長期臥床病人的臨床護(hù)理

1、長期臥床病人的臨床護(hù)理【關(guān)鍵詞】老年臥床病人； 護(hù)理;長期臥床病人易患的病癥（一）墜積性肺炎：墜積性肺炎是神經(jīng)外科護(hù)理中常見的并發(fā)癥之一， 也是長期臥 床、昏迷、偏癱等癥狀引起的較常見的并發(fā)癥之一， 墜積性肺炎更是神經(jīng)外科患 者死亡的主要原因之一。 老年人臥床肺內(nèi)會產(chǎn)生多量痰液，仰臥位不利咳出， 易產(chǎn)生墜積性肺炎，出現(xiàn)胸悶、高燒、呼吸困難、呼吸吸衰竭。防止方法是鼓勵 病人咳嗽。多翻身、拍背，可讓病人側(cè)彎，能坐即側(cè)坐起以利痰液排出，必要時 可藥物霧化吸入，以利痰消炎。病人室內(nèi)空氣要新鮮，禁上吸煙。1護(hù)理評估了解起病的急慢程度以及誘因，掌握臨床表現(xiàn)、生命體征、既往史、現(xiàn) 病史，采取X哥拉斯分級法評

2、估病人癥狀，重點(diǎn)觀察病人的意識障礙程度、吞咽、 咳嗽反射是否存在等問題。上述三點(diǎn)是導(dǎo)致墜積性肺炎發(fā)生的直接原因。 其中昏 迷時間最長的患者達(dá)10個月，對這樣的患者做好呼吸系統(tǒng)方面的評估非常重要。 要注意聽診雙肺的情況、了解X線的檢查以及有無吸煙史、慢性支氣管炎等。上 述病人是墜積性肺炎發(fā)病的高危人群。護(hù)理診斷神經(jīng)迭外科患者護(hù)理診斷包括，應(yīng)對患者的意識行為、認(rèn)知行為、 認(rèn)知能力、心理是否健康、呼吸頻率及快慢程度和有無嘆息抽啼樣呼吸的改變、 是否存在氣管切開等術(shù)后問題進(jìn)行診斷， 注意墜積性肺炎的發(fā)生。在護(hù)理工作上 與呼吸道是否通暢有關(guān)，與患者的意識咳嗽反射喪失有關(guān)；也與肢體功能障礙與 偏癱、手術(shù)恢

3、復(fù)程度、吞咽障礙、氣管切開、意識障礙或延髓麻醉有關(guān)；此外也 與語言功能障礙、衛(wèi)生知識缺乏有關(guān)。（二）褥瘡：截癱患者，因骨折需臥床的瘦弱老人易產(chǎn)生褥瘡，應(yīng)積極防治。僅僅 因臥床引發(fā)嚴(yán)重褥瘡感染導(dǎo)致死亡者 （而非死于自身患有的心腦血管病變）占長 期臥床病人的50%因此，長期臥床的病人在防止各類基礎(chǔ)疾病奪命的同時，還 應(yīng)警惕臥床第一并發(fā)癥一一褥瘡，長期臥床的病人容易患褥瘡。褥瘡的醫(yī)學(xué)名稱 叫“壓力性潰瘍”，因?yàn)樵斐蓾兊闹饕蚓褪菈毫Α＿@個壓力不是普通的壓 力，而是長期的持續(xù)性的壓力。很多人以為長期的意思是起碼兩三天或者更 長，但實(shí)際上長期指的僅僅是兩小時。也就是說如果對身體某個部位施加持 續(xù)性壓

4、力達(dá)兩個小時，雖然表面上看不出什么，但其實(shí)皮膚內(nèi)部的細(xì)胞和血管已 經(jīng)開始損毀，這就是褥瘡的開始。不少市民都覺得這個“長期臥床的病人容易患 褥瘡“很不可思議一一我們平時睡覺經(jīng)常超過 8個小時，坐在椅子上也是一坐就 是好幾個小時，為什么沒有生褥瘡呢？ 一般來說， 長期臥床體質(zhì)衰竭、翻身活動 不方便及肢體感覺障礙的病人最易發(fā)生，過度消瘦、過度肥胖、水月中、動脈硬化 等都能促使褥瘡形成。褥瘡總共分為四期，從現(xiàn)象觀察最初只是紅斑顯現(xiàn)， 接著 可能潰爛成孔，隨后不斷變大、腐爛，最后發(fā)展到骨頭壞死。褥瘡常伴發(fā)細(xì)菌感 染，特別是綠膿桿菌感染可誘發(fā)骨膜、骨髓炎乃至敗血癥，可引起死亡。臨床表現(xiàn)95犯上的褥瘡發(fā)生于

5、下半身的骨隆突上；67%勺潰瘍發(fā)生于牌及臀部周圍；29%g生于下肢。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為鼾骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗 隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時產(chǎn)生褥瘡最危險的部位。 對一些患慢性疾病或癱瘓生活不能自理的病人，常需長期臥床，容易并發(fā)褥瘡， 褥瘡病人如何護(hù)理呢？對這些臥床病人的護(hù)理除一般護(hù)理外，還有其特殊的要 求，其護(hù)理要點(diǎn)如下：1、長期臥床病人的居室一定要清潔，整齊，并適當(dāng)裝飾得淡雅，可擺設(shè)一些花 卉盆景，增加生機(jī)，給患者給予生命和活力的啟迪，以增強(qiáng)其與疾病斗爭的信心 和勇氣。2、大小便失禁者宜在身下橫鋪一塊絡(luò)理通遠(yuǎn)紅外護(hù)創(chuàng)敷料，上面再墊絡(luò)理通褥 瘡康復(fù)器，可保證清潔干

6、爽和衛(wèi)生并可避免褥瘡發(fā)生。3、保持口腔清潔。協(xié)助患者飯后漱口，早晚刷牙或用漱口液漱口 ；有假牙的患者， 飯后或睡前應(yīng)將假牙取出，清潔干凈后浸泡于清水中。4、對臥床不能自理者做好床上喂飯工作，護(hù)理者喂飯前要洗凈雙手，病人最好 取坐位或半坐位，對俯臥或平臥者應(yīng)使其頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)。以免食物嗆入氣管。喂 飯宜慢，喂湯時忌從嘴正中直倒，宜從唇邊緩倒入。褥瘡病人如何護(hù)理？長期臥床的病人，由于疾病的折磨，會產(chǎn)生各種不良情緒， 心理壓力大，甚至沮喪厭世，家屬應(yīng)多體貼、多理解，勸慰和開導(dǎo)病人，使其建 立起戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)穩(wěn)定、樂觀的情緒。（三）骨質(zhì)疏松和廢用性肌萎縮：為什么長期臥床易患骨質(zhì)疏松癥？很多老年人都

7、有這樣的發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槟承┘膊?dǎo)致臥床，在臥床之前骨質(zhì)一直達(dá)標(biāo)，臥床后就會 發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，這到底是什么原因呢？有人研究發(fā)現(xiàn)，脊柱骨在臥床情況下更 易丟失骨量，臥床36周即可丟失2040%所以患腦血管病、截癱，骨折等病 后，久臥床上易致骨質(zhì)疏松癥。長期臥床不動會發(fā)生骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮， 這會影響原發(fā)病康復(fù)。即使原發(fā)病痊 愈，也會因此影響患者肢體功能恢復(fù)，也易產(chǎn)生病理性骨折。防止辦法是及早有 效地床上功能鍛煉，多見陽光，多做肌肉、關(guān)節(jié)的活動。負(fù)重和運(yùn)動對骨的生長 和再建是一種十分有效的機(jī)械刺激，肌肉收縮對骨的機(jī)械刺激和維持骨礦物質(zhì)含 量是最有效的。所以上述病人應(yīng)盡量減少臥床時間， 鼓勵間歇起床活動，

8、或作床上鍛煉，同時進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防治療，如口服鈣劑，維生素D3,有條件的可以應(yīng)用骨質(zhì)疏松治療儀進(jìn)行低頻脈沖電磁治療等。具體鍛煉辦法：身體較虛弱的病人可由家屬或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全身肌肉按摩，主要采用捏拿肌肉的方法，刺激肌肉收縮。被動活動四肢關(guān)節(jié)，刺激骨骼，減少估量 的丟失。肌肉按摩每日2次，每次以病人不出現(xiàn)疲勞感為度。身體狀況相對較好 的病人可以進(jìn)行主動肌肉收縮（使肌肉用力），進(jìn)行主動的關(guān)節(jié)活動，包括四肢所 有關(guān)節(jié)，可以減少骨量丟失，防止關(guān)節(jié)粘連而出現(xiàn)功能障礙。身體狀況較好的病 人可在床頭系一布帶，病人雙手牽拉布帶，雙下肢蹬住床頭。每日34次，每次10 20下。病情允許的臥床病人可做仰臥起坐，以

9、及腰背肌的功能鍛煉等。長期臥床病人較易患尿石癥的原因較多， 包括代謝因素、泌尿系統(tǒng)感染等，長期 臥床會發(fā)生骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)疏松、血鈣增高、尿鈣和尿磷增加，這一變化在臥床 早期尤為明顯，尿酸排泄量在截癱伴尿石患者比截癱不伴尿石患者高，尿枸檬酸排泄量明顯降低。這些變化有利于尿中鈣鹽飽和度增加，抑制物活性降低，促進(jìn) 結(jié)石形成。長期臥床的病人易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、 脫鈣，脫離的鈣經(jīng)血流由腎排出，由于病人多 數(shù)長期平臥在床上，導(dǎo)致病人的腎盞位置低于腎盂，加上重力的作用，使得尿石 鹽在病人腎盞中的沉淀增多，如尿中膠體不能維持鈣鹽的過飽和狀態(tài)， 則鈣鹽析 出沉淀亦可促使結(jié)石的形成.泌尿系統(tǒng)感染是長期臥床病人尿石形成

10、的另一重要 原因。近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用， 泌尿系統(tǒng)感染明顯減少，結(jié)石的發(fā)病率也 有所下降。（四）泌尿系感染和泌尿系結(jié)石：臥床病人有時出現(xiàn)尿潴留，需留置導(dǎo)尿管，這樣 就容易出現(xiàn)泌尿系感染，出現(xiàn)尿頻、尿痛、發(fā)燒，這時應(yīng)多飲白開水，靜脈使用 或口服抗生素，必要時可行膀胱潮式?jīng)_洗。由于病人臥床骨質(zhì)脫鈣出現(xiàn)高血鈣， 病人又不活動，易形成泌尿系結(jié)石，預(yù)防方法是多飲水，加強(qiáng)床上功能鍛煉。長 期臥床病人為何易得尿道結(jié)石。專家指出，長期臥床病人輕易患尿道結(jié)石，由于 引起結(jié)石的病因不易往除，臥床病人經(jīng)常行動不便，治療比較困難，長期臥床病 人所患結(jié)石成分多數(shù)為磷酸鈣和磷酸鎂錢， 草酸鈣成分很少。長期臥床病人結(jié)

11、石 發(fā)病率為8%,而正凡人結(jié)石發(fā)病率約為 0.1 %。（五）靜脈栓塞和血栓性靜脈炎：患者臥床不動，則靜脈血流緩慢，易形成靜脈血 栓致肢體月中脹，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)炎癥則肢體月中脹、疼痛、發(fā)燒。防止辦法是多做 下肢關(guān)節(jié)和肌肉舒縮活動，一旦上述情況發(fā)生宜使用消炎、溶栓藥物，抬高患肢， 熱敷、理療。臨床上長期臥床病人的護(hù)理.床單位的設(shè)置臥床病人的床單位設(shè)置應(yīng)盡量考慮病人的方便、舒適、安全等條件，床的寬度，視病人的病情需求、生活習(xí)慣等而定，通常較一般用床寬1030cmi床旁應(yīng)留有放日常用物（如眼鏡、手表、收音機(jī)、梳子、小鏡子、痰杯等）之處。床旁物 品的放置：如小鏡子，可提高臥床病人生活的情趣，看到居室周圍

12、的環(huán)境，擴(kuò)大視野，通過反光鏡看到外面的“世界”和走進(jìn)居室內(nèi)的客人，使病人建立生活的 信心，渡過由臥床帶來的困難。.基礎(chǔ)護(hù)理（1）晨間護(hù)理：可促使病人血液循環(huán)和保持口腔衛(wèi)生，使病人感到清潔舒適， 有利于預(yù)防并發(fā)癥；能通過觀察疾病的進(jìn)展情況，為診斷、治療和制定護(hù)理計(jì)劃 提供依據(jù)。內(nèi)容包括：口腔、臉、手、足、皮膚、床單位的清潔，以及頭發(fā)梳理（男病人剃須）和按摩受壓處。（2）晚間護(hù)理：可使病人舒適、清潔，促進(jìn)睡眠。在晚飯后為病人作一次晚間 護(hù)理。內(nèi)容包括：除重復(fù)晨間護(hù)理內(nèi)容外，給病人擦背與臀部、用熱水泡腳；女 病人沖洗會陰、剪指（趾）甲（修剪指甲形狀應(yīng)與指尖相同，足趾應(yīng)平剪，剪后 應(yīng)用控刀磨平）、整理

13、床鋪.注意保暖。（3）協(xié)助病人進(jìn)餐：先排尿、洗凈雙手，用棉被或大枕頭托注病人腰部，雙手 放在床的餐桌上，協(xié)助病人進(jìn)餐，餐后洗手并整理用物。對于不能取坐位進(jìn)餐者，可采用側(cè)臥位進(jìn)食方法。.長期臥床病人主要合并癥的家庭預(yù)防護(hù)理（1）主要合并癥：呼吸道和泌尿系感染、褥瘡、靜脈血栓炎和繼發(fā)功能損害。（2）家庭護(hù)理中的預(yù)防1）預(yù)防功能損害體位的擺放A.預(yù)防足下垂：足下垂，又稱垂足畸形，下肢癱瘓者極易形成。足部應(yīng)給予支 持，如使用足板托、使足與腿成直角，保持背屈位，以預(yù)防跟膽攣縮。冬季保暖 時，應(yīng)注意到棉被對足部壓迫，可用支架或干凈硬紙盒支撐被子，避免壓迫足背。 指導(dǎo)和幫助病人鍛煉踝關(guān)節(jié)，避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)

14、僵直。B.膝關(guān)節(jié)畸形的預(yù)防：膝關(guān)節(jié)下放墊子，可防止膝月中脹和關(guān)節(jié)過度伸展（膝反 張），時間不可過長。每日數(shù)次去墊平臥，防止膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。C.肩、牌部關(guān)節(jié)預(yù)防a.平臥：肩關(guān)節(jié)下方放墊子，以防止肩關(guān)節(jié)脫位；腿、臀外側(cè)放毛巾卷，防止 夠關(guān)節(jié)外展、外旋。防止床墊太軟，臀部凹陷，使得臀部長期處于屈曲位而發(fā)生 屈髓畸形，一旦病人可以離床站立時，身體的額關(guān)節(jié)屈曲而不能站立。b.偏癱病人健側(cè)臥：患側(cè)上肢內(nèi)收于胸肘下放置墊子；患例下肢屈曲，腿下放 置墊子；背后放置枕頭，防止軀干痙攣。C.偏癱病人患側(cè)臥：患側(cè)上肢伸展位，健側(cè)上肢屈曲于胸，患側(cè)下肢屈曲，足 下放置墊子。d.半坐位：兩臂離開軀干、上肢微屈，肘部下放

15、置墊子，防止肩關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形 8）。D.運(yùn)動鍛練：防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、廢用性變。a.被動運(yùn)動；病人不能進(jìn)行主動運(yùn)動時，進(jìn)行床上被動操的鍛練。方法：各關(guān)節(jié)（上肢：肩、肘、腕、指各關(guān)節(jié)；下肢：髓、膝、踝、趾各關(guān)節(jié)）； 各方向（前、后、左、右、上、下）；活動順序由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)；運(yùn)動幅度（屈、 伸、旋）從小到大；時間：各關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動 35遍，每日l2次；速度宜緩 慢，手法輕柔，循序漸進(jìn)同時配合按摩。b.主動運(yùn)動：在病情允許的情況下，進(jìn)行鍛練。因活動可促進(jìn)血液循環(huán)，是保 持關(guān)節(jié)軟骨面生理功能的基本因素，是預(yù)防關(guān)節(jié)面發(fā)生退行性變的有效方法。運(yùn)動內(nèi)容：上、下肢各關(guān)節(jié)：按照生理活動范圍，鼓勵病人積極活動

16、，作產(chǎn) 操；手關(guān)節(jié)：用力握拳和充分伸展手指；足關(guān)節(jié)：踝用力背屈，足趾伸屈活動。并經(jīng)常保持手的精細(xì)動作的訓(xùn)練，如書寫、用筷子進(jìn)餐等動作. 口腔護(hù)理與預(yù)防呼吸道感染臥床病人體弱、免疫力減退，抵抗力降低，呼吸道和肺部的防御功能減低或減退， 易發(fā)生吸入性、墜積性肺炎?？谇皇遣≡⑸锴秩霗C(jī)體的途徑之一，口、咽部 細(xì)菌的吸入是產(chǎn)生細(xì)菌性肺炎的主要途徑?？谇蛔o(hù)理中，要注意到刷牙與漱口的關(guān)系。對于臥床的病人，有時漱口比刷牙顯得更重要。因此，要求臥床的病人在 就餐后（或喝牛奶、飲料后）一定要漱口；病重或吞咽有困難的病人（中風(fēng)、腦 癱、口腔內(nèi)月中瘤術(shù)后）等，因疾病或其他原因自己不能漱口的病人，可在就餐后 用飲水

17、的方法代替漱口，必要時社區(qū)護(hù)士需親自做或指導(dǎo)家屬做口腔護(hù)理。 漱口 的方法是，含一口（大約 10ml）溫開水用水沖洗牙齒上下及口腔的左右。漱口 之后是刷牙，清潔牙齒面上和牙縫內(nèi)的殘留物。刷牙后仍需漱口，目的是將齒面、 縫內(nèi)刷出的殘留物通過漱口，清出口腔（徹底清潔牙刷后，牙刷要向上放置保持 干燥）。漱口，刷牙漱口后應(yīng)飲一到二口溫水，以沖洗咽喉部，其目的是將該部 位的細(xì)菌總數(shù)的數(shù)顯減少，是將細(xì)菌稀釋后吞咽至胃內(nèi)由胃酸殺滅。 夜間排尿后 最好也能飲一到兩口溫開水，易感兒童及老人外出活動時間過久， 回家后也應(yīng)先 漱口，再飲l2 口水，目的同上。如遇疾病限制飲水的病人，可利用全日飲水 總量控制，分多次、

18、少量飲水，達(dá)到清潔口腔、預(yù)防呼吸道感染的目的。護(hù)理措施對于氣管內(nèi)分泌物粘稠不易咳出的患者，可實(shí)施間斷霧化吸入。每日 4-6 次，氣管內(nèi)持續(xù)滴入抗生素和糜蛋白酶，以稀釋粘稠的分泌物。同時每 2h為患 者翻身，由下向上扣背1次，使氣管末梢的痰液受到振動，將痰液充分排出，可 以降低長期臥床患者的墜積性肺炎的發(fā)病率。手術(shù)后患者多采用氣管內(nèi)插管及鼻飼。因氣管插管氣囊對呼吸道粘膜的壓 迫，使其完整性破壞，屏障作用下降，鼻飼及昏迷時間過長，影響了呼吸道分泌 物的排出。而通過翻身推背可使病人被動活動，增加肺通氣，避免分泌物積聚、 肺泡壁塌陷造成的肺不張、墜積性肺炎。正確吸痰 首先保持呼吸道充分濕潤，預(yù)防因氣道

19、水份減少，導(dǎo)致分泌物 粘稠和排出障礙。因此對室內(nèi)空氣要調(diào)整適當(dāng)濕度 （60%-70%）,患者取平臥位， 中心吸引壓力應(yīng)在11-20kPa,采用旋轉(zhuǎn)提拉手法。注意動作輕柔，吸引時阻斷 負(fù)壓，插管深度不易過長。從深度向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，避免上下提拉，造成污 染，吸出呼吸道分泌物。抽吸時間不可超過 10s ,防止患者腦驢。另外吸痰管應(yīng) 每日更換2-3次，氣管切開局部定期更換敷料、觀察切口有無滲血情況、氣管套 管進(jìn)行高壓滅菌處理，從而降低墜積性肺炎的發(fā)生。清醒的病人因其能夠經(jīng)常咳嗽和深呼吸， 若護(hù)理人員給予正確方法進(jìn)行床 上功能被動鍛煉，做好基礎(chǔ)護(hù)理，可防止呼吸道分泌物逆流，避免造成呼吸道感 染的發(fā)生

20、。對昏迷及長期臥床者應(yīng)加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理，防止胃液返流，以減少墜積性肺炎的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。嚴(yán)密觀察病情變化，如: 有無體溫升高、呼吸增快、痰的顏色出現(xiàn)變化，每隔3d做一次痰的細(xì)菌培養(yǎng)，針對檢驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，防止墜積性肺炎的發(fā)生。.皮膚護(hù)理防止褥瘡對于癱瘓或床上活動困難的病人，要定時翻身和有具體的翻身計(jì)劃，白天每 2 小時翻身一次，夜間不超過3小時翻身次。計(jì)劃可寫在紙上掛在墻上，付以表格 讓執(zhí)行者記錄，以保證計(jì)劃的實(shí)施。夜間翻身可根據(jù)家屬或照顧者睡眠習(xí)慣， 安 排翻身時間，如家屬晚11點(diǎn)睡覺，可在睡前給病人翻身，晨2點(diǎn)前家中誰起夜， 由起夜者再為病人翻身一

21、次，5點(diǎn)前給病人翻身一次至天亮。翻身前應(yīng)先拍背， 囑其咳嗽，再讓病人飲溫開水l2 口，后行翻身。每次翻身均應(yīng)檢查受壓的骨 突部，以便及時了解皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對于受壓的骨突部位，作局 部按摩或使用氣墊等措施以預(yù)防褥瘡。對于在床上能活動的病人，視病情和耐受情況制定和指導(dǎo)自行翻身的護(hù)理計(jì)劃。 計(jì)劃要切合實(shí)際，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)。方法；白天利用晨起、早中晚飯前、午睡前 后、夜間睡前的排尿時間進(jìn)行翻身。夜間葉根據(jù)睡眠習(xí)慣和排尿次數(shù)增加12次。.大小便失禁病人的護(hù)理對策做好心理護(hù)理必不可少（病人和家屬），首先要分析病人的年齡、病情、失禁的 原因、時間（晨問、晚間）等，根據(jù)分析制定個體化護(hù)理方案。如果病人清醒，但虛弱無力，不自主地排泄大小便，可告知家人處理者