POEMS綜合征診治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、POEMS綜合征的診治概述1956年 Crow1968年 Fukase1980年 Bardwick：POEMS綜合征：多發(fā)性神經(jīng)病變（Polyneuropathy，P）、臟器腫大（Organomegaly，O）、內(nèi)分泌病變（Endocrinopathy，E）、M蛋白（Monoclonal immunoglobulin，M）和皮膚改變（Skin changes，S） Crow-Fukase綜合征、Takatsuki綜合征、PEP綜合征、骨硬化性骨髓瘤副瘤綜合征：IL-1、IL-2、IL-6、TNF-和VEGF克隆性漿細(xì)胞?。号cMM、淀粉樣變、意義未明的單克隆丙種球蛋白病不同的是，POEMS綜合征

2、患者的M蛋白中幾乎均為輕鏈，輕鏈極為罕見(jiàn)。輕鏈可變區(qū)的基因限制性表達(dá)也與MM、淀粉樣變和意義未明的單克隆丙種球蛋白病完全不同。血清、血漿、漿膜腔積液里異常增高的VEGF。2008年的“WHO淋巴及造血組織腫瘤分類(lèi)”中將其單獨(dú)列為一種與MM并列的疾病。臨床表現(xiàn)POEMS綜合征發(fā)病年齡分散，可見(jiàn)于15歲80歲的患者，45歲左右較多見(jiàn)。男女發(fā)病比例約為23:1，日本報(bào)道的發(fā)病率為0.3/10萬(wàn)。多發(fā)性神經(jīng)病變：是本病最常見(jiàn)的癥狀。幾乎所有患者均有周?chē)窠?jīng)損害，且多以此為主訴就診。初期多表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常（麻木、觸覺(jué)減退，疼痛少見(jiàn)），后逐漸出現(xiàn)肢體無(wú)力，對(duì)稱(chēng)性上行性進(jìn)展。感覺(jué)異常多早于運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)

3、，但運(yùn)動(dòng)障礙往往重于感覺(jué)異常。顱神經(jīng)中除視神經(jīng)乳頭水腫較常見(jiàn)外，其它顱神經(jīng)受累僅見(jiàn)個(gè)別報(bào)道。臟器腫大：多累及肝、脾及淋巴結(jié)，常同時(shí)發(fā)生，巨脾少見(jiàn)，淺表淋巴結(jié)腫大相比于深部淋巴結(jié)腫大更常見(jiàn)。內(nèi)分泌病變：大部分患者早期即可出現(xiàn)內(nèi)分泌異常，少部分在病程進(jìn)展中出現(xiàn)，常同時(shí)累及多個(gè)內(nèi)分泌腺體，其中性功能障礙最常見(jiàn)，此外亦可見(jiàn)甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退、男性乳腺發(fā)育、泌乳素分泌增多、女性過(guò)早閉經(jīng)、鈣磷代謝異常等。正常人血清中，65%的輕鏈為型，35%為型，大約比例為2:1。合成一條重鏈需18分鐘，合成一條輕鏈需10分鐘。正常的免疫球蛋白合成會(huì)造成輕鏈過(guò)剩，多余的輕鏈運(yùn)輸?shù)侥I

4、臟，10%被分解，80%重吸收，另外的10%從尿中排出。在漿細(xì)胞瘤中由于單克隆漿細(xì)胞惡性增殖，使或含量迅速發(fā)生變化，比率改變。 M蛋白：作為一種克隆性漿細(xì)胞疾病就一定要有“M”。POEMS綜合征患者M(jìn)蛋白水平很低，多為IgG或IgA型。常規(guī)蛋白電泳法檢測(cè)有時(shí)呈陰性，因此對(duì)高度疑似本病的患者需采用靈敏度更高的免疫固定電泳來(lái)檢測(cè)，即便如此檢出率也不是100%，“M”不僅指血清或尿的M蛋白免疫固定陽(yáng)性，只要能通過(guò)輕鏈免疫組織化學(xué)染色或者流式細(xì)胞術(shù)證實(shí)骨髓內(nèi)存在輕鏈限制性漿細(xì)胞，或者血清游離輕鏈比值異常，或者經(jīng)病灶活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，這些都表示存在“M”，都可以作為POEMS綜合征的診斷依據(jù)。皮膚損害

5、：可表現(xiàn)為局部或彌漫性皮膚色素沉著、多毛、多汗、粗糙、白甲、皮膚潮紅。皮膚的腎小球樣血管瘤也是POEMS綜合征的重要體征，幾乎很少見(jiàn)于其他疾病。 臨床診斷Castleman?。ㄑ転V泡性淋巴結(jié)增生）是一種罕見(jiàn)的淋巴增殖性疾病，其與POEMS綜合征往往存在著交集。IL-6；多克隆的丙種球蛋白血癥局灶性和多中心性；透明血管型和漿細(xì)胞型POEMS綜合征患者中約11%30%同時(shí)存在Castleman病或類(lèi)似于Castleman病的組織學(xué)類(lèi)型。一項(xiàng)研究在30名POEMS綜合征患者中共活檢了32份淋巴結(jié)標(biāo)本，其中有19份表現(xiàn)為Castleman病典型的血管濾泡性增生。在另一項(xiàng)研究中，43份淋巴結(jié)活檢標(biāo)本里

6、有25份診斷為Castleman病，其中84%為透明血管型。患者符合POEMS綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么其Castleman病就應(yīng)作為POEMS綜合征臨床表現(xiàn)的一部分，相應(yīng)治療也應(yīng)遵循POEMS綜合征的治療原則。另有少數(shù)患者以水腫和漿膜腔積液起病，存在M蛋白、硬化性骨病及大多數(shù)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但沒(méi)有多發(fā)性神經(jīng)病變，對(duì)美法侖為主的治療也很有效，這些患者可能是處于疾病的發(fā)展過(guò)程中，也可能是一種特殊變異型的POEMS綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)體檢、電生理檢查、酌情行腓腸肌神經(jīng)活檢、月經(jīng)和性功能病史、睪酮、雌二醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、Cortrosyn（人工合成ACTH

7、）激發(fā)試驗(yàn)、血清球蛋白電泳和免疫固定、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿蛋白電泳和免疫固定、骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和骨髓活檢、皮膚和毛發(fā)檢查、VEGF、骨骼影像學(xué)檢查和/或PET-CT、肺功能檢測(cè)、心臟超聲（主要評(píng)估右心室收縮功能和肺動(dòng)脈壓）。絕大多數(shù)POEMS綜合征患者的血肌酐水平正常，但約71%的患者可發(fā)現(xiàn)胱抑素C升高，24小時(shí)尿蛋白0.5g的患者比例10%。合并有Castleman病的患者更易發(fā)生腎功能損害。用血漿VEGF水平來(lái)鑒別POEMS綜合征和其它病變，在105名患者中，POEMS綜合征29人，Castleman病9人，MM9人，意義未明的單克隆丙種球蛋白病2人，淀粉樣變4人，周?chē)窠?jīng)病

8、變29人，毛細(xì)血管滲漏綜合征2人，結(jié)締組織病9人，其它疾病12人，當(dāng)以血漿VEGF水平200pg/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷POEMS綜合征的敏感性和特異性分別為68%和95%。血清中VEGF水平要高于血漿（1050倍），這可能與血清形成過(guò)程中血小板釋放VEGF有關(guān)，但血清VEGF水平是否比血漿能更準(zhǔn)確地反映病情尚不確定。骨病變是與影像學(xué)關(guān)系最密切的臨床表現(xiàn)。POEMS綜合征患者的常見(jiàn)骨病變部位包括長(zhǎng)骨干骺端、骨盆和脊柱，局灶性病變多見(jiàn)，大多數(shù)病灶以骨質(zhì)硬化為主，或以骨質(zhì)硬化為主的混合性改變，極少數(shù)以溶骨性改變?yōu)橹?。疼痛程度一般不?yán)重，病理性骨折少見(jiàn)。X線平片簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低廉，能顯示骨質(zhì)破壞和

9、新骨形成，可作為觀察骨質(zhì)改變的基本檢查，但敏感性較低，對(duì)鎖骨、肩胛骨、脊柱和顱底等解剖較復(fù)雜、組織重疊較多的部位顯示有一定難度。成骨性骨病變由于骨無(wú)機(jī)質(zhì)循環(huán)增加，核素易被檢測(cè)到，故ECT敏感性較高且其改變?cè)缬赬線影像學(xué)改變，但其特異性差，一些骨的炎癥、外傷、退變等均可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。CT也是評(píng)價(jià)POEMS綜合征患者骨病變的理想檢查方式。綜合使用CT及ECT這兩種檢查方法，在86%的POEMS綜合征患者里可發(fā)現(xiàn)骨病變，其中CT更易發(fā)現(xiàn)位于椎體和骨盆、直徑10mm的骨病灶，而ECT在發(fā)現(xiàn)顱骨和長(zhǎng)骨病變方面有優(yōu)勢(shì)。相比于溶骨性病變，由于成骨性病灶中腫瘤細(xì)胞代謝活性相對(duì)較低，因此PET的敏感性如何有爭(zhēng)議

10、，可能導(dǎo)致假陰性，但PET/CT可降低PET對(duì)18F-FDG攝取陰性腫瘤的漏診率。MRI難以直觀顯示成骨性改變，評(píng)價(jià)POEMS 綜合征骨病變的價(jià)值有限，一般在T1WI及T2WI上呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。超聲、CT、MRI還可用于檢查臟器腫大、漿膜腔積液、腺體改變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。有報(bào)道1例POEMS綜合征患者行坐骨神經(jīng)MRI檢查見(jiàn)受累神經(jīng)增粗，周?chē)?jiàn)顯著T2WI信號(hào)增高。病理診斷神經(jīng)活檢顯示不同程度的節(jié)段性脫髓鞘和(或)軸索變性，部分病例可觀察到免疫球蛋白沉積在神經(jīng)內(nèi)膜。肝脾腫大一般無(wú)特異病理表現(xiàn)，淋巴結(jié)組織可表現(xiàn)為Castleman病或反應(yīng)性增生的病理改變。腎臟：膜增生性腎炎、血管

11、內(nèi)皮損傷，免疫熒光（-），偶可見(jiàn)漿細(xì)胞或Castleman樣淋巴細(xì)胞。皮膚活檢多表現(xiàn)為炎性浸潤(rùn)、纖維化或非特異性改變。骨病變病理可見(jiàn)單克隆漿細(xì)胞浸潤(rùn)；骨穿漿細(xì)胞數(shù)5%10%。有報(bào)道93%的POEMS綜合征患者骨穿發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞增生，易與骨髓增生性疾病相混淆，但POEMS綜合征沒(méi)有JAK2V617F基因突變。POEMS綜合征的骨髓中可觀察到淋巴細(xì)胞聚集，并且在大多數(shù)病例中被漿細(xì)胞包圍，這也被認(rèn)為是POEMS綜合征骨髓病理學(xué)較特征性的表現(xiàn)。鑒別診斷POEMS綜合征有較高的誤診率，發(fā)病至診斷的中位時(shí)間為18個(gè)月（3123個(gè)月）。需要與硬化性骨病相鑒別的疾病：成骨性腫瘤：文獻(xiàn)報(bào)道成骨性骨轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)來(lái)自

12、于前列腺癌，少數(shù)為乳腺癌、肺癌及鼻咽癌，如有原發(fā)腫瘤病史一般診斷不困難。骨肉瘤、骨母細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤也可有成骨性改變，活檢病理可鑒別。骨纖維異常增殖癥：是一種以骨纖維變性為特點(diǎn)的骨胳系統(tǒng)疾病，好發(fā)于兒童及青年，女性較多見(jiàn)，其中的硬化型病變者可表現(xiàn)為分葉狀膨脹性的骨質(zhì)增生，骨密度均勻增加，邊緣清楚。骨島：也稱(chēng)骨斑、內(nèi)生骨瘤，為松質(zhì)骨內(nèi)的骨性結(jié)節(jié)，由骨發(fā)育異常所致，呈鳥(niǎo)巢狀。大多數(shù)為檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床有癥狀者少見(jiàn)，任何骨骼均可發(fā)生。X線表現(xiàn)為髓腔內(nèi)圓形或卵圓形硬化影，無(wú)骨膜反應(yīng)。一般無(wú)需治療。骨斑點(diǎn)癥：又稱(chēng)脆弱性骨硬化、播散型凝集性骨病及點(diǎn)狀骨。全身多數(shù)骨骼上出現(xiàn)廣泛散播的細(xì)密斑點(diǎn)，一般無(wú)臨床癥

13、狀，大多數(shù)因其他原因作X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本病最好發(fā)于管狀骨的骨骺、干骺端等松質(zhì)骨內(nèi)，還可見(jiàn)于某些扁平骨和不規(guī)則骨內(nèi)。病理見(jiàn)骨松質(zhì)內(nèi)有多個(gè)灰白色圓形或橢圓形致密小骨塊。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：好發(fā)于30歲以下的青少年，常位于長(zhǎng)骨干骺端和骨干或脊柱的后部，病程較長(zhǎng)，癥狀為局部疼痛腫脹，若病骨表淺，可摸到腫物，偶有搏動(dòng)，X線表現(xiàn)偏于一側(cè)的溶骨性病變，皮質(zhì)變薄，呈吹氣樣，邊緣有狹窄的硬化帶，其中有粗或細(xì)的不規(guī)則小梁分隔成蜂窩狀，部分病例可見(jiàn)骨膜反應(yīng)。需與M蛋白相鑒別的疾病活動(dòng)性骨髓瘤：IgG30g/L或IgA20g/L或24h尿輕鏈1g，但有少數(shù)患者低于此水平； 骨髓單克隆漿細(xì)胞10%，或活檢為漿細(xì)胞瘤；

14、出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)器官或組織損傷。冒煙型骨髓瘤：血清M蛋白30g/L和/或骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)10%，但無(wú)相關(guān)組織器官受損或癥狀。意義未明的單克隆丙種球蛋白病：血清M蛋白30g/L，骨髓克隆性漿細(xì)胞10%，沒(méi)有B細(xì)胞增殖性疾患或輕鏈相關(guān)的淀粉樣變以及其他輕鏈、重鏈或免疫球蛋白相關(guān)的組織損傷 。需要與神經(jīng)病變相鑒別的疾?。郝匝仔悦撍枨市远喟l(fā)性神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)：是一類(lèi)由免疫介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)周?chē)窠?jīng)病，病程呈慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)，臨床表現(xiàn)為肌無(wú)力（以近端肌無(wú)力為主）、感覺(jué)障礙、腱反射異常、自主神經(jīng)功能障礙，電生

15、理表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯，病理呈有髓纖維多灶性脫髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)樣改變，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效。有報(bào)道約87.5%的POEMS綜合征患者符合CIDP的電生理改變標(biāo)準(zhǔn)，但其神經(jīng)傳導(dǎo)的異常不同于CIDP的是：(1)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢更突出表現(xiàn)在神經(jīng)的中間部分而不是末端；(2)傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn)；(3)下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位的降低比上肢更明顯，此外CIDP無(wú)臟器腫大、皮膚及內(nèi)分泌改變、漿細(xì)胞異常增生。淀粉樣變性周?chē)窠?jīng)?。菏怯捎诘鞍状x障礙出現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)的疾病。淀粉樣物質(zhì)有的出現(xiàn)于局部，但更多的是系統(tǒng)地出現(xiàn)于全身各種器官，特別是存在于肝臟、脾臟、腎臟的間質(zhì)中，細(xì)胞雖因此受壓而

16、萎縮，但并不出現(xiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)。本病的診斷主要依靠組織活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)的沉積。糖尿病治療盡管VEGF是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的與POEMS綜合征關(guān)系最密切的細(xì)胞因子，但最有效的治療仍是針對(duì)克隆性漿細(xì)胞異常增生而不是單純以VEGF作為治療靶點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)漿細(xì)胞浸潤(rùn)的范圍來(lái)制定治療方案。美國(guó)Mayo Clinic是通過(guò)雙側(cè)髂骨髂嵴骨髓活檢及影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)判斷是否采用放療。髂嵴骨髓活檢有克隆性漿細(xì)胞增生或活檢陰性但有2處以上骨病變者都應(yīng)以全身治療為主，活檢陰性且骨病變僅12處者可考慮針對(duì)受累骨根治性放療。手術(shù)一般僅用于部分孤立性骨硬化病變患者，或切除性質(zhì)不明的淋巴結(jié)以明確病理診斷。放療對(duì)于采用放療策略的患者來(lái)說(shuō)，

17、最重要的是要明確其病灶的孤立性。僅行骨骼X線檢查可能是不夠的，至少應(yīng)該包括椎體和骨盆MRI檢查，PET/CT可能是更好的選擇。在一項(xiàng)納入146名POEMS綜合征患者的研究中，38名患者接受放療作為初始治療，患者的骨病變數(shù)目中位數(shù)為1（16處），中位放療劑量為45Gy(3554Gy)，血液學(xué)完全+部分緩解率、VEGF完全+部分緩解率（完全緩解：VEGF降至正常；部分緩解：VEGF下降50%）、PET完全+部分緩解率（完全緩解：病灶消失；部分緩解：SUV值下降50%）以及臨床反應(yīng)率分別為31%、14%、22%和47%，4年的總生存率為97%，無(wú)事件生存率為52%，骨病灶2處者的治療失敗率明顯高于骨

18、病灶12處者。對(duì)病灶直徑5cm的POEMS綜合征患者，在足療程全身治療后也可考慮給予局部放療鞏固。如果骨病灶癥狀明顯，可姑息性放療緩解癥狀。非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如水腫、肝脾腫大、皮膚色素沉著、血液系統(tǒng)病變等多在放療36個(gè)月后可有不同程度改善，最早1個(gè)月時(shí)即有好轉(zhuǎn)，而神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在314個(gè)月后才有所好轉(zhuǎn)，明顯改善則需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至23年。內(nèi)科藥物治療彌漫性骨病、骨髓受侵或放療后病情進(jìn)展者應(yīng)接受系統(tǒng)治療。主要藥物：烷化劑糖皮質(zhì)激素可改善癥狀，但由于其有效率為15%30%左右且緩解持續(xù)時(shí)間短，一般不單獨(dú)應(yīng)用。來(lái)那度胺顯示了治療前景，且毒副反應(yīng)輕微，但價(jià)格昂貴。沙利度胺和硼替佐米同樣有效，但需權(quán)衡治療獲益

19、及加重周?chē)窠?jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)。貝伐珠單抗治療是否有效有爭(zhēng)議。美法侖是最常用的化療藥物。12名患者，美法侖 0.24mg/kg，d14；強(qiáng)的松 50mg/d，d17；25mg/d，d814；25mg qod，d1528，每6周重復(fù)，共2056個(gè)月（中位42個(gè)月）。水腫、胸腔積液、腹腔積液在治療后1個(gè)月改善，4人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在314個(gè)月后改善。造血干細(xì)胞移植下支持的高劑量美法侖化療在多數(shù)研究中已成為初治POEMS綜合征患者的一線治療選擇，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善率超過(guò)95%。59名POEMS綜合征患者接受高劑量美法侖（140200mg/m2）化療和造血干細(xì)胞移植治療后，57%的患者取得血液學(xué)完全緩解，器官腫大

20、緩解有效率為82% ，水腫和胸、腹腔積液等水鈉潴留癥狀緩解有效率為79%，皮膚病變有效率54% ，內(nèi)分泌病癥狀有效率23%,1年、2年和5年的無(wú)進(jìn)展生存率分別為98%、94%和75%，5年的總生存率為94%。但是造血干細(xì)胞移植除費(fèi)用昂貴外，并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。Dispenzieri報(bào)道移植相關(guān)死亡率約為7.4%，主要由植入綜合征引起，后者發(fā)生率最高可達(dá)50%，其主要特征包括發(fā)熱、皮疹、腹瀉、體重增加和呼吸道癥狀，多發(fā)生在干細(xì)胞輸入715天后。植入綜合征主要標(biāo)準(zhǔn)：非感染性發(fā)熱，體溫38.3；25%的體表面積出現(xiàn)皮疹；非心源性的肺水腫。次要標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素正常值2倍；轉(zhuǎn)氨酶正常值2倍；體重增加2.5

21、%；短暫性的腦病。滿(mǎn)足3條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)及2條次要標(biāo)準(zhǔn)。治療植入綜合征需使用激素，文獻(xiàn)報(bào)道的強(qiáng)的松起始劑量范圍為201500mg/d，但最佳劑量尚不明確，一般建議每天的劑量為12mg/kg至500mg。治療前脾臟腫大可能有助于預(yù)測(cè)植入綜合征的發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)道9名患者在經(jīng)大劑量美法侖（140200mg/m2，移植前2天給藥一次）化療后行自體外周血造血干細(xì)胞移植，2例患者獲得血液學(xué)完全緩解，6例伴有下肢水腫和皮膚病變的患者中有5例有不同程度的好轉(zhuǎn)，1例淋巴結(jié)腫大患者治療后淋巴結(jié)縮小50%，7例患者在移植后周?chē)窠?jīng)癥狀緩慢改善。移植過(guò)程中的不良反應(yīng)多由大劑量美法侖引起，其中3級(jí)以上不良反應(yīng)包括

22、腹瀉3例，嘔吐4例，中位粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間為4.5 (26)天，度血小板減少的持續(xù)時(shí)間為5(07)天。1例患者在感染后出現(xiàn)急性腎功能衰竭而死亡。所有患者均未出現(xiàn)植入綜合征。中位隨訪18(152)個(gè)月， 共2例(22.2%)患者死亡，7例(77.8%)生存者疾病均無(wú)再次進(jìn)展。31例初治的POEMS綜合征患者（高齡、臟器功能不全、經(jīng)濟(jì)條件差不適合干細(xì)胞移植），均接受了12個(gè)療程的MDex方案化療（美法侖10mg/m2，口服，d14，地塞米松40mg/d，口服，d14，每4周重復(fù)）。中位隨訪21個(gè)月后，80.6%的患者取得血液學(xué)緩解，完全緩解38.7%，部分緩解41.9%，所有患者的神經(jīng)病變癥狀都有

23、改善，其中77.4%患者的癥狀在治療3個(gè)月后開(kāi)始改善，至最佳療效時(shí)間是12個(gè)月，其它癥狀如水腫、臟器腫大、肺動(dòng)脈高壓等也有明顯好轉(zhuǎn)，19.3%的患者發(fā)生3級(jí)不良反應(yīng)（中性粒細(xì)胞和血小板減少），無(wú)治療相關(guān)死亡。沙利度胺可抑制VEGF誘導(dǎo)的血管生成，并能抑制TNF-、IL-6和IL-8 等前炎性細(xì)胞因子的生成且增加其降解。沙利度胺單藥或聯(lián)合化療都可用于治療POEMS綜合征。Kuwabara報(bào)道了9例POEMS綜合征患者接受了沙利度胺150200 mg/d的治療，中位隨訪15個(gè)月（823）6例神經(jīng)病變癥狀改善，3例保持穩(wěn)定，所有患者VEGF水平均下降，其中5例降至正常，3例患者出現(xiàn)皮損副反應(yīng)，所有患

24、者都沒(méi)有觀察到沙利度胺導(dǎo)致的神經(jīng)病變加重。沙利度胺+地塞米松也可以取得VEGF下降、改善神經(jīng)病變及血管外容量過(guò)負(fù)荷的效果，可是尚沒(méi)有報(bào)道能帶來(lái)血液學(xué)緩解。此外周?chē)窠?jīng)病變畢竟是沙利度胺的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?，使用該藥治療有可能?huì)加重POEMS綜合征患者的癥狀。來(lái)那度胺作為沙利度胺的衍生物，由于其治療MM的良好效果且?guī)缀鯚o(wú)神經(jīng)毒性的特點(diǎn)使其適于治療POEMS綜合征。Royer等報(bào)道了20例POEMS 綜合征患者（其中4例為初治）接受來(lái)那度胺+地塞米松(來(lái)那度胺最大劑量25mg/d，地塞米松2040mg/w，d121，每4周重復(fù))治療的結(jié)果，臨床癥狀的緩解情況分別為：神經(jīng)病變（16/20）、臟器腫大

25、（13/13）、周?chē)运[（14/15）、肺動(dòng)脈高壓（5/5），副反應(yīng)主要見(jiàn)于血液學(xué)毒性，但基本為輕中度、可控制，中位隨訪22個(gè)月后有4人病情進(jìn)展。復(fù)發(fā)（n=8）或難治性（n=4）POEMS，來(lái)那度胺 10mg qd+地塞米松 40mg/w，中位隨訪20個(gè)月，血液學(xué)緩解率為77%，完全緩解率44%，8人 (67%)神經(jīng)癥狀緩解，血清VEGF緩解率為91%，46%降至正常。1人在治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)病情進(jìn)展，預(yù)期的2年總生存率為92%。沒(méi)有發(fā)生治療相關(guān)的死亡及34級(jí)毒副反應(yīng)。沙利度胺引起周?chē)窠?jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)雖然明顯高于來(lái)那度胺，但其價(jià)格方面的優(yōu)勢(shì)是來(lái)那度胺無(wú)法比擬的，因此在藥物選擇上應(yīng)根據(jù)病人具體情

26、況來(lái)權(quán)衡利弊。POEMS綜合征患者可并發(fā)血小板增多癥，而來(lái)那度胺和沙利度胺皆有引起血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療期間應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林，酌情還可使用低分子肝素或華法林。與來(lái)那度胺和沙利度胺相似，硼替佐米也有抗VEGF和抗TNF的效果，無(wú)論單藥硼替佐米，或是與地塞米松、環(huán)磷酰胺聯(lián)合，都可明顯改善POEMS綜合征患者癥狀。但硼替佐米同樣有周?chē)窠?jīng)毒性的副反應(yīng)。同放療一樣，POEMS綜合征患者在全身治療結(jié)束后全身水腫、視神經(jīng)乳頭水腫及皮膚改變可能會(huì)很快好轉(zhuǎn)，但神經(jīng)病變緩解需要半年之后才會(huì)出現(xiàn)，因此在治療結(jié)束之后的6個(gè)月內(nèi)尚不需因神經(jīng)癥狀未能改善而急于更換其它治療。由于VEGF在POEMS綜合征發(fā)病中的重要作用，也有嘗試應(yīng)用貝伐珠單抗治療POEMS綜合征，但是效果尚不理想。 還有個(gè)案報(bào)道IFN-、他莫昔芬、反式維甲酸、噻氯匹定、阿加曲班和89Sr治療POEMS綜合征有效。 治療后病情進(jìn)展一般是影像學(xué)和VEGF進(jìn)展，單純的癥狀進(jìn)展很少見(jiàn)，但也有癥狀復(fù)發(fā)的報(bào)道，且可不伴有VEGF的升高。支持治療物理治療是POEMS綜合征患者治療的重要組成部分，包括康復(fù)鍛煉、踝部助力器的使用，以及防足下垂措施等。對(duì)于有內(nèi)分泌功能異常的患者，應(yīng)給予有效的激素(包括甲狀腺素和糖皮質(zhì)激素)替代治療。水腫和或漿膜腔積液患者可給