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文檔簡介

1、T1-基于集中群組式產(chǎn)前健康教育在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用研究1. 目前孕周:_ 周 單/多:_胎 第幾次懷孕:_次身高:_cm 目前體重:_kg 孕前體重:_ kg孕前血糖是否正常:_ (1.是,2.否) 本次測量血糖值為:_mmol/l 填空題2. 基本信息:矩陣文本題姓名:_民族:_籍貫:_聯(lián)系電話:_微信號(hào):_3. 您的文化程度是 單選題初中及以下高中及中專大專本科及以上4. 您目前從事的職業(yè): 單選題企、事業(yè)單位公司職員公務(wù)員學(xué)生自由職業(yè)無5. 您的家庭平均月收入為 (元) 單選題20005000500010000100001500020000以上6. 您對(duì)妊娠期糖尿病知識(shí)的了解,主

2、要來源于 多選題網(wǎng)絡(luò)報(bào)紙/書籍醫(yī)務(wù)人員有患病經(jīng)驗(yàn)的親戚朋友其他7. 孕期間,您的主要照護(hù)者是: 單選題丈夫婆婆媽媽其他無8. 他(她)的年齡 _ 周歲 填空題9. 他(她)的文化程度:單選題初中及以下高中或中專大專本科及以上10. 他(她)的職業(yè): 單選題公務(wù)員企事業(yè)單位公司職員自由職業(yè)農(nóng)民其他廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)11. 在過去兩周,有多少時(shí)候您受到以下任何問題所困擾(請(qǐng)用勾選您的答案)矩陣量表題完全不會(huì)幾天超過一半以上天數(shù)幾乎每天1.感覺緊張,焦慮或急切2.不能夠停止或控制擔(dān)憂3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多4.很難放松下來5.由于不安而無法靜坐6.變得容易煩惱或急躁7.感到似乎將有

3、可怕的事情發(fā)生而害怕愛丁堡孕產(chǎn)期抑郁量表(EPDS) 12. 您在過去1周,對(duì)下列問題的反應(yīng)是?矩陣量表題從未偶爾經(jīng)??偸?.我開心,也能看到事物有趣的一面2.我對(duì)未來保持樂觀態(tài)度3.當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí),我會(huì)不必要地責(zé)備自己4.我無緣無故感到焦慮和擔(dān)心5.我無緣無故感到驚慌和害怕6.事情發(fā)展到我無法應(yīng)對(duì)的地步7.我因心情不好而影響睡眠8.我感到難過和悲傷9.我因心情不好而哭泣10.我有傷害自己的想法匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)13. 近一個(gè)月,晚上上床睡覺通常在幾點(diǎn)鐘(24小時(shí)制) 填空題 *_14. 近1個(gè)月,從上床到入睡通常需要_分鐘(min) 單選題15min1630min3160min

4、60min15. 近1個(gè)月,通常早上_點(diǎn)起床 填空題_16. 近1個(gè)月,每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)小時(shí)(不包含臥床時(shí)間) 填空題_17. 近1個(gè)月,因下列情況影響睡眠而煩惱:矩陣量表題 *無1次/周2次/周大于3次/周a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能睡)b.夜間易醒或早醒c.夜間去廁所d.呼吸不暢e.咳嗽或鼾聲高f.感覺冷g.感覺熱h.做噩夢(mèng)i.疼痛不適j.其它影響睡眠的事情18. 近1個(gè)月,有無其他影響睡眠的事情,請(qǐng)說明: 填空題_19. 近1個(gè)月,總的來說,您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量 單選題很好較好較差很差20. 近1個(gè)月,您用藥物催眠的情況: 單選題無1次/周2次/周3次/周21. 近1個(gè)月,您常感到困倦嗎

5、? 單選題無1次/周2次/周3次/周22. 近1個(gè)月您做事情的精力不足嗎? 單選題沒有偶爾有有時(shí)有經(jīng)常有分娩自我效能量表(簡化中文版)( CBSEI-32)一、您會(huì)如何面對(duì)分娩的過程呢?-自我效能期望(EE-16)23. 試想象您正在分娩過程中并承受著每5min或更密集的陣痛(第一產(chǎn)程),分娩的過程和感覺會(huì)是什么樣的,您認(rèn)為下列行為對(duì)您順利度過這一產(chǎn)程可能會(huì)有多大幫助?“1”代表完全沒有幫助,“4”代表非常有幫助,即數(shù)字越大,幫助程度越高。請(qǐng)?jiān)谶m合數(shù)字上打“”。矩陣量表題 *完全沒有幫助沒有幫助有幫助完全有幫助放松自己身體為每一次陣痛做好準(zhǔn)備陣痛時(shí)作深呼吸運(yùn)動(dòng)保持自我控制想著使自己放松盯住室內(nèi)的某一物體,以分散注意力保持自我鎮(zhèn)定集中精力想著胎兒每次陣痛都能保持控制能力往好的方面想不要總想著疼痛告訴自己,“我能做得到”想著家人集中精神度過每一次陣痛注意力放在助產(chǎn)士身上認(rèn)真聽取助產(chǎn)士的鼓勵(lì)二、您會(huì)如何幫助自己分娩-結(jié)果期望(OE-16)24. 隨著產(chǎn)程的進(jìn)展這種疼痛會(huì)越來越嚴(yán)重,您認(rèn)為下列行為對(duì)您順利度過這一產(chǎn)程可能會(huì)有多大幫助?“1”代表完全沒有幫助,“4”代表非常有幫助,即數(shù)字越大,幫助程度越高。請(qǐng)?jiān)谶m合數(shù)字上打“”。矩陣量表題 *完全不肯定不肯定肯定完全肯定放松自己身體為每一次陣痛做好準(zhǔn)備陣痛時(shí)作深呼吸運(yùn)動(dòng)保持自我控制想著使自己放松盯住室內(nèi)的某一物體

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