鐵路施工監(jiān)理基本表式

1、文檔編碼 : CX1Y6V4E6Q3 HH5E8P6B9B3 ZY1F3G6E6U4鐵路施工監(jiān)理基本表式鐵路建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范 （TB104022022）附件 TA 施工單位申報(bào)表表 TA1 施 工 組 織 設(shè) 計(jì) （ 方 案 ） 報(bào) 審 表表 TA2 工 程 開(kāi) 工 / 復(fù) 工 報(bào) 審 表表 TA3 分 包 單 位 資 格 報(bào) 審 表表 TA4 進(jìn) 場(chǎng) 施 工 機(jī) 械 、 設(shè) 備 報(bào) 驗(yàn) 單表 TA5 主 要 進(jìn) 場(chǎng) 人 員 報(bào) 審 表表 TA6 進(jìn) 場(chǎng) 材 料 / 構(gòu) 配 件 / 設(shè) 備 報(bào) 驗(yàn) 單表 TA7 施 工 測(cè) 量 放 樣 報(bào) 驗(yàn) 單表 TA8 工 程 報(bào) 驗(yàn) 申 請(qǐng) 表表 TA9

2、 工 程 質(zhì) 量 事 故 報(bào) 告 單表 TA10 年 季 度 （ 月 ） 已 完 工 程 數(shù) 量 報(bào) 審 表表 TA11 年 季 度 （ 月 ） 驗(yàn) 工 計(jì) 價(jià) 表表 TA12 索 賠 申 請(qǐng) 表表 TA13 工 程 延 期 報(bào) 審 表表 TA14 工 程 竣 工 初 驗(yàn) 報(bào) 審 表附件 TB 監(jiān)理單位用表表 TB1 監(jiān) 理 工 程 師 通 知 單表 TB2 旁 站 監(jiān) 理 記 錄 表表 TB3 工 程 質(zhì) 量 問(wèn) 題 通 知單表 TB4 工 程 暫 停 令表 TB5 工 程 復(fù) 工 令表 TB6 索 賠 審 批 表附件 TC 各方通用表表 TC1 監(jiān) 理 工 作 聯(lián) 系 單表 TC2 工 程

3、 變 更 單施 工 組 織 設(shè) 計(jì) （ 方 案 ） 報(bào) 審 表編號(hào)：表 TC3 會(huì) 議 簽 到 表表 TA1 工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：致（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：我 單 位 根 據(jù) 施 工 合 同 的 有 關(guān) 規(guī) 定 已 編 制 完 成 泰 山 站 三 站 臺(tái) 改 造 工 程 的施 工 組 織 設(shè) 計(jì) （ 方 案 ）, 并 經(jīng) 我 單 位 技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人 審 查 批 準(zhǔn) , 請(qǐng) 予 以 審 查 ；附 ： 施 工 組 織 設(shè) 計(jì) （ 方 案 ）承 包 單 位 （ 章 ）負(fù)責(zé)人日期專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師 意 見(jiàn) ：專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師日 期總 監(jiān) 理 工 程 師 意 見(jiàn) ：項(xiàng)

4、 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）總 監(jiān) 理 工 程 師日 期注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；表 TA2 工 程 開(kāi) 工 /復(fù) 工 報(bào) 審 表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號(hào)：工程名稱（單位、分部）里程 / 部位申請(qǐng)開(kāi)工 / 復(fù)工日期 方案工期致（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：我 方 承 擔(dān) 的工 程 , 已 完 成 各 項(xiàng) 準(zhǔn) 備 工 作 , 具 備 了 開(kāi) 工 /復(fù) 工 條 件 , 特 此 申 請(qǐng) 施 工 , 請(qǐng) 核 查 并 簽 發(fā) 開(kāi) 工 /復(fù) 工 指 令 ；附 件 ： 1、 開(kāi) 工 /復(fù) 工 報(bào) 告2、（ 證 明 文 件 ）承 包 單 位 （ 章 ）審

5、 查 意 見(jiàn) ：負(fù)責(zé)人公章日期建 設(shè) 單 位 意 見(jiàn) ：項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）總 監(jiān) 理 工 程 師 負(fù) 責(zé) 人日 期 日 期注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；表 TA3 分 包 單 位 資 格 報(bào) 審 表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號(hào)：致（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：經(jīng) 考 察 , 我 方 認(rèn) 為 選 擇 的（ 分 包 單 位 ） 具 有承 擔(dān) 下 列 工 程 的 施 工 資 質(zhì) 和 施 工 能 力 , 可 以 保 證 本 工 程 項(xiàng) 目 按 合 同 的 規(guī) 定 進(jìn)行 施 工 ； 分 包 后 , 我 方 仍 承 擔(dān) 總 包 單 位 的 全 部

6、 責(zé) 任 ； 請(qǐng) 予 以 審 查 和 批 準(zhǔn) ；附 ： 1、 分 包 單 位 資 質(zhì) 材 料 ；2、 分 包 單 位 業(yè) 績(jī) 材 料 ；分包工程名稱工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占總包（部位）（單位）（萬(wàn)元）工程（ %）合計(jì)承 包 單 位 （ 章 ）負(fù)責(zé)人日期專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師 意 見(jiàn) ：專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師日 期總 監(jiān) 理 工 程 師 意 見(jiàn) ：項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）總 監(jiān) 理 工 程 師日 期注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；表 TA4 進(jìn) 場(chǎng) 施 工 機(jī) 械 、 設(shè) 備 報(bào) 驗(yàn) 單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號(hào)：致（ 項(xiàng) 目

7、 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：下 列 施 工 機(jī) 械 、 設(shè) 備 能 滿 足 工 程 施 工 需 要 , 請(qǐng) 審 查 簽 證 并 準(zhǔn) 予 使 用 ；承 包 單 位 （ 章 ）技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人序號(hào)機(jī)械設(shè)備規(guī)格及型號(hào)數(shù)量日期使用工點(diǎn)備注技術(shù)狀況進(jìn)場(chǎng)日期名稱致（ 承 包 單 位 ）：經(jīng) 審 查 ：同 意 使 用不 同 意 使 用專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師日 期注：1、對(duì)性能、數(shù)量不符合要求需更換或補(bǔ)充的緣由另附說(shuō)明；2、本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TA5 主 要 進(jìn) 場(chǎng) 人 員 報(bào) 審 表編號(hào)：施工合同段：致（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：茲 證 明

8、 下 列 管 理 （ 技 術(shù) ） 人 員 滿 足 招 標(biāo) 文 件 要 求 , 請(qǐng) 予 以 審 查 ；附 ： 報(bào) 審 人 員 資 格 證 明 復(fù) 印 件 ；承 包 單 位 （ 章 ）序姓名性別產(chǎn)生年月職 務(wù)學(xué)歷負(fù)責(zé)人職 稱專業(yè)備 注日期專 業(yè)號(hào)年限審 查 意 見(jiàn) ：項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）總 /專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師 日 期注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；表 TA6 進(jìn) 場(chǎng) 材 料 /構(gòu) 配 件 /設(shè) 備 報(bào) 驗(yàn) 單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號(hào)：致（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：下 列 原 材 料 /構(gòu) 配 件 /設(shè) 備 經(jīng) 自 檢 符 合

9、技 術(shù) 規(guī) 范 要 求 ,報(bào) 請(qǐng) 驗(yàn) 證 并 準(zhǔn) 予 在 指 定 的 部 位 使 用 ；附 件 ： 1、 出 廠 質(zhì) 量 保 證 書(shū) （ 產(chǎn) 品 合 格 證 ）；2、 出 廠 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 ；3、 自 檢 試 驗(yàn) 報(bào) 告 ；承 包 單 位 （ 章 ）負(fù)責(zé)人日期名 稱 規(guī) 格 及 型 號(hào) 本 批 數(shù) 量 供 貨 單 位 到 達(dá) 時(shí) 間 合 格 證 來(lái) 源 或 產(chǎn) 地 使 用 工 點(diǎn) 及 部 位自 驗(yàn) 情 況取 樣 地 點(diǎn) 及 日 期 檢 驗(yàn) 人 及 檢 驗(yàn) 日 期 檢 驗(yàn) 結(jié) 果使 用 日 期 監(jiān) 理 審 查 意 見(jiàn)項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師 日 期注：本表一

10、式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；表 TA7 施 工 測(cè) 量 放 樣 報(bào) 驗(yàn) 單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號(hào)：致工程地點(diǎn)放（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：備注樣內(nèi)容測(cè)量人審核人技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人日 期專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師 的 結(jié) 論 ：核 驗(yàn) 合 格糾 正 偏 差 后 合 格糾 正 偏 差 后 再 報(bào)專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師日 期注：本表一式 3 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位 1 份；表 TA8 工 程 報(bào) 驗(yàn) 申 請(qǐng) 表工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號(hào)：致（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：根 據(jù) 施 工 承 包 合 同 和 設(shè) 計(jì) 文 件 的 要 求 , 我

11、 單 位 已 完 成工 程 且 自 檢 合 格 , 報(bào) 請(qǐng) 檢 查 ；附 件 ： 自 檢 資 料 ；承 包 單 位 （ 章 ）質(zhì) 量 檢 查 工 程 師 （ 簽 字 ）日 期項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）總 /專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師 （ 簽 字 ）日 期注：本表一式 3 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位 1 份；表 TA9 工 程 質(zhì) 量 事 故 報(bào) 告 單工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：編號(hào)：致年月日（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：時(shí) , 在發(fā) 生 工 程 質(zhì) 量 事 故 , 報(bào) 告 如 下 ：1、 事 故 經(jīng) 過(guò) 及 原 因 簡(jiǎn) 要 說(shuō) 明 （ 詳 見(jiàn) 附 件 ）：2、 事 故 性 質(zhì) ：

12、3、 預(yù) 計(jì) 造 成 損 失 ：4、 應(yīng) 急 措 施 ：5、 初 步 處 理 意 見(jiàn) ：待 進(jìn) 行 現(xiàn) 場(chǎng) 調(diào) 查 后 , 另 作 詳 細(xì) 報(bào) 告 ；承 包 單 位 （ 章 ）負(fù) 責(zé) 人年月日時(shí)收 件 人年月日時(shí)注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；承包單位（章）：表 TA10 年 季 度 （ 月 ） 已 完 工 程 數(shù) 量 報(bào) 審 表編號(hào)：工程項(xiàng)目名稱：施工合同段：工 程 數(shù) 量序 號(hào)項(xiàng) 目 名 稱區(qū)間區(qū)間站場(chǎng)站場(chǎng)路基特大橋大中橋小橋涵渠橋梁正線站線鋪碴房屋信號(hào)通信電力土方石方土方石方圬工延長(zhǎng)橫延架設(shè)鋪軌鋪軌建筑站/ 填表人: m 3 m 3 m 3 m 3

13、m 3 延長(zhǎng)米 延長(zhǎng)米孔 km km m 3 m 2 km km 米 米 km 復(fù)核人: 承包單位負(fù)責(zé)人: 年月日專業(yè)監(jiān)理工程師: 年月日注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TA11 年 季 度 （ 月 ） 驗(yàn) 工 計(jì) 價(jià) 表編號(hào)：施工合同段：?jiǎn)挝唬喝f(wàn)元序項(xiàng)目名稱合 同 價(jià) 值本 季 驗(yàn) 工 計(jì) 價(jià)本 年 驗(yàn) 工 計(jì) 價(jià)開(kāi)工累計(jì)計(jì)價(jià)合計(jì)合同內(nèi)剩余合計(jì)合同內(nèi)合同外合計(jì)合同內(nèi)合同外合計(jì)合同內(nèi)合同外合計(jì)合同內(nèi)合同外合同外號(hào)編 制 人部分部分部分部分部分部分部分部分部分部分承 包 單 位 章 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) 章 復(fù) 核 人負(fù) 責(zé) 人1 份；專

14、 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師日 期日期總 監(jiān) 理 工 程 師日 期注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各工程項(xiàng)目名稱：表 TA12 索 賠 申 請(qǐng) 表編號(hào)：施工合同段：致根 據(jù)合 同 第（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：條 規(guī) 定 ,由 于原 因 ,我 方 要 求 索 賠 金 額 大 寫(xiě) 索 賠 理 由 及 詳 細(xì) 經(jīng) 過(guò) : 索 賠 金 額 計(jì) 算 : 附 : 證 明 材 料 . ,請(qǐng) 予 以 批 準(zhǔn) . 索 賠 單 位 章 負(fù) 責(zé) 人日 期注：本表一式 4 份,索賠單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TA13 工 程 延 期 報(bào) 審 表編號(hào)：施工合

15、同段：致根 據(jù) 合 同 條 款（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：條 的 規(guī) 定 , 由 于原 因 , 我 方 申 請(qǐng) 工 程 延 期 , 請(qǐng) 予 以 審 查 批 準(zhǔn) ；工 程 且 自 檢 合 格 , 報(bào) 請(qǐng) 檢 查 ；附 件 ：1、 工 程 延 期 的 依 據(jù) 及 工 期 計(jì) 算合 同 竣 工 日 期 ：申 請(qǐng) 延 長(zhǎng) 竣 工 日 期 ：2、 證 明 材 料承 包 單 位 （ 章 ）質(zhì) 量 檢 查 工 程 師 （ 簽 字 ）日 期 總 監(jiān) 理 工 程 師 意 見(jiàn) ：總 監(jiān) 理 工 程 師 （ 簽 字 ）日 期 注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表

16、 TA14 工 程 竣 工 初 驗(yàn) 報(bào) 審 表編號(hào)：施工合同段：致（ 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) ）：我 方 已 按 合 同 要 求 完 成 請(qǐng) 予 以 檢 查 ；附 件 ：審 查 意 見(jiàn) ：經(jīng) 檢 查 驗(yàn) 收 , 該 工 程工 程 , 經(jīng) 自 檢 合 格 ,承 包 單 位 （ 章 ）項(xiàng) 目 經(jīng) 理日 期1、 符 合 / 不 符 合 設(shè) 計(jì) 文 件 要 求 ；2、 符 合 / 不 符 合 我 國(guó) 現(xiàn) 行 工 程 建 設(shè) 驗(yàn) 收 標(biāo) 準(zhǔn) ；3、 符 合 / 不 符 合 合 同 文 件 要 求 ；綜 上 所 述 , 該 工 程 初 步 驗(yàn) 收 合 格 / 不 合 格 , 可 以 /不 可 以 組 織

17、正 式 驗(yàn) 收 ；項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）總 監(jiān) 理 工 程 師 （ 簽 字 ）日 期注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TB1 監(jiān) 理 工 程 師 通 知 單編號(hào)：施工合同段：致（ 承 包 單 位 ）：事 由 （ 說(shuō) 明 、 關(guān) 鍵 詞 ）：通 知 內(nèi) 容 ：總 /專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師年月日時(shí)收 件 人年月日時(shí)注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TB2 旁 站 監(jiān) 理 記 錄 表編號(hào)：施工合同段：日期氣候工程地點(diǎn)旁站監(jiān)理部位或工序旁站監(jiān)理開(kāi)頭時(shí)間 旁站監(jiān)理終止時(shí)間施工情形：

18、監(jiān)理情形：發(fā)覺(jué)問(wèn)題：處理看法：備 注：承包單位 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)質(zhì)檢員（簽字）旁站監(jiān)理人員（簽字）日期日期注：本表一式 3 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TB3 工 程 質(zhì) 量 問(wèn) 題 通 知 單編號(hào)：施工合同段：工 程 名 稱檢 查 時(shí) 間工 程 地 點(diǎn)存 在 問(wèn) 題整 改 意 見(jiàn) : 專 業(yè) 監(jiān) 理 工 程 師日期收 件 人總 監(jiān) 理 工 程 師日期日期時(shí)間承 包 單 位 處 理 結(jié) 果 : 負(fù) 責(zé) 人日期注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TB4 工 程 暫 停 令編號(hào)：施工合同段：致（ 承 包 單 位 ）：由

19、于原 因 ,現(xiàn) 通 知 你 方 必 須 于年月日時(shí) 起 對(duì)工 程 項(xiàng) 目 名 稱 及 里 程 工 程 暫 停 施 工 . 停 工 主 要 內(nèi) 容 : 停 工 原 因 : 整 改 要 求 : 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）總 監(jiān) 理 工 程 師 （ 簽 字 ）注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各年月日時(shí)1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TB5 工 程 復(fù) 工 令編號(hào)：施工合同段：致年（ 承 包 單 位 ）：鑒 于工 程 暫 停 通 知 所 述 工 程 暫 停 的 原 因 已經(jīng) 消 除 ,現(xiàn) 通 知 你 方 于月日時(shí) 起 對(duì)工 程 恢 復(fù) 施 工 . 項(xiàng) 目 監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) （ 章 ）總 監(jiān) 理 工 程 師 （ 簽 字 ）日 期注：本表一式 4 份,承包單位 2 份,監(jiān)理單位、建設(shè)單位各 1 份；工程項(xiàng)目名稱：表 TB6 索 賠 審 批 表編號(hào)：施工合同段：致（ 承 包 單 位 ）：. 依據(jù)施工合同條款的規(guī)定 ,你方提出的費(fèi)用索賠申請(qǐng)編號(hào), 索賠金額