經(jīng)方治療心律失常

1、經(jīng)方治療心律失常第1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二 一、概述 心律失常是指心搏頻率或節(jié)律、心搏起源部位或沖動(dòng)傳導(dǎo)中任一項(xiàng)或多項(xiàng)異常。是十分常見(jiàn)的心血管疾病或并發(fā)癥。種類(lèi)多，病因各異。它不僅發(fā)生在心肌缺血、心肌肥大、心臟擴(kuò)大、慢性心力衰竭等器質(zhì)性心臟病人，還可并發(fā)于心臟正?；驘o(wú)明顯器質(zhì)病變者，嚴(yán)重的心律失常如尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心室纖顫、心搏驟停等已成為人類(lèi)主要死因。心律失常的發(fā)病率及致死率有逐年增高的趨勢(shì)，尤其是猝死發(fā)生率的增高，已引起社會(huì)的廣泛關(guān)注與重視。對(duì)于絕大部分心律失常的治療藥物仍然是基礎(chǔ)和首選的治療，也是臨床應(yīng)用最廣泛、最普遍的方法。西藥在治療心律失常的總有效率

2、3060%，而且還有致心率失常的副作用及遠(yuǎn)期療效差的不足，臨床上如何提高對(duì)心律失常的療效，中西醫(yī)結(jié)合，因病因人而異，辨病辨證相結(jié)合是一條出路。 第2頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二臨床上常見(jiàn)的心律失常主要有：過(guò)早搏動(dòng)（房性、交界性、室性）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）撲動(dòng)或顫動(dòng)（房性、室性）傳導(dǎo)阻滯（竇房、房室及室內(nèi)）病態(tài)竇房綜合征等。為臨床治療的方便，根據(jù)心律失常的心室率的快慢，將心律失常分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩大類(lèi)。第3頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二二、中醫(yī)對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)1、病因病機(jī)心律失常屬中醫(yī)的心悸、怔忡，多因體虛勞倦、情

3、志內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)、氣血虧虛、肝郁氣滯、痰濕內(nèi)滯、心血瘀阻所致?？傊静〔∥辉谛?，與肝、脾、腎等五臟關(guān)系密切?？傄蛱禎釟鉁?、心臟痹阻、傳導(dǎo)失常或心氣不足、氣血虧虛、搏動(dòng)無(wú)力、脈氣不相續(xù)接所致。心失滋養(yǎng)，搏動(dòng)紊亂；或心陽(yáng)虛衰，血脈瘀滯，心失所養(yǎng)；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟(jì)，心腎不交；或腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)失于溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈凝滯；或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神；或心腎陽(yáng)虛，水濕泛亂，水氣凌心等均可引發(fā)心悸。第4頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二心悸病機(jī)有虛實(shí)之分，虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)；實(shí)為氣

4、滯、血瘀、痰濁、火郁、水飲等，心被邪擾。臨床上虛實(shí)?；ハ鄪A雜，虛證之中常兼痰、飲、瘀血為患，實(shí)證之中，則多有臟腑氣血陰陽(yáng)虛弱的表現(xiàn)。心悸初起以心氣虛為常見(jiàn)，可表現(xiàn)為心氣不足、心血不足、心脾兩虛、心虛膽怯、氣陰兩虛等證，病久陽(yáng)虛表現(xiàn)為心陽(yáng)不振、脾腎陽(yáng)虛，甚或水飲凌心之證，陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛、心腎不交等證。若陰損及陽(yáng)或陽(yáng)損及陰，可出現(xiàn)陰陽(yáng)俱損之候，若病情惡化，心陽(yáng)暴脫，可出現(xiàn)厥脫等危候。第5頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二2、診斷依據(jù)自覺(jué)心搏異常，或快或慢，或跳動(dòng)過(guò)重或忽跳忽止，呈際發(fā)性或持續(xù)不解、精神緊張、心慌不安、不能自主。伴有胸悶不舒、易激動(dòng)、心煩寐差、顫抖乏

5、力、頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促、汗出肢冷或見(jiàn)暈厥。可見(jiàn)數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。常由情志刺激如驚恐、緊張及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。驚悸與怔忡：心悸可分為驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驚恐、憂思惱怒、悲哀過(guò)度或過(guò)度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來(lái)雖速，病情較輕，實(shí)證居多，可自行緩解。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無(wú)精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，多屬虛證，或虛中夾實(shí)。病來(lái)雖漸，病情較重，不發(fā)時(shí)亦可兼見(jiàn)臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。第6頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二相關(guān)檢查心電圖：

6、是最有效、可靠、方便的手段，它可區(qū)分快速性心律失?；蚓徛孕穆墒С＃蛔R(shí)別早搏的性質(zhì)，如房早、交界性早搏、室性早搏、際發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及室性心動(dòng)過(guò)速；可判斷、房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動(dòng)、顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)、病竇等。必要時(shí)可做動(dòng)態(tài)心電圖；食道心房調(diào)搏，阿托品試驗(yàn)，對(duì)評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能、診斷病竇有重要意義。臨床可配合血壓、胸片、心臟超聲心動(dòng)檢查等，更有助于病因診斷。第7頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二三、辨證論治1、辨證要點(diǎn)心悸的辨證要分虛實(shí)，虛者系臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛；實(shí)者多指痰飲、瘀血、氣滯、火邪上擾。心悸病位在心，“心動(dòng)則五臟六腑皆搖”靈樞口問(wèn)，心臟病變可以導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)

7、或虧損。同樣，其它臟腑病變亦可以直接或間接影響及心。故臨床應(yīng)分清心臟與其它臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急。第8頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二2、治療原則抓病機(jī)是治療的關(guān)鍵 心悸的治療應(yīng)分虛實(shí)。虛則補(bǔ)之，分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、滋陰；實(shí)則泄之，應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀、理氣。但本病常虛實(shí)錯(cuò)雜為多見(jiàn)，且虛實(shí)的主次、緩急各不相同，故治當(dāng)相應(yīng)兼顧。特別是久病多虛、久病多瘀，故心律失常病程久者，或反復(fù)發(fā)作者，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變者，脈澀、結(jié)、代，舌暗或瘀點(diǎn)瘀斑者均為“瘀”的表現(xiàn)，所以在辨證的基礎(chǔ)上加理氣活血化瘀之品可提高療效。第9頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18

8、點(diǎn)8分，星期二組方和選藥時(shí)要吸取現(xiàn)代藥理研究成果 組方和選藥時(shí)既要按照證所確定，又要吸取現(xiàn)代藥理研究成果。選那些既符合中醫(yī)的理、法、方、藥，又經(jīng)過(guò)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有抗心律失常的中藥組方。如黃連主含小檗堿，苦參所含苦參堿，均可明顯改善心肌細(xì)胞離子通道功能紊亂，改善梗塞后心肌電重構(gòu)，有明顯的抗心律失?；钚?，再如人參、西洋參、桑寄生、甘松、酸棗仁、丹參、山萸、灸甘草、葛根、黃芩、香附、葶藶子、蓮子心、生薏仁、常山、麥冬、仙鶴草、丹皮、前胡、山楂、芍藥、當(dāng)歸、生地、五味子、桂枝等均具有抗心律失常的作用。如偏于氣虛選人參；偏陰虛選西洋參、麥冬；火熱盛選用苦參、黃連、蓮子心；濕盛選用苡仁、常山、甘松、黃連

9、；血瘀明顯可選用丹參、郁金、元胡、赤芍。另藥理研究證實(shí)，麻黃、細(xì)辛可提高心率，附子可強(qiáng)心、興奮受體，能縮短房室傳導(dǎo)時(shí)間，從而改善傳導(dǎo)。且大劑量細(xì)辛，可有效地提高竇的頻率及交界區(qū)頻率，并可加速房室傳導(dǎo)功能。故在治療緩慢性心律失常，特別是病竇常選用麻黃附子細(xì)辛湯加味治療。第10頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二勿忘安神定悸 心律失常主要癥狀是心悸，“動(dòng)之者，鎮(zhèn)之以靜”，因此安神定悸在治療心律失常時(shí)亦很重要。臨床可根據(jù)病機(jī)之偏虛、偏實(shí)的不同，分別選用養(yǎng)心安神藥，如酸棗仁、首烏藤、石菖蒲、遠(yuǎn)志；或重鎮(zhèn)安神藥，龍骨、牡蠣、珍珠母、靈磁石、紫貝齒、琥珀粉等?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，此類(lèi)藥均

10、具有改善植物神經(jīng)功能，鎮(zhèn)靜安神，抗心律失常之作用。所以用之可明顯改善心悸失眠癥狀。第11頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二辨病、辨證相結(jié)合治療 治療心律失常時(shí)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，這樣才能既明其病，掌握其自身發(fā)展的一般規(guī)律，又知其證，辨清氣血陰陽(yáng)之所屬，如此方能執(zhí)其機(jī)要、應(yīng)付自如。冠心病心律失常。辨病用宣陽(yáng)通痹之瓜蔞薤白三方為主加減；可加補(bǔ)氣養(yǎng)血之當(dāng)歸補(bǔ)血湯、當(dāng)歸芍藥散，益氣養(yǎng)陰之生脈散，溫陽(yáng)行水之真武湯，氣虛血瘀可加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，氣滯可加四逆散，心胃兼顧可加橘枳姜湯，血痹可加黃芪桂枝五物湯。慢性肺心病之心律失常。肺心病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，心腎陽(yáng)虛為本，痰飲停滯，肝氣郁滯為標(biāo)

11、；故溫補(bǔ)心腎可選真武湯，用茯甘五味姜辛夏杏湯溫化水飲或四逆散舒肝理氣治其標(biāo)。第12頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二 心肌炎之心律失常。治療不可忽視“病毒”因素，在益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)基礎(chǔ)上加用清熱解毒之劑，如黃連、苦參、地丁草、板蘭根等。初期當(dāng)以宣散解毒、養(yǎng)陰清熱，早期可選竹葉石膏湯加味；（可加葛根、連翹、生地、地丁、蒲公英、金銀花等）；中后期呈現(xiàn)虛損之象時(shí)，予以扶正祛邪，選當(dāng)歸芍藥散合生脈散、桂枝甘草湯治療。 瓣膜病伴心律失常。應(yīng)以通為主要治則，可選用桂枝茯苓丸加味，桂枝為通心脈要藥，赤芍、桃仁、丹皮活血通絡(luò)。第13頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期

12、二四、經(jīng)方為主治療心律失常（一）快速性心律失常的治療 快速心律失常，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，故一定要辨證論治。 1、心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸（1）陽(yáng)虛作悸 心屬火臟，而又上居于胸，胸為陽(yáng)，火亦陽(yáng)，兩陽(yáng)相合，故心為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”；陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，故心臟從生到死，不息地搏動(dòng)，莫不以陽(yáng)氣為先決條件。如果離開(kāi)了陽(yáng)氣，則心臟就停止了搏動(dòng)，而血流停止，神志滅失，人即死亡。所以凡是各種病因，損傷之陽(yáng)氣，如過(guò)度發(fā)汗或過(guò)服苦寒之品而損傷陽(yáng)氣；或年老體弱等皆可發(fā)生心陽(yáng)不足的心悸癥。治之可用桂枝甘草湯。溫補(bǔ)心陽(yáng)。第14頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二桂枝甘草湯證，見(jiàn)傷寒論：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心、心下悸

13、，欲得按者，桂枝甘草湯主之”（04） 汗為心之液，汗出過(guò)多，心陽(yáng)暴虛，心臟失于陽(yáng)氣的溫養(yǎng)，動(dòng)力不足，于是心神悸動(dòng)不安，故以雙手交叉按護(hù)于心胸部位，試圖緩減心悸。治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)，用桂枝甘草湯。 桂枝辛溫，甘草甘溫，二藥合用辛甘化陽(yáng)，能溫補(bǔ)心陽(yáng)，養(yǎng)心定悸，本方是溫補(bǔ)心陽(yáng)的主方，藥簡(jiǎn)而量大，清柯韻柏稱(chēng)本方為補(bǔ)心陽(yáng)的“峻劑”。如陽(yáng)虛心悸又兼見(jiàn)煩躁不安等癥，乃陽(yáng)虛而心神不安的反映，治應(yīng)補(bǔ)心斂陽(yáng)，鎮(zhèn)靜神氣，方可選用“桂枝甘草龍骨牡蠣湯”傷寒論118，桂枝甘草辛甘化陰溫補(bǔ)心陽(yáng)之虛，龍牡潛斂神氣而鎮(zhèn)靜安心。第15頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二如心悸煩躁又兼手足厥冷、畏寒蜷臥、下利清谷、

14、口干渴，脈沉而舌淡者，則心腎陽(yáng)氣兼虛，治當(dāng)溫補(bǔ)心腎、上下兼顧。方用“茯苓四逆湯”傷寒論69合桂枝甘草湯，該方是由四逆湯加茯苓、人參而成。如心悸氣沖胸咽、面紅、頭目眩暈，則為陽(yáng)虛于上，陰乘于下所致，其脈弦而結(jié)，按之無(wú)力，舌淡嫩苔白，治當(dāng)溫補(bǔ)心陽(yáng)，納氣歸根，方用“苓桂味甘湯”，桂枝甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)，桂枝茯苓相配則下氣消陰；桂枝配五味子則潛陽(yáng)于下，而使龍歸大海，其氣自斂。亦可用“桂枝加桂湯”傷寒論117。該方是仲景治療心陽(yáng)虛損、下焦寒氣乘機(jī)向上奔沖，而發(fā)為奔豚之方。第16頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二（2）陰虛作悸 患此證者，每因勞神少寐，或思慮過(guò)度或因情志之火內(nèi)傷其陰，則心失

15、陰血之滋養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣浮動(dòng)，心腎不交，血脈不調(diào)，心律不齊而發(fā)生心悸。臨床常見(jiàn)心悸而煩，失眠多夢(mèng)，口舌生瘡，脈來(lái)細(xì)數(shù)，舌紅少苔。治當(dāng)滋補(bǔ)心陰，涼血清熱，方用黃連阿膠湯傷寒論303加味。該方由黃連、黃芩、芍藥、雞子黃、阿膠五味組成。因該方滋陰之力不夠，故可加生地、麥冬、烏梅等，亦可加生脈散，或增液湯、酸棗仁湯。第17頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二如陰虛陽(yáng)亢，癥見(jiàn)心中大動(dòng)，頭目眩暈，行路不穩(wěn)，耳鳴耳聾，肢顫手足麻木，心煩少寐，脈細(xì)而弦，或結(jié)代。舌紅少苔，當(dāng)滋陰補(bǔ)血，平肝息風(fēng)。方用三甲復(fù)脈湯。三甲復(fù)脈湯是加減復(fù)脈湯加三甲而成。 復(fù)脈湯又名炙甘草湯。傷寒論“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)

16、悸，炙甘草湯主之”（177）該方是陰陽(yáng)雙補(bǔ)方，陰藥為體，陽(yáng)藥為用，動(dòng)靜結(jié)合，用七分陰藥，三分陽(yáng)藥。用于心之陰陽(yáng)兩虛之心悸。（后述）吳鞠通將該方中三分陽(yáng)藥，參、桂、姜、棗、清酒減去，加白芍。保留了補(bǔ)氣之炙甘草，它與白芍相伍酸甘化陰，再配生地、麥冬、阿膠，共同滋陰補(bǔ)血。取名為加減復(fù)脈湯。用于溫病中出現(xiàn)脈中陰液虧損，血液粘滯，運(yùn)行艱難，致“脈結(jié)代，甚則脈兩至者”，而三甲復(fù)脈湯是復(fù)脈湯加三甲而成（龜板、鱉甲、牡蠣），滋陰潛陽(yáng)。本方用大隊(duì)有情之品，滋陰息風(fēng)，功大力高，其中阿膠之甘，龜甲、鱉甲、牡蠣之咸，直走肝腎，峻補(bǔ)其陰，配以麥冬、生地、白芍，大滋心肝之陰，棗仁安神定志，諸藥配合相須相成，共奏息風(fēng)定悸之

17、功。第18頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二（3）氣血兩虛作悸心脾氣血兩虛。常因思慮過(guò)度，勞傷心脾，氣血兩虛，不能奉養(yǎng)心臟，則發(fā)為心悸，常伴有乏力，納呆，健忘，面色少華，舌淡，脈緩，無(wú)澤，治當(dāng)溫補(bǔ)心脾、氣血兩補(bǔ)，方可選用小建中湯加味。 “傷寒二三日，心中悸而煩，小建中湯主之”傷寒論120 “虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”（金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六） 成無(wú)已注解說(shuō)：“傷寒二三日，邪氣在表，未當(dāng)傳里之時(shí)，心中悸而煩，是非邪氣搏所致。心悸者，氣虛也；煩者，血虛也。以氣血兩虛，與小建中湯先建其里?！币蛐闹餮?，脾生血為后天之本、

18、氣血生化之源，其生成的水谷精氣與吸入之清氣形成宗氣，宗氣貫心脈、行氣血者也，宗氣不足，心失所養(yǎng)，則心悸作。該方是心脾同治，先建其中使化源充足，心有所主，心神得養(yǎng)而心悸自除。無(wú)飴糖可用蜂蜜替代，臨床應(yīng)用時(shí)可加黃芪、當(dāng)歸，為當(dāng)芪建中湯，亦可加黨參、生地等，臨床也可用歸脾湯治療。第19頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二（4）心之陰陽(yáng)兩虛作悸 心之陰陽(yáng)兩虛證，每繼發(fā)于各種心臟病。心悸其脈未必結(jié)代，惟心之陰陽(yáng)兩虛證脈必見(jiàn)結(jié)代。由于陰血不足，血脈無(wú)以充盈，陽(yáng)氣虛弱，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，則脈氣不相接續(xù)，故脈結(jié)代、心動(dòng)悸。心動(dòng)悸是言心悸之嚴(yán)重。治宜滋陰養(yǎng)血，通陽(yáng)復(fù)脈。方選炙甘草湯?！皞?，脈結(jié)

19、代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”傷寒論177灸甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩，阿膠二兩，麥冬半斤，麻仁半斤，大棗30枚，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。第20頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二 方中炙甘草用量大，補(bǔ)氣生血，益心脾肺；陶弘景名醫(yī)別錄稱(chēng)甘草“通經(jīng)脈，利血?dú)狻?，故仲景以炙甘草為名，以甘草為君。生地黃重用，滋陰養(yǎng)血，充脈養(yǎng)心，二藥合之，益氣養(yǎng)血以復(fù)脈之本，共為君藥。人參、大棗益心補(bǔ)肺，健脾生血；阿膠、麥冬、火麻仁滋陰養(yǎng)血，以充血脈，養(yǎng)心潤(rùn)肺，五藥共為臣藥。桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)，溫通血脈，又制補(bǔ)

20、藥膩滯之弊，為佐藥。清酒辛熱，溫通血脈，以行藥力為使藥。諸藥合用，共奏益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈。本方因炙甘草用量大，有益氣補(bǔ)心，緩急定悸之功，故名“炙甘草湯”，又因有復(fù)脈之故，又名“復(fù)脈湯”。另方中大棗30枚之多，居仲景方之最?？忌褶r(nóng)本草經(jīng)大棗主“補(bǔ)少氣，少津液”，仲景重用大棗是為存攝津液。生地黃神農(nóng)本草經(jīng)主“傷中，逐血痹”，名醫(yī)別錄主“通血脈，利氣力”，故該方用大棗、地黃為輔助甘草“通血脈，利血?dú)狻睙o(wú)疑。故在用炙甘草湯治療心律失常時(shí)，萬(wàn)不可把各味藥量平列起來(lái)。炙甘草量一定要大，一般可用1560g。第21頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二另需說(shuō)明，復(fù)脈中的麻仁既不是滋陰藥，又不

21、是養(yǎng)血藥，而是潤(rùn)燥藥。至于方中為什么用潤(rùn)燥的麻仁，歷來(lái)看法頗不一致，有人認(rèn)為麻仁二字是錯(cuò)詞，原方中應(yīng)該是棗仁。故我用炙甘草湯治療心律失常，一般均用棗仁，不用麻仁。如患者便秘，我常二者都用。第22頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二2、心被邪擾發(fā)為心悸因驚作悸：此證的特點(diǎn)是心悸不安，膽小怕事，睡則做惡夢(mèng)，驚叫而醒，身出虛汗或驚恐、煩躁不安，脈弦數(shù)，或動(dòng)脈，舌苔薄白而潤(rùn)。治宜鎮(zhèn)驚安神，養(yǎng)心定悸，可選用“桂枝去芍加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯”傷寒論112。 本方由桂枝湯去芍藥加蜀漆、龍牡而成，蜀漆為常山幼苗，味辛苦而性寒，具有滌痰化濁之作用，臨床以常山代替蜀漆。桂枝、甘草溫養(yǎng)心陽(yáng)；生姜、

22、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益中焦，以充化源，同時(shí)助桂枝、甘草溫心陽(yáng)；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；常山苗味辛苦而性寒，配牡蠣，滌痰化濁，安神止驚。諸藥合用，共奏溫復(fù)心陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神、化痰開(kāi)竅。常山藥少，難喝，故也有人用溫膽湯代之。第23頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二飲邪犯心：此證因膈間停飲，飲為陰邪，必傷陽(yáng)氣，故有心悸不安，常兼有心下痞滿、嘔惡、頭目眩暈等癥，舌水滑，脈弦，治當(dāng)滲飲于下，滌痰于中，可選“小半夏加茯苓湯”?！白鋰I吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏茯苓湯主之”金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治第十二。該方以茯苓祛水，寧心定悸。合小半夏湯和胃降逆，神安則悸止。半夏15g，生姜20g，茯

23、苓30g。第24頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二水氣凌心作悸：其癥的特點(diǎn)是氣從心下上沖心胸，而心悸胸滿、短氣、頭目眩暈，脈沉弦，舌苔水滑而白，方用“苓桂術(shù)甘湯”傷寒論67治之。茯苓15g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g。該方有溫補(bǔ)心脾，化飲降逆之功，方中桂枝甘草溫心陽(yáng)，苓術(shù)利水消飲，茯苓配甘草則扶虛寧心，甘草配白術(shù)又有培土制水、扶正祛邪之功。如系心腎陽(yáng)虛、水氣凌心，則可選用“真武湯”傷寒論82。茯苓20g，白術(shù)10g，白芍10g，附子10g，生姜10g。該方重在利水，故多用于心衰，皆心悸之病證。 第25頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二少陽(yáng)不利

24、，膽火擾心致心膽不寧，可選柴胡加龍牡湯。 “傷寒八九日，下之；胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”傷寒論107，煩驚為心煩，驚悸不寧。該方常用于心律失常而皆有情緒波動(dòng)大，易疲勞，多焦慮，易興奮，易驚，易煩，易怒，易激動(dòng)，易緊張。該方鉛丹有毒，可用琥珀代之。第26頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二痰濁阻絡(luò)：痰濕阻絡(luò)可引起心律失常。證治匯補(bǔ)曰：“痰迷于心，為心痛驚悸怔忡恍惚?！币蛑T陽(yáng)受氣于胸，邪戀胸中，胸陽(yáng)不振，津液不布，凝聚為痰，瘀阻氣機(jī)，則胸痛胸悶，心悸怔忡，舌苔白膩，脈結(jié)代。 用滌痰通絡(luò)可選金匱瓜蔞薤白半夏湯加味治之。亦可選用溫膽湯，該

25、方見(jiàn)于千金要方，宋代陳言在三因極一病證方論稱(chēng)，治大病后虛煩不得眠，又治驚悸。醫(yī)宗金鑒傷寒心法要訣傷寒附法將溫膽湯列入其中，以補(bǔ)傷寒諸方之未備，并要言不繁地將溫膽湯證概括為“口苦呃涎煩驚悸”七個(gè)字，故常用于心悸皆心煩失眠之癥。第27頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二（二）緩慢性心律失常 緩慢性心律失常包括竇緩、病竇、房室交界性心律、各種傳導(dǎo)阻滯，其臨床表現(xiàn)為氣短、頭昏、乏力、胸悶不適，脈遲而結(jié)代。 其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陽(yáng)不足為本，血瘀痰濁為標(biāo)。 溫運(yùn)之力減弱 水停痰濁 氣虛陽(yáng)虛 氣滯 瘀血 治療應(yīng)以益氣溫陽(yáng)為根本大法，適當(dāng)配合行氣、活血、化痰、養(yǎng)陰的藥物，標(biāo)本兼顧，才能取得

26、較好療效。其病位在心腎。溫陽(yáng)多用附子、肉桂、桂枝、干姜、吳茱等；補(bǔ)氣多用黨參、人參、黃芪、白術(shù)、太子參、炙甘草等，其代表方為麻黃附子細(xì)辛湯加味。第28頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二麻黃附子細(xì)辛湯是傷寒論治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”傷寒論301為溫經(jīng)解表之劑，今用之治療心動(dòng)過(guò)緩，并非取其扶正解表之功，而用其助陽(yáng)通脈之能。本方不是以麻黃為君，而是以細(xì)辛為主，附子為輔，籍麻黃相助，以扶助心陽(yáng)，鼓舞心氣而溫陽(yáng)通脈，此與金匱之大黃附子湯以附子、細(xì)辛溫通寒凝有異曲同工之意。第29頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二細(xì)辛：味辛而性散，具有升發(fā)、溫通、辛散

27、之功，其辛散之力較大，能開(kāi)通諸竅，“能開(kāi)胸中滯結(jié)”（梁代陶弘景）?，F(xiàn)代研究，細(xì)辛具有腎上腺素樣作用，能升壓，對(duì)心臟有明顯的興奮作用，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快。治療心動(dòng)過(guò)緩，主要取其功用，用之鼓舞心陽(yáng)、心搏加快，故為主藥。其用量古有“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)之說(shuō)”，傷寒論和金匱要略湯劑中用細(xì)辛超過(guò)3g的共有16首方劑，少者用至1錢(qián)，如真武湯加減方，多者用至3錢(qián)，如小青龍湯、射干麻黃湯，最大用至六錢(qián)，如烏梅丸等。按古今度量衡換算：漢代一錢(qián)約合今之15.625g，故仲景用細(xì)辛，多則94g而未見(jiàn)不良反應(yīng)。中醫(yī)雜志1993年第8期，曲家珍等治慢性心律失常，細(xì)辛的用量每日最小6g、最大31g，最佳治療量為1013g

28、。我用細(xì)辛量一般為3g20g。 第30頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二 細(xì)辛不過(guò)錢(qián)之說(shuō)最早見(jiàn)于宋朝陳承本草別說(shuō)“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)半錢(qián)，多則氣閉塞不通者死；雖死無(wú)傷可驗(yàn)”，后明代李時(shí)珍本草綱目記載“承曰，細(xì)辛，若單用末，不可過(guò)一錢(qián)，多則氣悶塞不通者死?！崩钍现f(shuō)流傳至今，影響之大，似乎為醫(yī)皆知，甚至民間還流傳著“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)，過(guò)錢(qián)命相連”的諺語(yǔ)。我國(guó)藥典出于謹(jǐn)慎，將細(xì)辛的用量規(guī)定為13g，但不注明何種情況不使用。如此定量，限制了臨床應(yīng)用。陳氏所提細(xì)辛“不過(guò)錢(qián)”有二個(gè)基本前提，即“單用”和“用末”。而影響細(xì)辛用量的因素主要有二個(gè)方面：煎煮時(shí)間。細(xì)辛有效成分為揮發(fā)油，煎煮時(shí)

29、間越長(zhǎng)，揮發(fā)油損失越多； 藥用部位。傳統(tǒng)細(xì)辛的藥用部位是根，而現(xiàn)代臨床則是用全草，研究表明細(xì)辛各部位所含揮發(fā)油不同，其含量是根全草葉，油中黃樟醚的含量也是根全草葉，且細(xì)辛揮發(fā)油90%以上存在于根系中。在治療心率過(guò)慢時(shí)，細(xì)辛用量之增減，當(dāng)視其心陽(yáng)之虛衰及邪實(shí)壅遏之情而定，尤以邪壅之情為主，若瘀血阻遏或痰濁壅塞較為明顯，則用量宜大。反之則輕量即可。第31頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二附子：秉性純陽(yáng)，上能溫心陽(yáng)，中能溫脾陽(yáng)，下能補(bǔ)腎陽(yáng)，在此方中取其溫陽(yáng)之功。其用量一般為1015g，也隨正虛、邪實(shí)而所用不同，心陽(yáng)不足者重用，心氣未衰、邪實(shí)壅甚則可輕投，與細(xì)辛之用量適得其反，故

30、附子與細(xì)辛用量之比是隨其虛實(shí)之病理改變而有所波動(dòng)，并不與心動(dòng)過(guò)緩之脈率成正比。麻黃：在此方主要取其“輕可去實(shí)”的“通血脈”作用日華子本草，主要是發(fā)揮其對(duì)外周血管的收縮作用，因其作用較溫和持久，則可使附子之溫補(bǔ)心陽(yáng)，細(xì)辛之通達(dá)血脈作用更為持久而恒定。一般用量為612g。第32頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二加減：若系痰濁擾心而見(jiàn)脈遲者，可加二陳、菖蒲郁金湯；若為瘀血使心脈痹阻，可加失笑散、桃仁四物湯；若心氣虛可加參、芪或合參附湯、生脈飲；長(zhǎng)期大量服用易出現(xiàn)血壓升高、心慌、少汗、口干等反應(yīng)；故在配伍中需適當(dāng)加入滋陰清潤(rùn)之品，一方面可制參附之溫補(bǔ)太過(guò)，另一方面又富“善補(bǔ)陽(yáng)者，

31、必于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之義。在服藥劑量上應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，以防止引起毒性反應(yīng)。再者因病人陽(yáng)氣素虛，若用藥急驟，恐難受補(bǔ)，反傷陰液。第33頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)8分，星期二五、中醫(yī)藥治療心律失常之不足與優(yōu)勢(shì)心律失常危重癥之處理：中醫(yī)藥存在著嚴(yán)重不足。臨床上心律失常變化往往快速。在猝死病人中大部分是由于心律失常所致，如何防止心律失常中突發(fā)事件的發(fā)生，是非常重要的臨床問(wèn)題。首先要提高認(rèn)識(shí)水平，掌握應(yīng)急本領(lǐng)，同時(shí)要發(fā)揮中西醫(yī)特長(zhǎng)。了解中西醫(yī)在治療心律失常的各自優(yōu)勢(shì)，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，非陣發(fā)性結(jié)性心動(dòng)過(guò)速，可首選射頻消融治療，可達(dá)到治愈目的。對(duì)陣發(fā)性、非陣發(fā)性