房顫抗凝治療課件

1、關(guān)于房顫的抗凝治療9/25/20221“十五”國家科技攻關(guān)計劃關(guān)于房顫的抗凝治療9/24/20221“十五”國家科技攻關(guān)計問題房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?9/25/20222“十五”國家科技攻關(guān)計劃問題房顫對患者的主要危害?9/24/20222“十五”國家科回答房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?9/25/20223“十五”國家科技攻關(guān)計劃回答房顫對患者的主要危害?9/24/20223“十五”國家科心房顫動的流行病學(xué)資料“F

2、ramingham”研究（USA，90s）成年人總發(fā)生率：0.3-0.4% 房顫發(fā)生率與年齡明顯相關(guān) 50-59歲: 1.5% 60-79歲:5% 80-89歲: 9% (60歲以后顯著增加，平均每10年發(fā)病率增加1倍 ）ATRIA(USA,2019,in progress）成年人總發(fā)生率：0.9%與年齡明顯相關(guān) 50歲：2.2% 80歲：9% 房顫是一個嚴重的臨床問題9/25/20224“十五”國家科技攻關(guān)計劃心房顫動的流行病學(xué)資料房顫是一個嚴重的臨床問題9/24/2房顫對病人的危害QoL下降: 生理、心理、社會死亡率增加心房擴大血液動力學(xué)障礙血栓并發(fā)癥(缺血性腦卒中)心動過速性心肌病治療困

3、難,醫(yī)療費用高9/25/20225“十五”國家科技攻關(guān)計劃房顫對病人的危害QoL下降: 生理、心理、社會9/24/20房顫的死亡率 9/25/20226“十五”國家科技攻關(guān)計劃房顫的死亡率 9/24/20226“十五”國家科技攻關(guān)計劃回答房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?9/25/20227“十五”國家科技攻關(guān)計劃回答房顫對患者的主要危害?9/24/20227“十五”國家科房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的 5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機會4.96.9%

4、, 不同年齡組有差別，發(fā)生率隨年齡而增加。9/25/20228“十五”國家科技攻關(guān)計劃房顫與缺血性腦卒中的關(guān)系房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的 5倍Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988. Framingham 研究%01020305059606970798089AF 發(fā)生率 房顫患者腦卒中發(fā)生率年齡 (歲)9/25/20229“十五”國家科技攻關(guān)計劃Wolf et al. Stroke 1991;22:983AF病人的處理R心室率控制試用兩種藥物維持竇律試用兩種藥物第一步笫二步試用介入治療試用介入治療抗凝治療9/25/202210“十五”國家科技攻關(guān)計劃AF病人的

5、處理R心室率控制試用兩種藥物維持竇律試用兩種藥物第房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危險因素： 既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR2.5） 年齡（RR1.4/10歲） 高血壓（RR1.6） 糖尿?。≧R1.7） 9/25/202211“十五”國家科技攻關(guān)計劃房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立?；卮鸱款潓颊叩闹饕：?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?9/25/202212“十五”國家科技攻關(guān)計劃回答房顫對患者的主要危害?9/24/

6、202212“十五”國家入選： n=1007時間： 1985-11至1988-6，平均隨訪2年分組：華法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰劑組結(jié)果： （1）血栓栓塞事件的發(fā)生率，華法林組為每年2.0， 阿司匹林和安慰劑組為5.5。 （2）嚴重出血并發(fā)癥安慰劑組0.4，華法林組0.8。AFASAK (Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation Study)9/25/202213“十五”國家科技攻關(guān)計劃入選： n=1007AFASAK (Atrial Fibr入選：n=1330時間：1987-6至1989-12，平均隨訪1.3年分組： 可接受抗凝

7、治療組：華法林（PTR1.3-1.8）： n=210阿斯匹林（325mg）： n=206對照組： n=211 不可接受抗凝治療組：阿斯匹林（325mg/d）：n=346對照組： n=357SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)9/25/202214“十五”國家科技攻關(guān)計劃入選：n=1330SPAF(Stroke Preventio結(jié)果：（1）華法林使血栓栓塞事件降低67（ 2.3 vs 7.4， p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率降低42（3.6 vs 6.3，p=0.02）（3）主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率在各組間均

8、1年和0.05）SPINAF( Stoke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study)9/25/202219“十五”國家科技攻關(guān)計劃隨機雙盲安慰劑對照試驗SPINAF( Stoke Preve缺血性腦卒中發(fā)生率- 68%（女性84，男性60 ）病死率 - 33%復(fù)合終點事件（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡） - 48%阿斯匹林使缺血性腦卒中的發(fā)生率- 36% 5個臨床試驗的薈萃分析結(jié)果：華法林9/25/202220“十五”國家科技攻關(guān)計劃缺血性腦卒中發(fā)生率- 68%5個臨床試驗的薈萃分析結(jié)果：嚴重出血事件對照組1.0%阿斯匹林1.0%

9、華法林1.3%Arch Int Med 1994;154:14531454 9/25/202221“十五”國家科技攻關(guān)計劃嚴重出血事件對照組1.0%Arch Int Med 19回答房顫對患者的主要危害?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?高?；颊呒昂线m的INR治療范圍？阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?9/25/202222“十五”國家科技攻關(guān)計劃回答房顫對患者的主要危害?9/24/202222“十五”國家房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危險因素： 既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR2.5） 年齡（RR1.4/10歲） 高血壓（RR1.6） 糖尿病

10、（RR1.7） 9/25/202223“十五”國家科技攻關(guān)計劃房顫患者發(fā)生腦卒中的危險因素的研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)了下列獨立危血 栓 事 件 出 血 事 件最適治療窗口INR臨床事件232.51.59/25/202224“十五”國家科技攻關(guān)計劃血 出最適INR臨232.51.59/24INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidence rate (per 100 person-years)INR RangeThe European Atrial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 2019;333(

11、1):510.02040608010001.01.92.02.42.52.93.03.43.53.94.04.44.54.95.0INR = international normalized ratio.9/25/202225“十五”國家科技攻關(guān)計劃INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關(guān)系Incidence 年齡危險因素* 建議75 y所有病人華法林*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史, 高血壓, 左心功能低下, 風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜 INR, 2.5 (范圍 2.03.0)Laupacis et al. Chest 2019;114:579S-589S.慢性房顫患者抗凝指南American

12、College of Chest Physicians9/25/202226“十五”國家科技攻關(guān)計劃年齡危險因素* 建議*有TIA、腦卒中、外國動脈栓塞史,日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗 INR1.5-2.1 明確的抗凝效果 INR2.2-3.5 明顯的出血并發(fā)癥Stroke 2000;31:817-8219/25/202227“十五”國家科技攻關(guān)計劃日本房顫患者血栓栓塞二級預(yù)防試驗 INR1.5-2.1 ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南 腦卒中高危因素的患者INR在23 年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級預(yù)防）INR 1.62.5在常規(guī)治療期間

13、，應(yīng)反復(fù)評價抗凝治療的必要性。在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周測一次INR，穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測一次INR。9/25/202228“十五”國家科技攻關(guān)計劃ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南 腦卒中高?；卮鸱款潓颊叩闹饕：?房顫抗凝重要性?多中心臨床試驗帶來的啟示?如何應(yīng)用華法林?阿斯匹林的作用如何?我國房顫抗凝現(xiàn)狀?9/25/202229“十五”國家科技攻關(guān)計劃回答房顫對患者的主要危害?9/24/202229“十五”國家阿司匹林抗凝作用比較AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差別（75mg/d）EAFT：阿司匹林使腦卒中發(fā)生率降低16，但無統(tǒng)計學(xué)意義（ 300mg/d ）。 SPAF

14、：阿司匹林使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42 （325mg/d ， 3.6 vs 6.3，p=0.02 ）9/25/202230“十五”國家科技攻關(guān)計劃阿司匹林抗凝作用比較AFASAK：阿司匹林與安慰劑組比較無差SPAF II入選： n=1100時間：19871992，平均隨訪22.3年。分組：華法林及阿司匹林組結(jié)果：華法林抗凝治療的效果優(yōu)于阿司匹林，但華法林與阿司匹林比較使血栓栓塞事件發(fā)生率的絕對數(shù)降低很小。 9/25/202231“十五”國家科技攻關(guān)計劃SPAF II入選： n=11009/24/202231“十 年齡75歲年齡75歲年齡75歲SPAF II（16個醫(yī)學(xué)中心，1阿司匹林與華法林

15、抗凝作用機制比較阿司匹林主要針對動脈粥樣硬化性腦血栓形成，預(yù)防TIA及輕度的缺血性腦卒中華法林主要預(yù)防心源性栓子引起的嚴重的腦栓塞9/25/202233“十五”國家科技攻關(guān)計劃阿司匹林與華法林抗凝作用機制比較阿司匹林主要針對動脈粥樣硬化對抗凝藥物的選擇應(yīng)個體化，對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的風(fēng)險，并評估風(fēng)險效益比例。除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長期口服抗凝藥物，調(diào)整INR在2到3之間。 ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南 9/25/202234“十五”國家科技攻關(guān)計劃對抗凝藥物的選擇應(yīng)個體化，對每例患者評估其發(fā)生腦卒中和出血的房顫抗凝治療的建議臨床背景：風(fēng)濕性心臟

16、病高危因素, 年齡 75 歲年齡 15歲人口9.8億第五次人口普查房顫患者879萬缺血性腦卒中32.7萬非瓣膜性房顫583萬0.966.35.6/年醫(yī)療花費（16.4億)9/25/202238“十五”國家科技攻關(guān)計劃我國房顫現(xiàn)狀15歲人口第五次房顫患者缺血性腦卒中非瓣膜性房我國房顫患者發(fā)病率與西方一樣 ? 房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率與西方一樣 ?房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中高危人群 ?抗凝治療能降低腦卒中的發(fā)生率 ! 劑量療效+出血副作用 阿斯匹林的作用抗凝?華法林阿斯匹林我國的現(xiàn)狀和需要做的工作9/25/202239“十五”國家科技攻關(guān)計劃我國房顫患者發(fā)病率抗凝?華法林阿斯匹林我國的現(xiàn)狀和需要做

17、的工國家“十五” 攻關(guān)計劃非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞研究阜外醫(yī)院牽頭、全國100多家醫(yī)院參加9/25/202240“十五”國家科技攻關(guān)計劃國家“十五” 攻關(guān)計劃非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞研究阜外項目目的AF患病率及流行病學(xué)明確我國非瓣膜性房顫的發(fā)病率及流行病學(xué)分布特征 AF患者發(fā)生血栓栓塞危險因素分析非瓣膜性房顫患者發(fā)生動脈血栓栓塞事件及其主要危險因素華法林與阿司匹林對比不同抗凝強度華法林與阿司匹林預(yù)防血栓栓塞事件的療效 抗凝治療指南制定中國人群非瓣膜性房顫預(yù)防血栓栓塞事件尤其缺血性腦卒中抗凝治療指南，建立我國房顫血栓栓塞預(yù)防三級網(wǎng)絡(luò) 12349/25/202241“十五”國家科技攻關(guān)計劃項目目的

18、AF患病率及流行病學(xué)12349/24/202241“試驗設(shè)計流程簡圖 自然監(jiān)測人群(n= 20.000)心房顫動人群腦卒中組無腦卒中組分組病例對照研究自然人群監(jiān)測研究AF患生率瓣膜性房顫組非瓣膜性房顫組隨機對照臨床研究華法林標準強度抗凝組華法林低強度抗凝組阿斯匹林組(200mg/日)日)空白對照 非瓣膜性心房顫動（n=2,400）3219/25/202242“十五”國家科技攻關(guān)計劃試驗設(shè)計流程簡圖 自然監(jiān)測人群心房顫動人群腦卒中組無腦卒中組課題組負責單位華東華中西南華北東北軍隊9/25/202243“十五”國家科技攻關(guān)計劃課題組負責單位華東華中西南華北東北軍隊9/24/202243非瓣膜性房顫

19、患病率人群監(jiān)測研究隨機抽取20,000人，并根據(jù)年齡、性別等特征進行分層，獲得我國非瓣膜性房顫患病率及流行病學(xué)分布特征等資料；初步調(diào)查目前我國非瓣膜性房顫病因?qū)W構(gòu)成百分比診斷方法：對登記報告的所有新發(fā)房顫患者行心電圖檢查, 也可根據(jù)既往心電圖或Holter資料篩選鑒別診斷：行UCG檢查除外瓣膜病性AF第一部分:非瓣膜性房顫發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查9/25/202244“十五”國家科技攻關(guān)計劃非瓣膜性房顫患病率人群監(jiān)測研究第一部分:非瓣膜性房顫發(fā)病率流第一部分:非瓣膜性房顫發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查非瓣膜性房顫發(fā)病率橫斷面抽樣調(diào)查研究對象前述人群中整群隨機抽取60歲以上者1萬人研究方法檢查：測量身高、體重、腰

20、/臀圍、血壓及血液生化指標，ECG等檢出過去一年內(nèi)新發(fā)生的非瓣膜性房顫人數(shù)，用于估計全人群監(jiān)測資料的準確性和誤差。根據(jù)不同年齡進行分層，觀察其患病率的分布趨勢;并分析非瓣膜性房顫的病因構(gòu)成情況9/25/202245“十五”國家科技攻關(guān)計劃第一部分:非瓣膜性房顫發(fā)病率流行病學(xué)調(diào)查非瓣膜性房顫發(fā)病率橫第二部分: 缺血性腦卒中危險因素研究分組病例對照研究非瓣膜性房顫后缺血性腦卒中組非瓣膜性房顫后無缺血性腦卒中組 病例對照研究、明確缺血性腦卒中發(fā)生危險因素高危9/25/202246“十五”國家科技攻關(guān)計劃第二部分: 缺血性腦卒中危險因素研究分組病例對照研究高9/2第三部分: 非瓣膜性房顫抗凝治療研究研究對象入選標準：年齡：5080歲。病史：持續(xù)性非瓣膜性房顫(1個月)或至少合并下列危險因素之一：年齡60歲；有TIA史