神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(shí)共45張課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療目的和意義常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病均易伴發(fā)或共病抑郁焦慮障礙腦血管病和卒中認(rèn)知功能障礙帕金森病多發(fā)性硬化癲癇原發(fā)性頭痛 共病使得疾病遷延不愈、顯著地增加了疾病的負(fù)擔(dān)目的和意義常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病均易伴發(fā)或共病抑郁焦慮障礙概 要 流行病學(xué) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn) 神經(jīng)科抑郁/焦慮狀態(tài)常見的軀體化表現(xiàn) 抑郁和焦慮狀態(tài)的初查和識(shí)別 神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的治療 抗抑郁劑的藥物相互作用概 要 流行病學(xué)流行病學(xué) 流行病學(xué) 流行病學(xué) 原發(fā)性頭痛伴抑郁焦慮障礙 原發(fā)性頭痛門診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)27%的患者有中-重度抑郁，其中偏頭痛人群為17.

2、1%、轉(zhuǎn)化型偏頭痛為36.1%、緊張型頭痛（TTH）為28.3%；偏頭痛患者終身的抑郁障礙患病率約為30%80%，是普通人群的3-4倍。同時(shí)，易有驚恐和強(qiáng)迫等焦慮障礙；有先兆的偏頭痛和轉(zhuǎn)化型偏頭痛者的伴發(fā)率更高。頻發(fā)型和慢性TTH者抑郁焦慮障礙的伴發(fā)率可達(dá)2/3；青少年慢性頭痛者調(diào)查，有抑郁障礙30%（抑郁癥21%）、焦慮障礙36%、高度自殺危險(xiǎn)者20% 流行病學(xué) 原發(fā)性頭痛伴抑郁焦慮障礙流行病學(xué)的啟示腦血管病和卒中、認(rèn)知功能障礙、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇、原發(fā)性頭痛伴發(fā)抑郁焦慮比例高，使相關(guān)疾病地治療更加復(fù)雜、困難，延長病程，同時(shí)增加了疾病負(fù)擔(dān)；因此，有必要對(duì)神經(jīng)科常見伴發(fā)抑郁焦慮的患者進(jìn)

3、行識(shí)別和診治。流行病學(xué)的啟示腦血管病和卒中、認(rèn)知功能障礙、帕金森病、多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)定 義抑郁障礙各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境或情感障礙； 焦慮障礙一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒； 本章探討的抑郁障礙和焦慮障礙指抑郁和焦慮狀態(tài)即嚴(yán)重程度達(dá)中等或以上，超出患者所能承受或自我調(diào)整能力，并且對(duì)其生活和社會(huì)功能造成影響，但并不一定達(dá)到或符合精神科中的具體疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。定 義抑郁障礙各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾

4、病所致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能改變，與情感障礙自然病程中發(fā)生的改變相似，因此可以產(chǎn)生類似的抑郁焦慮表現(xiàn)。這也解釋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病高發(fā)抑郁焦慮障礙的狀況神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病所目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)（形態(tài)學(xué)）抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回 皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)（形態(tài)學(xué)）抑郁癥可能存在神經(jīng)解抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、愉快感喪失、持續(xù)疲乏其它癥狀：睡眠障礙軀體癥狀：各種疼痛、食欲減退、消化道癥狀出現(xiàn)焦慮或激越癥狀記憶力減退、注意力難集中抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn)核心癥狀焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)過份焦慮焦躁：經(jīng)常、無

5、緣無故感到心煩緊張不安：經(jīng)常感到心情緊張、不能松弛過份擔(dān)心總是感到心神不寧，過度擔(dān)心一些小事焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)過份焦慮卒中伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)有研究認(rèn)為PSD為直接的腦損害所致，并提示優(yōu)勢半球和前部半球損害更容易發(fā)生PSD，但meta分析未見部位相關(guān)性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，約占1/3，主要與額葉和基底節(jié)部位的白質(zhì)病變、小血管病變及“無癥狀卒中”有關(guān) PSD雖然常見，但由于患者常有失語、忽略或認(rèn)知損害而不被訴說或識(shí)別卒中伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)有研究認(rèn)為PSD為直接的腦損害所致癡呆伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn) 皮質(zhì)下小血管病性VaD或VCI（血管性認(rèn)知障礙）患者的抑郁障礙持續(xù)時(shí)間長

6、、難治. 突出表現(xiàn)：始動(dòng)性差、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和易伴執(zhí)行功能障礙AD伴發(fā)的抑郁障礙有隨病程延長而逐漸減少的趨勢癡呆伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn) 皮質(zhì)下小血管病性VaD或VCI（PD伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)常見的精神運(yùn)動(dòng)遲緩、淡漠、興致缺乏、身體語言減少、自主神經(jīng)癥狀容易與抑郁混淆常見的失眠、注意力差、疲乏、震顫、不安和自主神經(jīng)癥狀又容易與焦慮混淆。過多擔(dān)心可能是重要鑒別點(diǎn)PD患者可有明顯的情感波動(dòng)，持續(xù)數(shù)分鐘，每天多次。晚期患者出現(xiàn)治療的“開關(guān)”現(xiàn)象，有抑郁焦慮情緒，使得診斷困難。PD患者的情感障礙與腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變有關(guān)PD伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)常見的精神運(yùn)動(dòng)遲緩、淡漠、興致缺乏MS及癲癇伴發(fā)抑郁焦

7、慮障礙的特點(diǎn)精神運(yùn)動(dòng)遲緩、睡眠異常、認(rèn)知改變和疲乏是MS和抑郁共有的表現(xiàn)抑郁多見于復(fù)發(fā)和用激素治療期間MS患者的抑郁可能與病灶部位（額葉、顳葉）及炎癥有關(guān)抑郁可為癲癇發(fā)作和發(fā)作后表現(xiàn)，但更多見于發(fā)作間期。顳葉癲癇和左側(cè)癇灶者容易發(fā)生抑郁。 抑郁與癲癇的關(guān)系是雙向的，病因多重而復(fù)雜MS及癲癇伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)精神運(yùn)動(dòng)遲緩、睡眠異常、認(rèn)知神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多 神經(jīng)科就診抑郁焦慮患者特點(diǎn)不主動(dòng)敘述情緒癥狀多見主述為睡眠問題、疲乏及不確定位置的軀體疼痛癥狀易與神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病相互影響，注意鑒別神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多 神經(jīng)科就診抑郁焦慮患010203040506070809

8、0軀體癥狀的個(gè)數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥0102030405060708090軀體癥狀的個(gè)數(shù)*抑郁患臨床特點(diǎn)歸納抑郁和焦慮是神經(jīng)科患者常見癥狀之一對(duì)抑郁和焦慮狀態(tài)的識(shí)別非常重要及時(shí)識(shí)別、治療抑郁/焦慮有利于原發(fā)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者社會(huì)功能。臨床特點(diǎn)歸納抑郁和焦慮是神經(jīng)科患者常見癥狀之一處

9、理的基本原則藥物治療急性期：積極控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈，療程68周。如治療48周無效，宜改用其它作用機(jī)制的藥物。鞏固期：維持急性期有效藥物的劑量，持續(xù)治療46月。維持治療：首次發(fā)作者維持治療68月，必要時(shí)可酌情繼續(xù)綜合干預(yù)注意抗抑郁焦慮治療避免與原發(fā)病治療相抵觸或沖突藥物治療同時(shí)，重視心理治療（解釋、認(rèn)知治療等）和家庭社會(huì)支持會(huì)診或轉(zhuǎn)診情況嚴(yán)重或治療反應(yīng)差者應(yīng)及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診 注意藥物相互作用:誘導(dǎo)或抑制CYP的藥物影響抗抑郁藥代謝 處理的基本原則藥物治療神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的藥物治療神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的藥物治療抗抑郁劑種類三環(huán)類氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平丙咪嗪5-羥色胺去甲腎上腺素重?cái)z取抑制

10、劑，如萬拉法新單胺氧化酶抑制劑，如異唑肼苯乙肼可逆性單胺氧化酶A抑制劑，如嗎氯貝胺去甲腎上腺素和5-羥色胺自身受體激動(dòng)劑米氮平5-羥色胺重?cái)z取抑制劑，如 氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明其他藥物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 奈法唑酮 天那平 曲唑酮抗抑郁劑種類三環(huán)類5-羥色胺重?cái)z取抑制劑，如SSRIs氟西汀：半衰期長帕羅西?。嚎鼓憠A能作用，鎮(zhèn)靜作用氟伏沙明：鎮(zhèn)靜，對(duì)華法令有作用西肽普蘭：特異性強(qiáng)舍曲林：特異性強(qiáng)，對(duì)華法令無明顯影響SSRIs氟西?。喊胨テ陂L選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：作用機(jī)制： 高度選擇性抑制5-HT的再攝取興奮5HT2受體：性功能障礙、焦慮、

11、失眠興奮5HT3受體：胃腸道癥狀選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：作用機(jī)制：SNRIs文拉法辛度洛西汀SNRIs文拉法辛5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：作用機(jī)制： 抑制5-HT的再攝取 抑制NE的再攝取 溫和抑制DA的再攝取5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：作用藥物的相互作用藥物的相互作用藥物治療的注意事項(xiàng)除AD外，PD、腦卒中、癲癇及MS等常有認(rèn)知功能損害。治療其伴發(fā)的抑郁焦慮時(shí)，應(yīng)避免使用TCAs等會(huì)明顯影響認(rèn)知功能的藥物，宜選SSRI和SNRI類藥物卒中和腦血管病所伴發(fā)的抑郁障礙有持續(xù)和難治的特點(diǎn)，治療療程宜長。較多證據(jù)表明TCAs

12、和作用于雙通道的抗抑郁劑能夠有效預(yù)防偏頭痛和緊張型頭痛，而其他抗抑郁劑的證據(jù)很少藥物治療的注意事項(xiàng)除AD外，PD、腦卒中、癲癇及MS等常有認(rèn)治療注意事項(xiàng)TCAs和SSRIs等抗抑郁劑有降低驚厥發(fā)作閾值、誘發(fā)癲癇的作用，尤其是大劑量時(shí)，故不宜大劑量TCAs治療癲癇患者TCAs能改善PD患者的情感和部分運(yùn)動(dòng)癥狀，但會(huì)影響認(rèn)知功能。SSRI能改善抑郁癥狀，但偶爾會(huì)加重運(yùn)動(dòng)癥狀小劑量TCAs能有效控制卒中、VaD和MS患者的病理性強(qiáng)哭強(qiáng)笑 治療注意事項(xiàng)TCAs和SSRIs等抗抑郁劑有降低驚厥發(fā)作閾值抗癡呆藥和抗心律失常藥氟伏沙明抑制CYPA2介導(dǎo)的抗老年癡呆藥他克林代謝，可能增加該藥的肝臟毒性。氟西汀

13、與帕羅西汀由CYPD6介導(dǎo)代謝的C型抗心律失常藥心律平、氟卡尼、英卡尼聯(lián)用應(yīng)特別謹(jǐn)慎。氟西汀與帕羅西汀等和治療指數(shù)窄的CYPA4底物西沙必利、阿司米唑或特非那定聯(lián)用可能引起致死性心律失常?？拱V呆藥和抗心律失常藥氟伏沙明抑制CYPA2介導(dǎo)的抗老年癡抗凝藥氟伏沙明可升高華法令的血藥水平65，凝血酶原時(shí)間明顯延長。1例房顫患者用華法令病情穩(wěn)定，用小量氟伏沙明后，華法令血藥水平顯著升高。氟西汀也有類似升高的報(bào)道。對(duì)健康志愿者用華法令和帕羅西汀后出血發(fā)生率高。舍曲林和華法令的相互作用由于舍曲林原藥和代謝物的共同抑制而得到加強(qiáng)。而西酞普蘭和華法令的相互作用小?？鼓幏趁骺缮呷A法令的血藥水平65，凝血

14、酶原時(shí)間明顯鈣拮抗劑氟西汀和鈣拮抗劑聯(lián)用可引起惡心、潮紅和水腫等中毒癥狀。鈣拮抗劑減量后癥狀消失，可能與氟西汀抑制CYP3A4有關(guān)，該酶介導(dǎo)維拉帕米和硝苯地平代謝。鈣拮抗劑氟西汀和鈣拮抗劑聯(lián)用可引起惡心、潮紅和水腫等中毒癥狀阻滯劑 給健康志愿者氟伏沙明100mg/d和心得安160mg/d，可使心得安水平升高5倍，導(dǎo)致心率減慢，血壓下降，可能氟伏沙明抑制CYP2D6介導(dǎo)的阻滯劑氧化代謝之故。 另有2例聯(lián)用氟西汀和心得安或美多心安聯(lián)用，出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心臟阻滯。阻滯劑 給健康志愿者氟伏沙明100mg/d和心得安160地高辛有報(bào)道氟西汀、帕羅西汀均可升高地高辛血藥水平，而地高辛治療指數(shù)低，應(yīng)特別注

15、意心臟病人的使用！地高辛有報(bào)道氟西汀、帕羅西汀均可升高地高辛血藥水平，而地高辛茶堿有數(shù)例氟伏沙明和茶堿聯(lián)用引起臨床明顯相互作用的報(bào)道，老人居多。如一例70歲老人應(yīng)用氟伏沙明，從50mg/d增至100mg/d時(shí)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速和茶堿中毒癥狀。另1例70歲老人應(yīng)用氟伏沙明，從50mg/d后，茶堿水平升高倍，出現(xiàn)厭食、惡心、室上性心動(dòng)過速和大發(fā)作中毒癥狀?？赡苁且?yàn)榉趁魇荂YPA2的強(qiáng)抑制劑，而該堿為茶堿的重要代謝酶。茶堿中毒往往很嚴(yán)重，甚至可致死。用茶堿患者忌用氟伏沙明，可考慮用其他對(duì)CYPA2無抑郁作用的SSRI，如喜普妙。茶堿有數(shù)例氟伏沙明和茶堿聯(lián)用引起臨床明顯相互作用的報(bào)道，老人總 結(jié)神

16、經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的比例高抑郁焦慮的治療可以消除患者各種軀體化癥狀改善原發(fā)疾病恢復(fù)社會(huì)功能抑郁/焦慮治療目標(biāo)是徹底消除癥狀，達(dá)到臨床治愈循證醫(yī)學(xué)研究的匯總分析中，證實(shí)SNRI與SSRIs比較有更高的臨床治愈率*，更快速消除焦慮和軀體癥狀總 結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的比例高 謝謝！ 頭痛的主要類型和機(jī)理傳導(dǎo)痛覺的顱神經(jīng)和頸神經(jīng) 直接受損或發(fā)生炎癥 （神經(jīng)炎性頭痛） 頭痛 顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛） 顱內(nèi)痛覺敏感組織被 牽引或移位（牽引性頭痛） 五官病變疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛） 顱內(nèi)外感覺敏感組織發(fā)生炎癥 （如腦膜刺激性頭痛） 顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張（血管性頭痛:如偏頭痛等） 精神因素

17、（如焦慮、抑郁) 引起 （可能與疼痛耐受閾值降低有關(guān)） 頭痛的主要類型和機(jī)理傳導(dǎo)痛覺的顱神經(jīng)和頸神經(jīng) 直接受慢性原發(fā)性頭痛主要分類IHS國際頭痛疾病分類第二版（ICHD）慢性原發(fā)性頭痛主要分類IHS國際頭痛疾病分類第二版（ICH慢性原發(fā)性頭痛神經(jīng)科診療模式頭痛患者經(jīng)典的就診模式有明顯的器質(zhì)性病變，給予相應(yīng)的處理和治療無明顯的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，給予對(duì)癥治療現(xiàn)代疾病模式已發(fā)生轉(zhuǎn)換精神和心理障礙的患病率明顯增高頭痛與精神和心理疾病共存的情況不可忽視慢性原發(fā)性頭痛神經(jīng)科診療模式頭痛患者經(jīng)典的就診模式慢性原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮的關(guān)系流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：慢性原發(fā)性頭痛常常和 抑郁/焦慮“緊密聯(lián)系”約50偏頭痛患

18、者患者有抑郁約30緊張性頭痛患者有抑郁、焦慮超過1/3抑郁癥患者有偏頭痛頭痛、頭暈是抑郁癥患者最常見的軀體主述之一抑郁/焦慮增加慢性頭痛的發(fā)生慢性原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮的關(guān)系流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：慢性原發(fā)性頭慢性原發(fā)性頭痛是成年最常見疾病之一慢性原發(fā)性頭痛是成年最常見疾病之一Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個(gè)數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)頭痛是抑郁/焦慮患者最多見的軀體主述之一常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛/腹痛/胸痛/四肢關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適性功能障礙多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥Kroenke K, et al. Arch Fam Med美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)偏頭痛預(yù)防性治療推薦第1