慢性肺源性心臟病課件

1、慢性肺源性心臟病 定義: 是由于慢性肺和胸廓疾病或肺動(dòng)脈血管病變所引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓Pulmonary arterial hypertension(PAH) 進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大,甚至導(dǎo)致右心衰竭的一種心臟病。流行病學(xué)特點(diǎn): 1. 本病是我國的常見病、多發(fā)病，患病 率為0.48%(70年代調(diào)查)近年在15歲人群調(diào)查患病率為0.672%。 2. 寒冷地區(qū)較溫暖地區(qū)患病率高。 3. 高原地區(qū)較平原地區(qū)患病率高。 4. 農(nóng)村地區(qū)較城市患病率高。 5. 吸煙者較不吸煙者患病率為高。臨床特點(diǎn)：1.患病年齡多在40歲以上,隨著年齡增長而患病率增高; 2.急性發(fā)作以冬春季多見; 3.急性呼

2、吸道感染常為急性發(fā)作的誘因; 4.本病在各種住院器質(zhì)性心臟病中占5%- 35%。病因: 1.支氣管-肺疾病: 以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見約占80-90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。2. 胸廓運(yùn)動(dòng)受限的疾病: 較少見,嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、結(jié)核、類風(fēng)濕脊柱炎、胸膜廣泛粘連造成嚴(yán)重的胸廓或脊柱畸形,使胸廓活動(dòng)受限，支氣管,肺泡扭曲，氣道引流不暢等。 3.肺血管疾病:更少見 原因不明原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。 廣泛或反復(fù)發(fā)生多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎。 原發(fā)性肺動(dòng)脈血栓形成。4. 其它： 睡眠呼吸障停低通氣綜合征等。病理： 一、肺部主要原發(fā)性病變： 主要

3、原發(fā)性疾病為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。二、肺血管病變： 肺動(dòng)脈血管管壁增厚，管腔狹窄。 肺泡壁毛細(xì)血管破壞和減少。肺血管床受壓、肺廣泛纖維化、嚴(yán)重肺氣腫等。 三、心臟病變： 主要表現(xiàn)心臟重量增加，右心肥大，右心室肌肉增厚，心室腔擴(kuò)大，肺動(dòng)脈園錐膨脹等。 發(fā)病機(jī)制:先決條件 肺的功能與結(jié)構(gòu)改變。 反復(fù)發(fā)生氣道感染和低氧血癥 使肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈高壓。一.肺動(dòng)脈高壓是慢性肺心病重要的病理性階段。 (一)肺血管阻力增加的功能性因素: 1、體液因素： 肺部炎癥可激活炎癥細(xì)胞釋放一系列炎癥介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺、血管緊張素、以及花生四烯酸代謝產(chǎn)物，除前列環(huán)素（PGI2）和前列腺素E1（PGE1）

4、引起肺血管舒張外，其余如白三烯、血栓素、前列腺素F2均引起肺血管收縮。 2、組織因素： 1)缺O(jiān)2直接使肺血管平滑肌收縮: 缺O(jiān)2平滑肌細(xì)胞對(duì)鈣通透性細(xì)胞內(nèi)鈣含量 肌肉興奮收縮偶聯(lián)加強(qiáng)肺血管收縮 2)PaCO2H產(chǎn)生使血管對(duì)缺O(jiān)2收縮敏感性增強(qiáng)肺A壓3、神經(jīng)因素： 缺氧和高碳酸血癥可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，使肺動(dòng)脈收縮。(二)肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素: (肺血管解剖結(jié)構(gòu)改變)1.反復(fù)發(fā)作慢支及支氣管周圍炎鄰近肺小A血管炎管壁增厚管腔狹窄甚至完全閉塞肺血管阻力肺A高壓 2.肺氣腫引起肺泡內(nèi)壓壓迫肺泡壁毛細(xì)管毛細(xì)管腔狹窄3.肺泡破裂造成毛細(xì)管網(wǎng)毀損毛細(xì)血管床 70%時(shí)肺循環(huán)阻力 4.肺

5、血管收縮與肺血管重構(gòu):肺血管壁的張力增高直接刺激管壁增生、內(nèi)膜彈性纖維及膠原纖維增生血管壁增厚硬化管腔狹窄血管阻力 肺動(dòng)脈高壓形成過程中上述功能性因素較解剖學(xué)因素更重要。在急性加重期經(jīng)過治療缺O(jiān)2高碳酸血癥得到糾正后,肺A壓可明顯,部分病人甚至可完全恢復(fù)正常,所以緩解期如肺A平均壓正常不一定沒有肺心病 。(三)血容量增多和血液粘稠度增加: 長期缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞血粘度紅細(xì)胞壓積55%血流阻力 長期缺氧醛固酮水、鈉潴留血容量肺A壓 二.心臟病變和心力衰竭: 肺循環(huán)阻力右心收縮力加大右心室肥厚當(dāng)肺A壓超過右心室負(fù)荷右心排血量下降右室收縮末期殘余血量增加舒張末壓右心擴(kuò)大、右心功衰竭。此外: 1.心肌缺

6、O2、乳酸堆積、高能磷酸鍵合 成心肌受損 2.反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌作用 3.酸堿平衡失調(diào),電解質(zhì)紊亂所致心律失常均可影響心肌,促進(jìn)心力衰竭.臨床表現(xiàn): 本病發(fā)展緩慢，可表現(xiàn)為急性發(fā)作期與緩解期交替，肺心功能逐漸惡化.一.肺心功能代償期:(包括緩解期)1、此期主要為慢阻肺的表現(xiàn) 慢性咳嗽、咳痰、氣急、活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力; 2、體檢: 1）明顯肺氣腫征,聽診呼吸音減弱,偶有干濕羅, 2）下肢輕度浮腫(午晚明顯,清晨消失) 3）心界叩之縮小(因肺氣腫),心音遙遠(yuǎn), 4）P2亢進(jìn)(肺A高壓) 5）三尖瓣區(qū)收縮期雜音或劍下心搏比心尖部位增強(qiáng)(示右心肥厚、擴(kuò)大) 二.肺心功能失代償期:(包

7、括急性加重期) 此期以呼衰或右心衰為主,或兩者兼有 (一).呼吸衰竭:急性呼吸道感染是最常見的 誘因。 呼吸困難、紫紺、神經(jīng)精神癥狀(精神 失常、智力定向功能障礙、狂躁、昏迷、抽搐等) (二).右心衰竭: 癥狀：心悸、呼吸困難、紫紺加重,納差、腹脹、少尿 體檢: HR增快、頸V恕張,肝頸回流征+、肝腫大壓痛、雙下肢浮腫、腹水或各種心律失常、心源性休克并發(fā)癥:一.肺性腦病: 缺O(jiān)2、CO2潴留精神障礙,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征,須與嚴(yán)重腦A硬化,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（低鈉），感染中毒性腦病鑒別。 該并發(fā)癥是肺心病死亡首要原因二.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 三.心律失常: 以房早、陣發(fā)室上速多見,亦有房顫、房

8、撲等;急性嚴(yán)重的心肌缺O(jiān)2可致心室顫動(dòng),以至心跳驟停。四.休克: 發(fā)生原因 1.感染中毒性休克 2.上消化道出血引起失血性休克 3.心源性休克(心衰或心律失常所致)消化道出血六、 DIC 實(shí)驗(yàn)室檢查:1.X線:（除原有基礎(chǔ)病及急性肺部感染特征外肺A高壓征:右下肺A干擴(kuò)張,橫徑15mm,其橫徑與氣管橫徑比值1.07 肺A段明顯突出3mm中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，乖外周分支纖細(xì)形成鮮明對(duì)比。圓錐部顯著突出。 右心室增大、心尖上移。2.心電圖: 右心肥大改變: 重度順鐘向轉(zhuǎn)位,（V5 R/S1）。肺型P波,Rv1+Sv51.05Mv，V1 R/S1，右束支傳阻,低電壓,V1-V3出現(xiàn)類似陳舊性心梗QS、Qr、

9、qr波。3.超聲心電圖: 主要條件： 右心室流出道內(nèi)徑30mm, 右心室內(nèi)徑20mm, 右心室前壁厚度5mm左右心腔內(nèi)徑的比值2 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm 4.血?dú)夥治? PaO26.6KPa(50mmHg) PH可以下降或升高5.血液檢查: RBC、Hb可升高,全血粘度、血漿粘度增高合并感染W(wǎng)BC、中性,腎、肝功可能改變，電解質(zhì)異常。6.其它: 肺功能檢查,痰細(xì)菌學(xué)檢查診斷： 肺心病早期診斷有一定難度，重要的要結(jié)合病史、體征、及實(shí)驗(yàn)室檢查. 鑒別診斷: 1.冠心?。ǚ涡牟〔l(fā)冠心病臨床并非罕見） 2.風(fēng)心病 3.原發(fā)性心肌病。（多見中青年，無明顯COPD病史，X線無突出肺動(dòng)脈高壓征，心臟多呈普遍

10、性增大。超聲心動(dòng)圖見各心室腔明顯增大） 治療:(一).急性加重期: 1.控制感染: 在沒有培養(yǎng)結(jié)果前,經(jīng)驗(yàn)用藥,院外感染選擇針對(duì)G+球菌抗生素,院內(nèi)感染選擇針對(duì)G-桿菌抗生素,病情較嚴(yán)重的可選用二者兼顧的抗生素。 常用抗生素種類: 細(xì)菌培養(yǎng)有結(jié)果時(shí),據(jù)藥敏給藥或選擇兩種抗生素合用,廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間較長可繼發(fā)真菌感染。 2. 氧療:低流量持續(xù)吸氧 通暢呼吸道: 改善呼吸功能,糾正缺氧和CO2潴留 化痰劑或霧化吸入,環(huán)甲膜穿刺注入NS 稀釋分泌物 受體興奮劑或激素吸入解除支氣管痙攣 纖支鏡吸痰 必要時(shí)氣管插管或氣管切開3.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂要糾正。 4.控制心衰: 肺心病右心功能衰竭一般在積極

11、控制感染改善呼吸功能后,心衰多可改善-尿量增多不需加用利尿劑;若上述治療后無效的嚴(yán)重患者,可適當(dāng)選用利尿,強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥.利尿劑:減輕右心前負(fù)荷,消除浮腫; 影響右心功能的因素: A.前負(fù)荷增加 B.后負(fù)荷增加 C.冠脈血流量減少 D.低氧血癥 常用利尿劑: 原則：小劑量、聯(lián)合、短療程、間歇。 雙克 25mg1-3次/日+10%氯化鉀10ml tid 氨苯喋啶 50-100mg 1-3次/日安體舒通 40mg qd-bid 速尿 20mg iv 副作用:低鉀低氯堿中毒,痰液粘稠,不易咳出,血液濃縮 強(qiáng)心劑: 對(duì)缺氧及肺部感染患者機(jī)體對(duì)洋地黃耐受性差,易發(fā)生心律失常,可使用小劑量,作用速度快,排泄快的洋地黃,用量為常規(guī)的1/2,用藥前盡量糾正低氧,低鉀血癥。應(yīng)用指征: 1.感染已控制,呼吸已改善,利尿劑療效不佳的心衰者; 2.以右心衰為主而無明顯急性感染者