)久缺血壓力性損傷第6頁(yè)壓力性損傷定義、成因和影響原因沒(méi)有壓力LOREM壓力作用LOREM剪切力作用LOREM 壓力性損傷是皮膚和/或皮下組織因?yàn)槭艿綁毫蛘邏毫?fù)合剪

3、切力而造成局部損傷，常發(fā)生于骨隆突出。 壓瘡成因壓力和剪切力對(duì)組織和供血造成影響第7頁(yè)壓力性損傷發(fā)病率如不采取正確預(yù)防方法，只要存在發(fā)病原因，壓力性損傷即可發(fā)生。通常，在醫(yī)院里，17%35%老年患者在住院期間患上壓瘡。其中，二分之一見于老年病科患者，另二分之一見于ICU病房以及術(shù)后患者。法國(guó)有300,000例壓瘡患者。美國(guó)每年約有160萬(wàn)壓瘡患者。第8頁(yè)壓力性損傷嚴(yán)重危害壓瘡在2個(gè)小時(shí)內(nèi)即可形成，但治愈需要花3至5個(gè)月時(shí)間發(fā)生壓瘡老年人較無(wú)壓瘡老年人，死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合，其死亡率增加6倍。據(jù)預(yù)計(jì)，英國(guó)每年用于治療壓瘡花費(fèi)高達(dá)95億英鎊，占英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生保健支出4%。美國(guó)每年約有160萬(wàn)

4、壓瘡患者，治療費(fèi)用也需上百億美元。第9頁(yè)壓力所致壓力性損傷多發(fā)部位壓瘡常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第10頁(yè)壓力性損傷危險(xiǎn)原因 外源性原因壓 力摩擦力剪切力潮 濕第11頁(yè)一、壓 力Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓力性損傷形成關(guān)鍵是壓力強(qiáng)度和連續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出周圍。壓力與時(shí)間關(guān)系研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成組織危害高壓短時(shí)間壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比

5、皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮、疤痕化、感染組織增加對(duì)壓力敏感性 體重壓在支撐物上產(chǎn)生力量 (壓力性損傷發(fā)生主要原因)第12頁(yè)二、剪切力引發(fā)壓力性損傷第2位原因，是施加于相鄰物體表面，引發(fā)相反方向進(jìn)行性平滑移動(dòng)力量。當(dāng)身體同一部位受到不一樣方向作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引發(fā)組織相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域小血管供給，造成組織氧張力下降，所以它比垂直方向壓力更具危害。與體位關(guān)系親密，發(fā)生在深部組織中。有試驗(yàn)證實(shí)，剪切力只要連續(xù)存在30min，即可造成深部組織不可逆損害。假如將受壓部位血管比喻為水管話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。第

6、13頁(yè)三、摩 擦 力不要在沒(méi)有提前通知情況下抽拉病人身體下床單兩種表面逆行摩擦 = 擦傷！ 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚角質(zhì)層，增加皮膚敏感性。 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加緊組織代謝并增加氧需要量10%。 摩擦力大小可被皮膚潮濕程度所改變，少許出汗摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。第14頁(yè)垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮第15頁(yè)四、 潮 濕據(jù)報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷可能性比干燥皮膚高5倍。 潮濕皮膚酸堿度改變皮膚角質(zhì)層屏障功效表皮損傷，細(xì)菌增殖 常見原因：大小便失禁、

7、大汗或多汗、傷口大量滲液等。第16頁(yè)內(nèi)源性原因急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動(dòng)能力缺失營(yíng)養(yǎng)不良 靜止失禁 藥品不良反應(yīng)壓力性損傷危險(xiǎn)原因第17頁(yè)應(yīng)考慮到以下原因增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：臥床或須借助輪椅、行動(dòng)能力受限有1期壓瘡患者存在壓瘡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡風(fēng)險(xiǎn)考慮到已經(jīng)有壓瘡患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)體溫升高、年紀(jì)增加、感官知覺、血液學(xué)指標(biāo)和總體健康狀態(tài)原因灌注及氧合、較差營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增加皮膚濕度原因影響 壓力性損傷發(fā)生內(nèi)源性原因第18頁(yè)壓力性損傷發(fā)生常見部位- 仰臥位45603030 足跟部 骶尾部 肩胛部第19頁(yè)壓力性損傷發(fā)生常見部位- 側(cè)臥位 足 踝 股骨隆突 肩/肩甲6030303

8、0第20頁(yè)壓力性損傷發(fā)生常見部位- 半仰臥30045 坐 骨第21頁(yè) 關(guān)于壓力性損傷“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)壓力性損傷護(hù)理伎倆第22頁(yè) 五種預(yù)防壓力性損傷方法勤翻身，每2-3小時(shí)改變姿勢(shì)1保持床單元清潔，干燥注意皮膚衛(wèi)生2注意營(yíng)養(yǎng)均衡3加強(qiáng)家眷宣傳教育，社會(huì)支持4緩解壓力,盡可能降低或去除摩擦力和剪切力5 怎樣預(yù)防壓力性損傷呢？第23頁(yè)壓力性損傷預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。2經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者。3在評(píng)定中增加以下風(fēng)險(xiǎn)原因深入完善評(píng)定過(guò)程：A.皮膚脆弱B.已經(jīng)有任瘡C.因血管

9、疾病、何程度壓力性損傷，包含已經(jīng)愈合或閉合壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定時(shí)或當(dāng)病情發(fā)生改變時(shí)重新評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)5依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定得分制訂護(hù)理計(jì)劃。譬如，假如風(fēng)險(xiǎn)起源于無(wú)法移動(dòng)，則處理翻身、換體位和支撐面問(wèn)題。假如風(fēng)險(xiǎn)起源于營(yíng)養(yǎng)不良，則處理營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。A、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定第24頁(yè)B、皮膚護(hù)理1在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢驗(yàn)全身皮膚2天天最少檢驗(yàn)1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評(píng)定壓力點(diǎn)，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療器械下方部位4當(dāng)檢驗(yàn)深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度改變。潤(rùn)濕皮膚有利于判別膚色改變。5每

10、次失禁之后馬上清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚清潔用具7干性皮膚應(yīng)天天使用皮膚保濕劑8在調(diào)整患者體位時(shí)，防止紅斑區(qū)域或壓力性損傷區(qū)域受壓迫。第25頁(yè)C、營(yíng) 養(yǎng)1應(yīng)考慮住院患者因疾病或因診療檢驗(yàn)需禁食而存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2使用有效可靠篩選工具以判斷營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，譬如簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法。3將全部因營(yíng)養(yǎng)不良而存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)診至注冊(cè)飲食/營(yíng)養(yǎng)師。4在用餐時(shí)幫助患者增加經(jīng)口攝入飲食。5勉勵(lì)全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者攝取充分水分和均衡膳食。6每隔一段時(shí)間評(píng)定體重改變。7評(píng)定口服攝入、腸內(nèi)攝入和外周靜脈攝入是否足量。8除非有禁忌，不然應(yīng)隨口服藥品一起在兩餐之間提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。第26頁(yè)D、調(diào)整體

11、位和移動(dòng)1除非疾病情況或治療不允許，不然應(yīng)給全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者翻身以及調(diào)整其體位。2依據(jù)所使用支撐面、皮膚承壓性和個(gè)體患者意愿選擇翻身頻次。3應(yīng)考慮延長(zhǎng)夜間翻身時(shí)間周期，以使睡眠不被打斷。4將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，而且用手判斷患者骶骨是否離開床面。5防止在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。6確保足跟離開床面。7在選擇支撐面時(shí)，應(yīng)考慮無(wú)法移動(dòng)程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。8當(dāng)患者位于任何支撐面上時(shí)應(yīng)連續(xù)調(diào)整體位。9當(dāng)使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時(shí)，應(yīng)使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中患者應(yīng)使用減壓椅墊。11每小時(shí)改變一次坐在椅子中虛弱或無(wú)法移動(dòng)患者體位。12

12、假如患者無(wú)法被移動(dòng)或者床頭傾斜角超出30，應(yīng)使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險(xiǎn)風(fēng)患者應(yīng)使用足跟減壓設(shè)備或聚氨酯泡沫敷料。14在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。第27頁(yè)E、患者教育1、向患者及家眷提供壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)方面教育。2、讓患者及家眷參加降低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)方法。第28頁(yè)皮膚護(hù)理勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡 。采取微酸性沐浴液洗澡清潔后用水性乳液捈抹皮膚 褥單、衣服濕掉須馬上更換有大小便失禁者須加強(qiáng)皮膚保護(hù)有導(dǎo)管病患需注意導(dǎo)管擱置模式第29頁(yè)壓力減除 床墊選擇支持輔助物改變姿勢(shì)移動(dòng)病患活動(dòng)病患關(guān)節(jié) 肢體正確翻身技巧勿用拖拉模式第30頁(yè)預(yù)防摩擦力誤區(qū)1.頻繁、過(guò)分清潔皮膚2

13、.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者第31頁(yè)摩擦力預(yù)防 使用翻身床 正確翻身手法 使用水膠體敷料 （透明貼、潰瘍貼）第32頁(yè)潮濕預(yù)防辦法第33頁(yè)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，確保營(yíng)養(yǎng)均衡確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠能量、蛋白質(zhì)、維生素和營(yíng)養(yǎng)如有營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，對(duì)患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑定時(shí)檢驗(yàn)患者血白蛋白和血色素不能進(jìn)口進(jìn)食者，要確保腸外營(yíng)養(yǎng)供給第34頁(yè)發(fā)生壓力性損傷后，該怎樣護(hù)理第35頁(yè)壓力性損傷評(píng)分方法當(dāng)前國(guó)際上慣用評(píng)分方法有Norton評(píng)定表Waterlow壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)定卡Braden評(píng)定表第36頁(yè)壓力性損傷不一樣分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期第37頁(yè)1期壓力性損傷：

14、指壓時(shí)不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不一樣表現(xiàn)。 局部展現(xiàn)紅斑或感覺，溫度或硬度改變存在可能會(huì)先于視覺改變。顏色改變不包含紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。治療標(biāo)準(zhǔn):去除危險(xiǎn)原因減壓防止發(fā)展第38頁(yè)I期壓瘡防治目標(biāo)改進(jìn)局部供血供氧。降低摩擦，減輕局部壓力。吸收皮膚分泌物，保持皮膚PH值。維持適宜溫度。 可選擇敷料：賽膚潤(rùn)水膠體敷料泡沫敷料第39頁(yè)2期壓力性損傷：部分真皮層損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)展現(xiàn)完整或破裂血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。不良環(huán)境和骨盆

15、表面皮膚和足跟皮膚受剪切力影響通常會(huì)造成損傷。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。治療標(biāo)準(zhǔn):保護(hù)皮膚預(yù)防感染第40頁(yè)2期壓力性損傷治療未破小水皰（直徑小于5mm）：降低摩擦，預(yù)防破裂，促進(jìn)水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎 可選擇敷料：滲液較少時(shí)：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）滲液中等或較多時(shí)：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）第41頁(yè)3期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可展現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包

16、（創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊）?？赡苷宫F(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多部位可能會(huì)展現(xiàn)較深創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨頭。假如腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損程度，即出現(xiàn)不可分期壓力性損傷。 治療標(biāo)準(zhǔn): 清潔創(chuàng)面 預(yù)防感染， 促進(jìn)愈合第42頁(yè)4期壓力性損傷：全層皮膚和組織損失全層皮膚和組織損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深部按解剖位置而異。假如腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損程度，即出現(xiàn)不可分期壓力性損傷。治療標(biāo)準(zhǔn):去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合第43頁(yè)不可分期壓力性損傷：掩蓋了

17、全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)展現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無(wú)紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。治療標(biāo)準(zhǔn):沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng) 或滲出保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)清創(chuàng)。必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期第44頁(yè)深部組織壓力性損傷：連續(xù)非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色 完整或非完整皮膚局部出現(xiàn)連續(xù)非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改變前往往會(huì)有疼痛和溫度改變。在深膚色人群中變色可能會(huì)有不一樣。在骨隆突處強(qiáng)烈壓力和或連續(xù)壓力和剪切力會(huì)致使該損傷出現(xiàn)。傷口可能會(huì)快速發(fā)展，來(lái)展現(xiàn)實(shí)際組織損傷程度或可能恢復(fù)而無(wú)組織損傷。假如出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其它深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織壓力性損傷（不可分期，3期或4期）。不能使用深部組織壓力性損傷來(lái)描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。第45頁(yè)更換治療方案選擇：支持面體位變換頻率和姿勢(shì)敷料種類營(yíng)養(yǎng)抗感染治療其它：高壓氧、負(fù)壓治