殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊(cè)

1、 殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊(cè)一、基本概念 （一）殘疾人 是指在心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動(dòng)能力的人。殘疾人包括視力殘疾、聽(tīng)力殘疾、言語(yǔ)殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾、多重殘疾和其他殘疾的人。 （二）康復(fù)機(jī)構(gòu) 是指為各類殘疾人提供康復(fù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)或組織。包括康復(fù)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特殊教育機(jī)構(gòu)和民辦非企業(yè)組織，可為各類殘疾人提供康復(fù)醫(yī)療、功能訓(xùn)練、輔助器具適配、心理輔導(dǎo)、咨詢等服務(wù)。 （三）轉(zhuǎn)介服務(wù) 是指通過(guò)對(duì)殘疾人的康復(fù)需求、經(jīng)濟(jì)能力以及社區(qū)康復(fù)資源進(jìn)行評(píng)估，將其轉(zhuǎn)介至相應(yīng)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，包括轉(zhuǎn)出服務(wù)和轉(zhuǎn)入服務(wù)。轉(zhuǎn)出服務(wù)是殘疾

2、人家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)不能滿足殘疾人康復(fù)需求時(shí)，將其介紹/轉(zhuǎn)診到相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)的行為。轉(zhuǎn)入服務(wù)是殘疾人在相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)服務(wù)后，轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由殘疾人簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)繼續(xù)為其提供服務(wù)的行為。 （四）家庭醫(yī)生 是指為已簽約的殘疾人提供綜合、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和約定的健康管理服務(wù)的醫(yī)生。現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生主要包括：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、獨(dú)立執(zhí)業(yè)注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)師、經(jīng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的公立醫(yī)院醫(yī)師、中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師。 二、殘疾人家庭醫(yī)生簽約團(tuán)

3、隊(duì)組成及職責(zé)分工 （一）殘疾人家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)組成 殘疾人家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)（村）殘疾人專職委員構(gòu)成，可以吸收公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、嚴(yán)重精神殘疾患者管理人員、社會(huì)工作者等進(jìn)入團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生是團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)核心，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作，為簽約殘疾人提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及約定的健康管理服務(wù)、轉(zhuǎn)介服務(wù)等。 （二）職責(zé)分工 1家庭醫(yī)生 為殘疾人提供建立健康檔案、常見(jiàn)病及多發(fā)病的診治、慢性病管理、健康體檢、健康咨詢、轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能滿足殘疾人的康復(fù)需求時(shí)，協(xié)調(diào)社區(qū)（村）殘疾人專職委員，做好轉(zhuǎn)介服務(wù)。

4、對(duì)于一、二級(jí)殘疾人，應(yīng)根據(jù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力上門(mén)為其提供簽約、基本醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。 （1）回顧殘疾人既往病史，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等慢性病的診療經(jīng)過(guò)、疾病控制情況，外傷史，手術(shù)史，過(guò)敏史等。 （2）評(píng)估殘疾人的健康狀況，制定現(xiàn)存慢性病的診療計(jì)劃，不良生活方式的改變計(jì)劃。 （3）提出殘疾人康復(fù)計(jì)劃、建議，包括是否需要轉(zhuǎn)介到相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。有條件的地區(qū)，家庭醫(yī)生可以與康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師共同制定殘疾人社區(qū)康復(fù)計(jì)劃。根據(jù)對(duì)殘疾人健康狀況的評(píng)估，確定康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及不宜開(kāi)展的項(xiàng)目。 2社區(qū)護(hù)士 協(xié)助家庭醫(yī)生建立健康檔案、預(yù)約就診、診前診后服務(wù)、老年人健康管理、健康體檢和健康咨詢等

5、工作，提供醫(yī)療護(hù)理、家庭護(hù)理指導(dǎo)、慢性病高危人群非藥物干預(yù)等服務(wù)。為殘疾人提供自我護(hù)理方法，提高其日常生活自理能力；提高殘疾人的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力；指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)觀察和處理常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，如呼吸道問(wèn)題、排便問(wèn)題、排尿問(wèn)題、壓瘡預(yù)防等相關(guān)知識(shí)和簡(jiǎn)單的護(hù)理技術(shù)。 （1）肢體殘疾：為此類殘疾人服務(wù)過(guò)程中，給予關(guān)注的同時(shí)還需了解殘疾人及家屬的康復(fù)護(hù)理知識(shí)水平，根據(jù)病情和功能狀況有針對(duì)性地提出預(yù)防并發(fā)癥的建議和方法。 （2）視力殘疾：為此類殘疾人服務(wù)過(guò)程中，要詳細(xì)介紹機(jī)構(gòu)內(nèi)的環(huán)境和布局。指導(dǎo)殘疾人及監(jiān)護(hù)人正確的服藥方法，減少由于視力殘疾帶來(lái)的跌倒、損傷及服錯(cuò)藥物的不安全因素。 （3）聽(tīng)力殘疾：為此類殘

6、疾人服務(wù)過(guò)程中，說(shuō)話時(shí)要讓殘疾人看清口型以方便其閱讀唇語(yǔ)。對(duì)于識(shí)字的殘疾人以紙筆交流，注意字跡清晰。 （4）言語(yǔ)殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時(shí)，可用圖示、選擇的提問(wèn)方式，確認(rèn)殘疾人所要表達(dá)的準(zhǔn)確意思后再進(jìn)行下一步的治療。 （5）智力殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時(shí)，由于患者不能準(zhǔn)確地表達(dá)主訴，應(yīng)與其監(jiān)護(hù)人充分溝通，以免延誤病情。 （6）精神殘疾：為此類殘疾人服務(wù)時(shí)，要避免在言語(yǔ)、行為上的刺激，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與團(tuán)隊(duì)成員溝通，鼓勵(lì)其參加社會(huì)活動(dòng)。 在為殘疾人服務(wù)過(guò)程中，社區(qū)護(hù)士要充分體諒殘疾人的困難，運(yùn)用溝通交流技巧，為其提供方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 3社區(qū)（村）殘疾人專職委員 掌握轄區(qū)殘疾人基本狀況，完成康復(fù)需求專項(xiàng)調(diào)

7、查，及時(shí)了解殘疾人的基本康復(fù)需求變化，與家庭醫(yī)生建立緊密聯(lián)系，向其提供轄區(qū)殘疾人名單，配合家庭醫(yī)生做好與殘疾人的對(duì)接、簽約和轉(zhuǎn)介服務(wù)工作，并將殘疾人的轉(zhuǎn)介信息及時(shí)反饋給家庭醫(yī)生。在轉(zhuǎn)介工作中，社區(qū)（村）殘疾人專職委員應(yīng)根據(jù)本地殘疾人康復(fù)服務(wù)流程，及時(shí)將殘疾人的康復(fù)需求匯總上報(bào)本縣（區(qū)、市）殘聯(lián)，并將殘疾人轉(zhuǎn)介至相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)。 4公共衛(wèi)生醫(yī)師 提供健康體檢和健康咨詢、健康宣教、預(yù)防保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)殘疾人的特點(diǎn)，在服務(wù)過(guò)程中給予殘疾人特殊照顧。 5康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師 對(duì)殘疾人的殘疾情況進(jìn)行評(píng)估，與家庭醫(yī)生進(jìn)行溝通，共同為殘疾人制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，提供康復(fù)指導(dǎo)。家庭康復(fù)的內(nèi)容要根

8、據(jù)每位殘疾人的自身特點(diǎn)，以“自主完成日常生活”為目標(biāo)的主動(dòng)訓(xùn)練為主，使殘疾人的日常生活能力得到有效改善。 6嚴(yán)重精神障礙患者管理人員 1 負(fù)責(zé)嚴(yán)重精神障礙患者的信息管理，建立管理檔案，對(duì)其健康狀況進(jìn)行評(píng)估，妥善填報(bào)、保管相應(yīng)的數(shù)據(jù)，保護(hù)個(gè)人隱私。采取多種形式的走訪，動(dòng)員精神異常人員及時(shí)到精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)就診。對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，跟蹤其健康狀況。根據(jù)嚴(yán)重精神障礙患者的危險(xiǎn)性評(píng)估、社會(huì)功能狀態(tài)評(píng)估、自知力判斷評(píng)估以及是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病進(jìn)行分類干預(yù)。每年為嚴(yán)重精神障礙患者提供1次健康體檢。做好針對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者及其家屬的健康教育工作，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期規(guī)律服藥的重要性，防止漏服藥

9、，定期進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物治療的副作用，調(diào)整治療方案。 三、團(tuán)隊(duì)服務(wù)細(xì)則 （一）服務(wù)流程 1簽訂協(xié)議及發(fā)放聯(lián)系卡 殘疾人家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)社區(qū)（村）殘疾人專職委員提供的殘疾人名單，與對(duì)有簽約意愿的殘疾兒童和持證殘疾人簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)，殘疾兒童、智力殘疾人及精神殘疾人可由其監(jiān)護(hù)人代簽協(xié)議書(shū)。殘疾等級(jí)為一、二級(jí)的殘疾人，由于其行動(dòng)不便或社會(huì)功能存在嚴(yán)重障礙，簽約服務(wù)中應(yīng)給予更多關(guān)注及照顧，在社區(qū)（村）殘疾人專職委員的協(xié)調(diào)幫助下，可提供上門(mén)簽約服務(wù)。殘疾等級(jí)為三、四級(jí)的殘疾人，社會(huì)功能障礙程度較輕，鼓勵(lì)在家屬陪同下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約，發(fā)放聯(lián)系卡/表格/

10、手冊(cè)，以方便殘疾人聯(lián)系家庭醫(yī)生。 2建立健康檔案 為已簽約的殘疾人建立健康檔案。檔案中除包含國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康檔案的內(nèi)容外，還可以填寫(xiě)個(gè)人信息補(bǔ)充表，以便信息查詢和統(tǒng)計(jì)。殘疾人個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 檔案號(hào)：殘疾類別殘疾等級(jí)本人康復(fù)需求轉(zhuǎn)介服務(wù)是 否監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人關(guān)系監(jiān)護(hù)人電話 3分類管理 根據(jù)所采集到的信息，對(duì)殘疾人進(jìn)行分類管理。需要進(jìn)行轉(zhuǎn)介服務(wù)的，由社區(qū)（村）殘疾人專職委員轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。不需要轉(zhuǎn)介服務(wù)的，根據(jù)其年齡、性別、健康狀況等將其納入06歲兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者等相關(guān)人群管理。 簽約服務(wù)流程（二）服務(wù)內(nèi)

11、容 1常見(jiàn)病及多發(fā)病診治 為已簽約的殘疾人提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治及各種慢性病管理等基本醫(yī)療服務(wù)，使殘疾人常見(jiàn)的健康問(wèn)題基本在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決。有能力的團(tuán)隊(duì)也可為殘疾兒童提供基本醫(yī)療服務(wù)。 殘疾人慢性病患病率較高，故在慢性病的防治方面應(yīng)給予特別關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并輔以個(gè)性化的健康教育，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，無(wú)病防病、既病防殘。 （1）高血壓、糖尿?。簩?duì)高血壓、糖尿病的殘疾人提供1年4次面對(duì)面隨訪。每次為殘疾人提供隨訪服務(wù)時(shí)，應(yīng)關(guān)注運(yùn)動(dòng)、飲食、吸煙、飲酒、睡眠等生活方式存在的問(wèn)題，以及血壓、血糖、體重指數(shù)、血脂等指標(biāo)的變化。隨時(shí)調(diào)整藥物及非藥物治療，督促指導(dǎo)殘疾人進(jìn)行適宜的康

12、復(fù)訓(xùn)練，規(guī)范管理。 （2）冠心病、腦卒中：對(duì)患有冠心病、腦卒中的殘疾人進(jìn)行膳食指導(dǎo)、在身體條件允許的范圍內(nèi)進(jìn)行規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙、限酒，保持心態(tài)平和。遵照疾病診療指XX展二、三級(jí)預(yù)防，引導(dǎo)殘疾人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 （3）骨質(zhì)疏松癥：殘疾人尤其是肢體殘疾行動(dòng)不便者，運(yùn)動(dòng)及日曬的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。 詳細(xì)詢問(wèn)殘疾人的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)合理配餐，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，增加食物中的鈣含量，減少影響鈣吸收的因素。適量規(guī)律運(yùn)動(dòng)，尤其是負(fù)重運(yùn)動(dòng)，可增加骨峰值和延緩骨量流失。根據(jù)殘疾人的身體情況，為其設(shè)計(jì)個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，注意運(yùn)動(dòng)時(shí)的安全保護(hù)，防止意外發(fā)生。鼓勵(lì)不能行走的殘疾人每天適量站立和日曬。

13、 預(yù)防跌倒對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者尤為重要，跌倒是骨折的常見(jiàn)誘因。在條件允許的范圍內(nèi)盡可能對(duì)殘疾人的居家環(huán)境進(jìn)行無(wú)障礙改造，清理室內(nèi)的障礙物，改善室內(nèi)的照明，地面進(jìn)行防滑處理，撤掉室內(nèi)未經(jīng)固定的所有小地毯，增加衛(wèi)生間內(nèi)的扶手等。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練改善殘疾人的平衡能力，增加肌肉力量。 藥物治療包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、甲狀旁腺素、活性維生素D等藥物的應(yīng)用。 2基本公共衛(wèi)生服務(wù) 根據(jù)年齡、性別、現(xiàn)患疾病等情況，將殘疾人及殘疾兒童分別納入06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者等相應(yīng)的人群進(jìn)行健康管理。遵照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，提供各項(xiàng)服務(wù)。 公共衛(wèi)生醫(yī)師在為

14、兒童提供健康管理時(shí)，發(fā)現(xiàn)、辨別兒童出現(xiàn)的各種異常情況，對(duì)疑似殘疾兒童及時(shí)轉(zhuǎn)診到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查和疾病診斷，將有康復(fù)需求的兒童轉(zhuǎn)介到相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估、訓(xùn)練、治療，預(yù)防或減少致殘性疾病和傷害的發(fā)生。 3優(yōu)先門(mén)診及轉(zhuǎn)診 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在門(mén)診掛號(hào)、接診、化驗(yàn)、檢查、治療、收費(fèi)、取藥等服務(wù)過(guò)程中，為殘疾人優(yōu)先提供服務(wù)。有條件的機(jī)構(gòu)可開(kāi)展預(yù)約就診、提供輪椅等服務(wù)，以方便殘疾人就診，縮短等待時(shí)間。 出現(xiàn)需要轉(zhuǎn)診的情況時(shí)，認(rèn)真填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，盡可能幫助殘疾人聯(lián)系好上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并及時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)診結(jié)果進(jìn)行隨訪。 4轉(zhuǎn)介服務(wù) 團(tuán)隊(duì)梳理簽約殘疾人康復(fù)需求信息，協(xié)調(diào)社區(qū)（村）殘疾人專職委員，根據(jù)本地殘疾人康復(fù)

15、服務(wù)流程，轉(zhuǎn)介至康復(fù)機(jī)構(gòu)。在康復(fù)服務(wù)完成后，康復(fù)機(jī)構(gòu)通知社區(qū)（村）殘疾人專職委員將殘疾人轉(zhuǎn)回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)提供服務(wù)。 5延伸服務(wù) 有條件的團(tuán)隊(duì)可結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，因地制宜提供以下延伸服務(wù)。 （1）指導(dǎo)殘疾人家庭進(jìn)行無(wú)障礙改造。如在殘疾人經(jīng)?；顒?dòng)的地方加裝扶手，居室物品的擺放便于殘疾人使用，廁所的無(wú)障礙改造等。 （2）將殘疾預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容，納入社區(qū)健康教育的計(jì)劃中，一方面提高轄區(qū)居民的相關(guān)知識(shí)水平，減少殘疾的發(fā)生，另一方面使居民對(duì)殘疾人有正確地認(rèn)識(shí)給予殘疾人更多的關(guān)愛(ài)與照顧，讓殘疾人更好地融入社區(qū)。 （3）為行動(dòng)不便的、有需求的殘疾人提供送醫(yī)、送藥上門(mén)服務(wù)。指導(dǎo)殘疾人家庭做好殘疾人的基礎(chǔ)護(hù)理工作，如皮膚護(hù)理、大小便管理等，盡量減少壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，使殘疾人得到適宜的照顧。 （4）對(duì)殘疾人及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。耐心傾聽(tīng)是一種簡(jiǎn)單易行的心理疏導(dǎo)辦法，既可以為其排解心理壓力，也有利于發(fā)現(xiàn)其存在的心理疾患及時(shí)轉(zhuǎn)診。 （5）定期到社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為殘疾人提供咨詢、義診、健康教育等服務(wù)。 （三）經(jīng)費(fèi)保障 團(tuán)隊(duì)為殘疾人提供的服務(wù)如符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目?jī)?nèi)容，相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)從政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金中列支。為殘疾人提供的康復(fù)服務(wù)，符合精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目要求的，從殘聯(lián)系統(tǒng)的康