慢性病管理實施方案

1、Word 慢性病管理實施方案 慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏準確的傳染性生物病因證據(jù)，病因簡單，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。下面我給大家?guī)砺圆」芾韺嵤┓桨?，盼望大家喜愛?慢性病管理實施方案篇1 隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，目

2、前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理方案如下： 一、工作目標 1、完成20_年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。 2、完成20_年12月糖尿病建檔數(shù)538人。 3、支配公共衛(wèi)生小組輪番下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高

3、高血壓和糖尿病患者的自我管理的學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。 二、建檔工作目標 1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務人口建檔率達35%； 2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓、糖尿病工作目標 1、新發(fā)覺病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名； 2、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓掌握率70%；血糖掌握率65%； 3、高危人群每年至少測4

4、次高血壓的比例達50%； 4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。 慢性病管理實施方案篇2 為進一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推動社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)依據(jù)成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務項目（20_版）服務要求，結(jié)合我市實際狀況，制定本實施方案。 一、項目目標 （一）總目標： 通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危急因素實施干預措施，削減主要健康危急因素，有效預防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病。 （二）年度目標： 1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要準時對慢病資料進行整理、更新； 2、對35歲以上

5、人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和掌握率； 3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔； 對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等賜予健康指導，并完善慢病相關(guān)資料； 每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測推斷。 4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病學問宣揚，制作高血壓、糖尿病學問宣揚單，通過

6、學問講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。 二、建檔和健康管理目標 1、高血壓： 1）高血壓患者健康管理率50% 2）高血壓規(guī)范管理率90% 規(guī)范要求： 檔案記錄（面訪4次） 體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄全都） 電話復核全都率80% 3）規(guī)范管理高血壓患者血壓掌握率40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 詳細數(shù)據(jù)如圖所示（參考20_年數(shù)據(jù)）： 2、糖尿?。?1）糖尿病患者健康管理率40% 2）患者規(guī)范管理率90% 規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案： 檔案記錄（至少4次面訪） 體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄全都） 電話復核全都率80% 3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖

7、掌握率40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 詳細數(shù)據(jù)如圖所示（參考20_年數(shù)據(jù)）： 3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率95% 三、詳細實施方法 1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護人員負責，統(tǒng)一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統(tǒng)一匯總和篩查； 2、截止20_年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。 3、由全科醫(yī)生團隊每日下沉社區(qū)進行篩查慢病病例，并由各團隊支配人員實施動態(tài)管理及維護。 慢性病管理實施方案篇

8、3 為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范結(jié)合我中心的實際狀況，特制定20_年慢病工作方案。 一、工作目標 扎實綻開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，掌握率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范綻開自我管理活動掩蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓掩蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測掩蓋率100%。 (一)高血壓工作目標 1、發(fā)覺并登記高血壓患者800余名； 2、

9、對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓掌握率60%； 3、發(fā)覺并最少登記高危人群100名； 4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%； 5、高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%； 7、居民高血壓防治學問知曉率達60%。 (二)糖尿病工作目標 1、發(fā)覺并最少登記糖尿病患者240名； 2、最少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖掌握率達60%； 3、發(fā)覺并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%； 4、高危人群防治學問知曉率達60%； 5、對高危人群和一般人群進行健康教育有記錄和效果評價； 6、居民糖尿病防治學問

10、知曉率達50%。 二、主要內(nèi)容和工作任務 1、高危人群發(fā)覺和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓掩蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，準時發(fā)覺高血壓和糖尿病患者，早管理、早掌握。 2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，仔細做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年供應許多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；連續(xù)綻開慢病患者自我管理活動，鞏固20_年慢病自我管理活動成果，規(guī)范綻開自我管理活

11、動轄區(qū)掩蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質(zhì)量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖掌握率達30%以上。 社區(qū)慢病管理工作方案： 1、社區(qū)衛(wèi)生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區(qū)站居委會防治網(wǎng)絡。 2、依據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學資料，制定年度工作方案和工作總結(jié)。 3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有具體的記錄。有條件的可實行微機管理。 4、社區(qū)衛(wèi)生服務站有進行防治慢性病的

12、宣揚場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。 5、社區(qū)衛(wèi)生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治學問講座；針對不同人群開展行為危急因素干預活動；要有具體的記錄；定期發(fā)放慢性病宣揚材料。 6、社區(qū)衛(wèi)生服務站應開設慢性病詢問電話熱線。 7、社區(qū)內(nèi)應有體育熬煉場所，針對不同居民制定相應的體育熬煉方案，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。 8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。 慢性病管理實施方案篇4 隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重

13、的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，制造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。依據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。 一、工作目標 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。 2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早

14、診率和早治率。 3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院幫助診斷、個體化治療、供應技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學問講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標 1、建立基層居民健

15、康檔案，基層服務人口基線調(diào)查率達到90%以上； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實施方案建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。 2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進行必要的體格檢查和試驗室檢查，依據(jù)高血壓防治基層有用

16、規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者消失高血壓防治基層有用規(guī)范中規(guī)定的情形時準時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。 4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者消失符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時，準時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病

17、患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支持。 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。 2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群實行群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)學問及危急因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。 基層一般人群的健康促進依據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人

18、群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。 1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學問宣揚櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學問宣揚單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學問講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。 四、培訓根據(jù)高血壓防治基層有用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 五、評估 1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展狀況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展狀

19、況，就診者的滿足度等。 2、效果評估高血壓、糖尿病防治學問知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。 六、督導和考核 1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核看法準時反饋到被檢單位，以便準時改進工作。 2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制度，加強自我檢查。 慢性病管理實施方案篇5 隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病

20、防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20_年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導辦公室充分熟悉到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務工作列為重點，實行指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理方案如下： 一、老年人管理、督導 1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。 2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危急因素詢問指導和干預，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。 3、對發(fā)覺已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管

21、理。對存在危急因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危急因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外損害和自救等健康指導。 二、高血壓管理、督導 1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓特別者應登記造冊。 2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。 3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動力量檢查，并進行健康評價和健康指導。 4、管理人群血壓掌握狀況。 三、糖尿病管理、督導 1、重點對3

22、5歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。 2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。 3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動力量檢查，并進行健康評價和健康指導。 4、管理人群血糖掌握狀況。 四、重性精神病管理、督導 1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。 2、在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少

23、于4次。 3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的狀況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。 4、注意重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發(fā)覺復發(fā)或加重征兆時，賜予相應處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。 五、健康教育 1、針對健康素養(yǎng)基本學問和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品平安問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群供應健康教育宣揚信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育詢問服務，在醒目位置設置健康教育宣揚欄并定

24、期更新內(nèi)容。 2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康學問講座，講授健康素養(yǎng)基本學問和技能，指導居民訂正不利于身心健康的行為和生活方式。 3、針對公共衛(wèi)生問題，協(xié)作開展突發(fā)大事應對的宣揚教育。 六、死因監(jiān)測管理、督導 1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標率是否有6。 2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡準時率是否大于50%。 3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。 慢性病管理實施方案篇6 一、指導思想 以_規(guī)劃中“加強慢性病防治工作作為改善民生、推動醫(yī)改的重要內(nèi)容，實行有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務對象，以掌握慢病危急因素為干預重點，以健康教育、健康促進

25、和患者管理為主要手段，通過“醫(yī)聯(lián)體”活動開展為載體，提高我院醫(yī)務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區(qū)、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結(jié)合。 二、目標 慢性病管理的.最終目標不是治愈疾病（由于許多慢性疾病是無法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿足的狀態(tài)，自立生活，回歸社會；同時，轉(zhuǎn)變不良生活方式，有效削減疾病危急因素，削減用藥，掌握醫(yī)療保健成本，節(jié)省社會衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。 三、組織領(lǐng)導 成立20_年“慢性病管理”實施領(lǐng)導小組 組長： 副組長： 成員： 領(lǐng)導小組下設平安月活動指揮辦公室，設在護理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副

26、主任由彭德清擔當，負責“慢性病管理”的相關(guān)活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。 五、活動內(nèi)容和支配 （一）宣揚發(fā)動階段：7月10日7月20日 1、召開全院護理人員會議，宣布宣城市人民醫(yī)院20_年“慢性病管理”實施方案，各護理單元高度重視，樂觀申報開展。 2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣揚欄宣揚宣城市人民醫(yī)院20_年“慢性病管理”實施方案。 3、各科室仔細學習并領(lǐng)悟?qū)嵤┓桨浮?（二）試點科室評比階段：7月21日7月31日 影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。依據(jù)科室申報表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進行選擇，初步方案選擇兩個科室進行試點。 （三

27、）實施階段：8月1日9月30日 1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領(lǐng)導下，醫(yī)護合作，制定切實可行的實施方案。 2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便于住院期間實施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。 3、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式轉(zhuǎn)變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活力量等，了解患者服藥狀況，依據(jù)患者的詳細狀況做詳細處理。 4、對基層醫(yī)療機構(gòu)進行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務是在

28、基層醫(yī)院和社區(qū)診所?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)負責相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。試點科室要為基層衛(wèi)生氣構(gòu)開展慢性病診療、康復服務供應技術(shù)指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫(yī)療機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。 5、試點科室準時對本科室醫(yī)護人員進行慢病管理相關(guān)學問培訓，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復。嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專業(yè)化培訓制度，注意康復治療的早期介入。在供應規(guī)范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的詢問指導和科普宣揚。 6、慢性病管理試點科室，注意開展社區(qū)調(diào)查隨訪，明確本病主要健康

29、問題和危急因素，應用相宜技術(shù)，進展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。 （四）總結(jié)推廣階段：10月1日12月30日 1、總結(jié)階段： 試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開全體護士長會議，進行閱歷溝通。 2、推廣階段： 將試點科室好的閱歷、做法匯總，鼓舞有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，并加強與各部門及兄弟醫(yī)院的合作。加強科研，促進合作和溝通，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規(guī)范治療等相宜技術(shù)。 六、保障措施 （一）加強組織領(lǐng)導，推動方案實施。 在開展慢性病管理的過程中，領(lǐng)導要起推動的樂觀作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督嘉獎等措施，大力加強醫(yī)護人員動員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。 （二）履行部