機(jī)械通氣nursing課件

1、機(jī)械通氣北京協(xié)和醫(yī)院杜斌2022/9/261機(jī)械通氣北京協(xié)和醫(yī)院2022/9/241機(jī)械通氣的開始1949 1950年Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年Janeway第一臺(tái)定型呼吸機(jī)2022/9/262機(jī)械通氣的開始1949 1950年Scandinavi機(jī)械通氣的開始1952年Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生Bjan Ibsen氣管插管2022/9/263機(jī)械通氣的開始1952年Denmark2022/9/243機(jī)械通氣的開始75名病人手法通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260

2、名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下2022/9/264機(jī)械通氣的開始75名病人手法通氣2022/9/244加強(qiáng)醫(yī)療病房(ICU)中如何應(yīng)用機(jī)械通氣多中心描述性研究結(jié)果2022/9/265加強(qiáng)醫(yī)療病房(ICU)中如何應(yīng)用機(jī)械通氣多中心描述性研究結(jié)ICU中的機(jī)械通氣前瞻性研究參加國: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班牙, 烏拉圭和美國共計(jì)412個(gè)ICU4152名患者ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638名(39%)患者接受機(jī)械通氣治療2022/9/266ICU中的機(jī)械通氣前瞻性研究2022/9/246ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性

3、呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神經(jīng)肌肉疾病 5%2022/9/267ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥2022/9/247ICU中的機(jī)械通氣人工氣道氣管插管75%經(jīng)口氣管插管96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開24%面罩 1%2022/9/268ICU中的機(jī)械通氣人工氣道2022/9/248ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV, PS or SIMV + PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV + PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV), 雙水平氣道正壓通氣(BiPAP), 反比通氣

4、(IRV), 氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)2022/9/269ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好VCV47%6ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)的設(shè)置定容通氣時(shí)的潮氣量 9 ml/kg壓力支持通氣時(shí)壓力支持水平19 cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5 cmH2O2022/9/2610ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)的設(shè)置2022/9/2410ICU中的機(jī)械通氣2022/9/2611ICU中的機(jī)械通氣2022/9/2411ICU中的機(jī)械通氣脫離呼吸機(jī)的模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV + PS28%29%間斷T管17%34%每日T管4%7%其他模式

5、9%-2022/9/2612ICU中的機(jī)械通氣脫離呼吸機(jī)的模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好PSV3機(jī)械通氣的模式選擇機(jī)械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)2022/9/2613機(jī)械通氣的模式選擇機(jī)械通氣各種模式的目的2022/9/241機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV + PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)2022/9/2614機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)機(jī)械通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功2022/9/2615機(jī)械通氣

6、模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸機(jī)械通氣模式完全休息大量體力消耗模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的選擇2022/9/2616機(jī)械通氣模式完全休息大量體力消耗模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的定容通氣其他名稱容量控制(volume control)輔助/控制(A/C, assist/control)參數(shù)設(shè)定一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity特殊：f, Vt, Pause%, flow pattern2022/9/2617定容通氣其他名稱2022/9/2417機(jī)械通氣的模式參數(shù)MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E

7、公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp)定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定2022/9/2618機(jī)械通氣的模式參數(shù)公式定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定202機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900CDrager Evita2NPB 840TAEMA Horus4Bear 1000Newport E200定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定2022/9/2619機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTins

8、pIns機(jī)械通氣的模式定容通氣時(shí)潮氣量的選擇10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg2022/9/2620機(jī)械通氣的模式定容通氣時(shí)潮氣量的選擇2022/9/2420流量時(shí)間曲線ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE2022/9/2621流量時(shí)間曲線ACCELERATINGDECELERATING壓力時(shí)間曲線吸氣呼氣Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸氣峰壓PIPPEEPTE2022/9/2622壓力時(shí)間曲線吸氣呼氣Paw (cm H2O)Time (s容量時(shí)間曲線吸氣呼氣Time (sec)Volume (ml)吸氣潮氣量TI

9、2022/9/2623容量時(shí)間曲線吸氣呼氣Time (sec)Volume (ml機(jī)械通氣的模式 定容通氣(VCV)pressureflow氣道峰壓, Ppeak平臺(tái)壓, PplatPEEP2022/9/2624機(jī)械通氣的模式 定容通氣(VCV)pressureflo機(jī)械通氣的模式肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較?。┞磻?yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較大）cCrR2022/9/2625機(jī)械通氣的模式肺泡的呼吸力學(xué)分類cCrR2022/9/242機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELL

10、UFTduring thePlateau Phase2022/9/2626機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateau機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow2022/9/2627機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateau氣道阻力增加Paw (cm H2O)NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased

11、PTA(increased Airway Resistance)NormalPIPPPlatHigh RawPIPPPlat2022/9/2628氣道阻力增加Paw (cm H2O)NormalNorma導(dǎo)致氣道阻力增加的因素分泌物過多 分泌物潴留粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄2022/9/2629導(dǎo)致氣道阻力增加的因素分泌物過多 分泌物潴留2022/9肺順應(yīng)性下降Time (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increas

12、ed PPlat(Decreased Compliance)NormalPIP2022/9/2630肺順應(yīng)性下降Time (sec)Paw (cm H2O)L么么么么方面Sds絕對(duì)是假的么么么么方面Sds絕對(duì)是假的導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高2022/9/2632導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變2022/9/2432吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置壓力觸發(fā)(pressure trigger)流量觸發(fā)(flow trigger)2022/9/2633吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置壓力

13、觸發(fā)(pressure trigge吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)P (cmH2O)呼氣末氣道壓力下降= 患者開始吸氣= 呼吸機(jī)開始送氣2022/9/2634吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)P (cmH2O)呼氣末氣道壓力下降吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為-2 (8) cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣2022/9/2635吸氣觸發(fā)的方式壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置2022/9/2吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)呼氣流量 吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末2022/9/26

14、36吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)呼氣流量吸氣管路呼氣管路呼氣末202吸氣觸發(fā)的方式流量觸發(fā)呼氣流量 25 cmY氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN2022/9/2657對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸痰對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸痰管伸入 25 cmY鎮(zhèn)靜肌松順利進(jìn)行通氣尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變氣 胸肺不張實(shí) 變Y呼吸肌費(fèi)力體檢及胸片YN2022/9/2658對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸痰對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)手法通氣通氣阻力呼吸機(jī)或管路漏氣氣管插管套囊漏氣正常過低低壓