眩暈診治專家共識課件

1、2019年眩暈診治專家共識中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2019年眩暈診治專家共識中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2022/9/252背景眩暈的病因診斷對眾多醫(yī)生而言一直是個(gè)臨床難題。近年來，隨著理論普及和輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)眩暈已能確診。但由于眩暈的發(fā)生涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科和內(nèi)科等眾多領(lǐng)域，有些病理生理等基礎(chǔ)問題至今仍未能明確，部分眩暈的病因在理論上尚難明確，因此給臨床實(shí)踐帶來困難。2022/9/242背景眩暈的病因診斷對眾多醫(yī)生而言一直是個(gè)2022/9/253眩暈的概念眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺。頭暈指的是自身不穩(wěn)感。頭昏指的是頭腦不清晰感。 眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但

2、有時(shí)兩者是同一疾病在不同時(shí)期的兩種表現(xiàn)。2022/9/243眩暈的概念眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺2022/9/254眩暈的病因分類根據(jù)疾病 發(fā)生的部位，眩暈往往分為周圍性和中樞性。相對而言，前者的發(fā)生率更高。周圍性眩暈占3050，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎。中樞性眩暈占2030。2022/9/244眩暈的病因分類根據(jù)疾病 發(fā)生的部位，眩暈2022/9/255眩暈的病因分類精神疾病和全身疾病相關(guān)性眩暈分別占1550和530尚有1525的眩暈原因不明。2022/9/245眩暈的病因分類精神疾病和全身疾病相關(guān)性眩2022/9/256眩暈的病因分類兒童

3、眩暈與成人有一定的區(qū)別，但總體趨勢是：中樞性眩暈（主要是外傷后眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈）的比例明顯高于成人，約占1949。單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關(guān)性眩暈。2022/9/246眩暈的病因分類兒童眩暈與成人有一定的區(qū)別2022/9/257眩暈診治中存在的問題診斷方面： 詢問病史時(shí)缺乏針對性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式。 針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限。 在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個(gè)本來就認(rèn)識模糊的疾病，如：椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、美尼埃病和前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)的稱之為“眩暈”綜合征。2022/9/247眩暈診治中存在的問題診斷方

4、面：2022/9/258眩暈診治中存在的問題其次表現(xiàn)在治療方面 由于不了解前庭康復(fù)的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù) 采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。2022/9/248眩暈診治中存在的問題其次表現(xiàn)在治療方面2022/9/259常見眩暈的病因及治療建議 對于眩暈而言，周圍性和中樞性病變的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療以及預(yù)后等完全不同。鑒于此，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變所造成的眩暈稱為中樞性眩暈，反之則稱為周圍性眩暈。2022/9/249常見眩暈的病因及治療建議 對于眩暈而2022/9/2510（一）中樞性眩暈多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，體檢可見神經(jīng)系

5、統(tǒng)局灶性損害的體征。大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩。臨床診療需遵從神經(jīng)科的定位和定性診斷原則。需強(qiáng)調(diào)的是：垂直性眼震、非共軛性眼震僅見于中樞性病變，無疲勞的位置性眼震常提示中樞性病變。2022/9/2410（一）中樞性眩暈多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害2022/9/25111、血管源性發(fā)病急驟，多是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變的結(jié)果。診斷及治療均遵照腦血管病診治指南。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為：持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作期間無神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，MRI無新鮮梗死病灶。超聲、TCD、CT血管成像(CTA)、核磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減

6、影血管造影(DSA)等檢查可確定椎基底動(dòng)脈有無狹窄。2022/9/24111、血管源性發(fā)病急驟，多是椎基底動(dòng)脈2022/9/2512鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征：臨床表現(xiàn)往往為兩種情況： 一種為眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)； 另一種為患側(cè)上肢無力、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和收縮壓較健側(cè)下降20mmHg以上。超聲、TCD、CTA、MRA和DSA可明確診斷。治療主要是介入或手術(shù)重建鎖骨下動(dòng)脈的正常血流。2022/9/2412鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征：臨床表現(xiàn)往往為兩2022/9/2513小腦或腦干梗死：病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并延髓性麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等腦神經(jīng)損害表現(xiàn)，有時(shí)合并霍納征。磁共振彌散加權(quán)像(

7、DWI)掃描證實(shí)腦組織梗死?？梢娪谧祷讋?dòng)脈系統(tǒng)的大血管重度狹窄或閉塞，包括小腦后下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈，有時(shí)也見于基底動(dòng)脈的深穿支病變。需要影像學(xué)檢查確定。2022/9/2413小腦或腦干梗死：病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，2022/9/2514小腦或腦干出血：輕度表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見小腦性共濟(jì)失調(diào)，大量出血的恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈，需顱腦CT等影像學(xué)確診。內(nèi)科對癥治療為主，必要時(shí)需外科手術(shù)。2022/9/2414小腦或腦干出血：輕度表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或2022/9/25152、腫瘤往往是亞急性或慢性起病，出現(xiàn)典型癥狀和體征時(shí)影像學(xué)多能明確診斷，治療主要是外科手術(shù)。小腦或腦干腫瘤

8、橋小腦角腫瘤2022/9/24152、腫瘤往往是亞急性或慢性起病，出現(xiàn)典2022/9/25163、腦干或小腦感染急性起病，伴有發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)，常有上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)感染史。除小腦和腦干損害的臨床表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)眩暈。腦脊液檢查是主要的確診依據(jù)，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，分別應(yīng)用抗病毒劑、抗生素或激素等。2022/9/24163、腦干或小腦感染急性起病，伴有發(fā)熱等2022/9/25174、多發(fā)性硬化病灶累及腦干和小腦時(shí)可出現(xiàn)眩暈，眩暈表現(xiàn)沒有特異性，可為位置性，可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。2022/9/24174、多發(fā)性硬化病灶累及腦干和小腦時(shí)可出2022/9/25185、顱頸交界區(qū)畸形常見Chari畸

9、形、顱底凹陷、齒狀突半脫位等，可出現(xiàn)錐體束損害、小腦癥狀、后組腦神經(jīng)和高頸髓損害的表現(xiàn)，有時(shí)合并眩暈。瓦式呼氣動(dòng)作有時(shí)可誘發(fā)眩暈。影像檢查是確診依據(jù)，需外科手術(shù)治療。2022/9/24185、顱頸交界區(qū)畸形常見Chari畸形、2022/9/25196、藥物源性：卡馬西平能造成可逆性小腦損害長期應(yīng)用苯妥英鈉可致小腦變性長期接觸汞、鉛、砷等重金屬可損害耳蝸、前庭器和小腦有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可損害小腦急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆行損害結(jié)果2022/9/24196、藥物源性：卡馬西平能造成可逆性小腦2022/9/25207、其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩

10、暈（MV）： 確定MV的標(biāo)準(zhǔn)包括：1、中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀，2、符合國際頭痛分類(HIS)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛，3、至少2次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)下列1項(xiàng)偏頭痛癥狀：搏動(dòng)樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆，4、排除其他病因。 參照偏頭痛的治療或預(yù)防措施用藥2022/9/24207、其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩暈（2022/9/2521癲癇性眩暈：臨床少見，國際分類屬于局灶性癲癇，通常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，發(fā)作與姿勢改變無關(guān)。 臨床上以眩暈為主或僅僅表現(xiàn)為眩暈的癲癇實(shí)屬罕見，眩暈可以是部分性癲癇、特別是顳葉癲癇的先兆癥狀。 診斷建議：1、眩暈發(fā)作時(shí)腦電圖上相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的異常放電，2、需除外其他原因。 治療建議：

11、按部分性癲癇發(fā)作用藥。2022/9/2421癲癇性眩暈：臨床少見，國際分類屬于局灶2022/9/2522頸性眩暈： 目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法。至少應(yīng)有以下特征：1、頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛，2、頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后，3、部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性，4、頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反曲、錐體不穩(wěn)、椎間盤突出等，5、多有頸部外傷史，6、排除了其他原因。 主要治療措施是糾正不良的頭頸部姿勢，理療和局部封閉。2022/9/2422頸性眩暈：2022/9/2523外傷后眩暈： 頭部外傷后出現(xiàn)的一過性自身旋轉(zhuǎn)感，有時(shí)為持久性的自身不穩(wěn)感。 常見有：顳骨骨折和內(nèi)耳貫通傷 迷路震蕩2022/9/2

12、423外傷后眩暈：2022/9/2524（二）周圍性眩暈?zāi)X干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和有時(shí)可能伴聽力障礙之外，患者沒有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征。分類：無聽力障礙的周圍性眩暈伴聽力障礙的周圍性眩暈2022/9/2424（二）周圍性眩暈?zāi)X干神經(jīng)核以下的病變，2022/9/2525無聽力障礙的周圍性眩暈2022/9/2425無聽力障礙的周圍性眩暈2022/9/25261、良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管所致。8590的異位耳石發(fā)生于后半規(guī)管，515見于水平半規(guī)管。 其特點(diǎn)為： 1、發(fā)作性眩暈出現(xiàn)于頭位變動(dòng)過程中， 2、DIX-

13、Hallpike或Roll test等檢查可同時(shí)誘發(fā)眩暈和眼震，頭位變動(dòng)與眩暈發(fā)作及眼震之間存在520S的潛伏期，誘發(fā)的眩暈和眼震一般持續(xù)在1min之內(nèi)，表現(xiàn)為“由弱漸強(qiáng)再逐漸弱”；患者由臥位坐起時(shí)，常出現(xiàn)“反向眼震”。2022/9/24261、良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）由2022/9/25272022/9/24272022/9/2528診斷依據(jù)：眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)。眩暈一般持續(xù)在1min之內(nèi)，無耳蝸受損癥狀沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。Dix-Hallpike等檢查時(shí)，誘發(fā)眩暈與眼震。治療建議：耳石手法復(fù)位治療。 2022/9/2428診斷依據(jù)：2022/9/25292、前庭神經(jīng)炎(VN)

14、前庭神經(jīng)炎：也稱為前庭神經(jīng)元炎(VN)。是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果。多數(shù)患者在病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)有上呼吸道感染或腹瀉史。 劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感常持續(xù)24小時(shí)以上，有時(shí)可達(dá)數(shù)天。伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。眼震電圖描記法(ENG)檢查可見病耳前庭功能低下。2022/9/24292、前庭神經(jīng)炎(VN)前庭神經(jīng)炎：也稱2022/9/2530預(yù)后：大多在數(shù)周后自愈，少見復(fù)發(fā)，有半數(shù)以上患者可在病后1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時(shí)不穩(wěn)感，部分患者日后出現(xiàn)BPPV表現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)異?？赡艹掷m(xù)更長時(shí)間。2022/9/2430預(yù)后：大多在數(shù)周后自愈，少見復(fù)發(fā)，有半2022/9/2531診斷依據(jù)：眩暈發(fā)作常持續(xù)2

15、4小時(shí)以上，部分患者病前有病毒感染史。沒有耳蝸癥狀，除外腦卒中及腦外傷。ENG檢查顯示一側(cè)前庭功能減退。治療建議：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練。 2022/9/2431診斷依據(jù)：2022/9/2532其他少見的無聽力障礙的周圍性眩暈：上半規(guī)管裂綜合征雙側(cè)前庭病家族性前庭病變壓性眩暈2022/9/2432其他少見的無聽力障礙的周圍性眩暈：2022/9/2533伴聽力障礙的周圍性眩暈2022/9/2433伴聽力障礙的周圍性眩暈2022/9/25341、梅尼埃病病因未完全明確，病理機(jī)制多與內(nèi)淋巴積水有關(guān)。無性別差異，首次發(fā)病小于20歲或大于70歲者少見。2022/9/

16、24341、梅尼埃病病因未完全明確，病理機(jī)制多2022/9/2535中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科分會(huì)2019年提出該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。波動(dòng)性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨著病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。可伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。2022/9/2435中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科分會(huì)2019年2022/9/2536前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和(或)前庭功能異常。排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失；中期除2KHz外，低、高頻率均有

17、聽力損失；晚期為全頻聽力損失達(dá)中重度以上，無聽力波動(dòng)。2022/9/2436前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和(或)前2022/9/2537梅尼埃病患者需要限制食鹽攝入，利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張劑等并未證實(shí)有效。歐洲一些RCT試驗(yàn)結(jié)果支持倍他司汀治療梅尼埃病的有效性。內(nèi)科治療失敗后，可考慮慶大霉素鼓室內(nèi)注射或行內(nèi)淋巴囊減壓、前庭或迷路切除等手術(shù)。治療建議：急性期對癥治療，發(fā)作期間可限制鈉鹽攝入內(nèi)科治療無效者，可考慮手術(shù)2022/9/2437梅尼埃病患者需要限制食鹽攝入，利尿劑、2022/9/25382、迷路炎骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈，一般分為3類迷路炎。局限性迷路炎 多由慢性化膿性中耳

18、炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。眩暈多在體位變動(dòng)、頭部受到震蕩、壓迫耳屛或挖耳道時(shí)出現(xiàn)。持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，瘺管試驗(yàn)多為陽性。聽力損害多為傳導(dǎo)性。2022/9/24382、迷路炎骨迷路或膜迷路感染后可造成眩2022/9/2539漿液性迷路炎： 以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是局限性迷路炎未治療的結(jié)果。眩暈程度較重、持續(xù)時(shí)間較長，患者喜臥向患側(cè)，瘺管試驗(yàn)可為陽性。聽力損害常為感音性。急性化膿性迷路炎： 化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起；患耳聽力急劇下降，體溫一般不高；但若有發(fā)熱、頭痛，需警惕感染向顱內(nèi)蔓延。急性期癥狀消失后26周進(jìn)入代償期，眩暈消失，

19、患耳全聾、冷熱刺激試驗(yàn)無反應(yīng)。以上3種情況均需在感染控制后及早手術(shù)。建議耳鼻喉科治療。2022/9/2439漿液性迷路炎：2022/9/2540周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇性質(zhì)較周圍性輕，持續(xù)時(shí)間長，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無垂直向持續(xù)時(shí)間長，方向?yàn)樗?、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗(yàn)正常伴隨癥狀聽力障礙腦干、小腦、頂葉體征2022/9/2440周圍性中樞性眩暈突然發(fā)作，性質(zhì)劇烈，持2022/9/2541

20、（三）精神性眩暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時(shí)甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐怖感。患者通常伴有頭腦不清晰感；出現(xiàn)入睡困難、易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀，可伴多汗、畏寒等表現(xiàn)。問診如能全面，一般可以確診。需要排除器質(zhì)性病變時(shí)，適當(dāng)?shù)尼槍π暂o助檢查是必要的。2022/9/2441（三）精神性眩暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，2022/9/2542（四）其他全身疾患相關(guān)性眩暈其他全身疾病相關(guān)性眩暈也主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，當(dāng)病變損傷前庭系統(tǒng)時(shí)，可引發(fā)眩暈。見于：血液?。ò籽　⒇氀龋?，內(nèi)分泌疾?。òǖ脱?。甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等），心臟疾病時(shí)的射血減少，低血壓性，

21、各種原因造成的體液離子、酸堿紊亂，眼部疾患（眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等）。2022/9/2442（四）其他全身疾患相關(guān)性眩暈其他全身疾2022/9/2543常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈、暈厥前等。數(shù)分鐘：TIA、MV、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。20min以上：梅尼埃病和MV。數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。持續(xù)性眩暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。2022/9/2443常見眩暈發(fā)作時(shí)的癥候?qū)W特點(diǎn)發(fā)作時(shí)間：2022/9/2544伴隨癥狀：腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、突發(fā)性耳聾、迷路炎等。畏光、頭痛或視覺先兆：MV。2022/9/2444伴隨癥狀：2022/9/2545發(fā)作的頻率：單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴