中醫(yī)眼科學(xué)-視瞻昏渺等課件

1、視瞻昏渺視瞻有色消渴內(nèi)障視瞻昏渺視瞻有色消渴內(nèi)障第八節(jié) 視瞻有色 （一）概述 視瞻有色是指外眼端好，唯視物昏朦不清，中心有灰暗或棕黃色陰影遮擋，或視物變形的內(nèi)障眼病。類似于西醫(yī)學(xué)之中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。 中醫(yī)別名： 視直如曲、視大為小第八節(jié) 視瞻有色 （一）概述第八節(jié) 視瞻有色（二）病因1、西醫(yī) 確切病因不明。發(fā)病與精神興奮或緊張，腦力勞動過度或病灶感染可能有關(guān)。第八節(jié) 視瞻有色（二）病因現(xiàn)在已公認中漿的原發(fā)病灶位于視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）。RPE細胞之間的封閉小帶是脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜之間的一道屏障，它阻止了由脈絡(luò)膜毛細血管的微孔中正常生理性漏出的血漿進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層。一旦封閉小帶受到

2、損害，則使脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜之間的屏障功能受到破壞，因而使脈絡(luò)膜毛細血管漏出的血漿經(jīng)過此損害區(qū)進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮之下積存，從而引起神經(jīng)上皮的脫離?，F(xiàn)在已公認中漿的原發(fā)病灶位于視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）。RPE封閉小帶損害的原因究竟是RPE本身的損害，還是因脈絡(luò)膜毛細血管的病變所致，目前仍無定論。RPE封閉小帶損害的原因究竟是RPE本身的損害，還是因脈絡(luò)膜2、中醫(yī)脾失健運聚濕生痰濕濁上泛 肝腎虧虛精血不足目失所養(yǎng) 視瞻有色2、中醫(yī)視瞻有色第八節(jié) 視瞻有色（三）臨床表現(xiàn)1、自覺癥狀：視力減退，眼前中央似有灰黃色陰影，或視物變形、視直為曲、視大為小。2、眼部檢查：眼底黃斑水腫，可見一圓形或橢圓形反光輪，中

3、心凹反光消失，有黃白色點狀滲出。第八節(jié) 視瞻有色（三）臨床表現(xiàn)第八節(jié) 視瞻有色（三）臨床表現(xiàn)3、實驗室及特殊檢查（1）Amsler方格表檢查：可見中心暗點，方格變形。（2）視野檢查：可見中心暗點。（3）眼底熒光素血管造影：黃斑部可見熒光素滲漏點。第八節(jié) 視瞻有色（三）臨床表現(xiàn)中漿圖片中漿圖片中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等中漿診斷要點1.多見于20-45歲青壯年，男多于女，常單眼發(fā)作，也可雙眼受累，有自限傾向，病程長，且有反復(fù)2.突然發(fā)現(xiàn)視力模糊，視物霧感，視物變形、變色，或眼前有暗影遮擋，多次反復(fù)發(fā)作可致永久性視力障礙3.眼底黃斑部水腫滲出，恢復(fù)期水腫消退，可遺留

4、黃白色點狀滲出或輕度色素紊亂4.視野檢查呈中央絕對性或比較性暗點5.熒光造影靜脈后期可見一個或多個滲漏灶，色素脫失處見透見熒光中漿診斷要點1.多見于20-45歲青壯年，男多于女，常單眼發(fā)中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（簡稱“中滲”）中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（簡稱“中滲”）中滲定義 一種局限于黃斑部或其附近的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜肉芽腫性炎癥。多見于20-40歲青壯年，性別種族無明顯差異，其主要特征是黃斑部孤立的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶，伴有視網(wǎng)膜下新生血管及出血最終導(dǎo)致瘢痕形成。中滲定義 一種局限于黃斑部或其附近的脈絡(luò)膜視網(wǎng)癥狀： 視力模糊，視物變形，或眼前有暗影遮擋體征： 黃斑部圓形或橢圓形黃白色滲出

5、灶，病灶周圍有環(huán)形或弧形出血區(qū)視野： 呈中心暗點熒光造影： 病變初期可見從脈絡(luò)膜伸向視網(wǎng)膜下的新生血管；恢復(fù)期病灶呈強熒光區(qū)或滲漏熒光；瘢痕區(qū)熒光隨時間而增強，但不擴大，不滲漏癥狀：中滲圖片中滲圖片中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等第八節(jié) 視瞻有色（四）治療1、辨證論治（1）水濕上泛利水滲濕 四苓散加味 五子四苓散（2）痰濕化熱舒肝解郁、健脾利濕 三仁湯 丹梔逍遙散合四苓散 溫膽湯合四苓散 第八節(jié) 視瞻有色（四）治療第八節(jié) 視瞻有色（四）治療1、辨證論治（3）肝腎不足滋補肝腎、和血明目 四物五子湯 2、其他治法（1）中成藥：活血祛瘀與補益肝腎之中成藥（2）激光光凝（3）中藥離子導(dǎo)入 第八

6、節(jié) 視瞻有色（四）治療中漿的治療不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇藥物因為皮質(zhì)類固醇對中漿不僅無利反而有害，臨床發(fā)現(xiàn)不少患者經(jīng)過皮質(zhì)類固醇治療后病情加重，甚至形成大泡狀視網(wǎng)膜脫離。中漿的治療不應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇藥物激光光凝滲漏點可使病情縮短，一般經(jīng)一次光凝后，大約34周之內(nèi)，視網(wǎng)膜下液體即可吸收。激光治療時不應(yīng)使用氬激光中的藍綠色光，因為藍色光將被黃斑區(qū)視網(wǎng)膜中的葉黃素吸收，而致神經(jīng)纖維損傷，一般選用氬綠色激光，然而治療黃斑病變最理想的激光當(dāng)為紅色、橙色或黃色。激光光凝滲漏點可使病情縮短，一般經(jīng)一次光凝后，大約34周之第九節(jié) 視瞻昏渺 第九節(jié) 視瞻昏渺 第九節(jié) 視瞻昏渺 （一）概述 視瞻昏渺是指外眼端好，視物昏

7、朦，隨年齡增長而視力減退日漸加重，終至失明的眼病。類似于西醫(yī)學(xué)之老年性黃斑變性（年齡相關(guān)性黃斑變性，AMD） 第九節(jié) 視瞻昏渺 （一）概述第九節(jié) 視瞻昏渺（二）病因1、西醫(yī) 可能與黃斑長期慢性的光損傷、遺傳、代謝、營養(yǎng)等因素有關(guān)。第九節(jié) 視瞻昏渺（二）病因關(guān)于AMD的發(fā)生機制，目前有不同的假說，如氧化刺激學(xué)說、老齡化學(xué)說、炎性免疫學(xué)說等 關(guān)于AMD的發(fā)生機制，目前有不同的假說，如氧化刺激學(xué)說、老齡第九節(jié) 視瞻昏渺（二）病因2、中醫(yī) 脾失健運聚濕生痰 脾虛氣弱氣虛血瘀 目絡(luò)滯澀肝腎虧虛精血不足 勞思竭視氣血不足 目失濡養(yǎng)視瞻昏渺 第九節(jié) 視瞻昏渺（二）病因脾失健運聚濕生痰 脾虛氣弱氣目前許多中醫(yī)

8、學(xué)者均認為：AMD早期以臟腑精氣虛衰為主，隨病程進展逐漸出現(xiàn)痰濁、瘀血，形成本虛標實，虛實夾雜的病理變化；血瘀、痰濁既為病理產(chǎn)物又為致病因素。 目前許多中醫(yī)學(xué)者均認為：AMD早期以臟腑精氣虛衰為主，隨病程古文相關(guān)理論關(guān)于氣血古今醫(yī)統(tǒng)眼科:“目得血而能視，故血為之主，血病則目病”。 審視瑤函“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，則目不病，少有虧滯，目病生矣”。內(nèi)經(jīng)：“氣脫者目不明”，景岳全書 “氣傷則血無以存”古文相關(guān)理論關(guān)于氣血關(guān)于精血內(nèi)經(jīng)：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痿眩冒，目無所見”。 審視瑤函：“血少視勞精氣弱，則視瞻昏渺”。 證治準繩七竅門：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳”

9、。 景岳全書新方八略引：“其有氣因精而虛者，自當(dāng)補精以化氣；精因氣而虛者，自當(dāng)補氣以生精”。 關(guān)于精血關(guān)于痰瘀丹溪心法 “痰挾瘀血，遂成窠囊” 景岳全書“津凝血敗，皆化為痰” 明醫(yī)雜著：“用血藥而無行痰、開經(jīng)絡(luò)、達肌表之藥佐之”，“焉能流通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)除病邪以成功也?！?關(guān)于痰瘀第九節(jié) 視瞻昏渺（三）臨床表現(xiàn)1、自覺癥狀：視物昏朦，或眼前出現(xiàn)固定暗影，視物變形。2、眼部檢查干性者（又稱萎縮性、非新生血管性） 早期可見后極部視網(wǎng)膜有散在、邊界欠清的玻璃膜疣，黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹光反射減弱或消失。 后期視網(wǎng)膜色素紊亂或呈地圖狀色素上皮萎縮區(qū)。 第九節(jié) 視瞻昏渺（三）臨床表現(xiàn)第九節(jié) 視瞻昏渺（三）臨床

10、表現(xiàn)濕性者（又稱滲出性，新生血管性） 眼底檢查可見后極部視網(wǎng)膜下新生血管，伴暗紅色視網(wǎng)膜下出血及玻璃膜疣。 第九節(jié) 視瞻昏渺（三）臨床表現(xiàn)干性老年黃斑病變圖片干性老年黃斑病變圖片中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等玻璃膜疣玻璃膜疣玻璃膜疣玻璃膜疣中心視力輕度損害，或輕度視物變形;可有中央比較性暗點;雙眼黃斑部對稱性色素紊亂，中心凹反光消失，并有比較多的圓點狀硬性玻璃膜疣。（一）萎縮前期中心視力輕度損害，或輕度（一）萎縮前期中心視力損害較重，有虛性絕對性中央暗點。眼底可見密集融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區(qū)。萎縮區(qū)境界較清楚，區(qū)域內(nèi)散布有椒鹽狀斑點，或是金箔樣反光。（二）萎縮期中心視力損害較

11、重，（二）萎縮期濕性老年黃斑病變圖片濕性老年黃斑病變圖片中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等中醫(yī)眼科學(xué)視瞻昏渺等（一）滲出早期中心視力有下降，其程度因中心凹受損情況而定。眼底有密集而大小不一、邊界不清、相互融合的，有時玻璃膜疣上有色素。（一）滲出早期中心視力有下降，其程度因中心凹受損情況而定。（二）中期黃斑部視網(wǎng)膜下新生血管膜致大量滲出或出血，造成黃斑區(qū)大片色素上皮脫離或神經(jīng)上皮層的盤狀脫離，或出血性脫離。眼底可見范圍較大、色澤暗污的圓形或近圓形病灶區(qū)。病變發(fā)展，視網(wǎng)膜深層有黃白色滲出。出血嚴重者，可見火焰狀出血斑，甚者可形成玻璃體出血。（二）中期黃斑部視網(wǎng)膜下新生血管膜（三）晚期經(jīng)過漫長

12、的時間后，滲出和出血逐漸被吸收，而為伴隨新生血管以及色素上皮層化生的纖維組織所代替，最終使病變區(qū)形成一片機化的盤狀瘢痕。有的病人在瘢痕周圍發(fā)生新的視網(wǎng)膜下新生血管，再一次出現(xiàn)滲出、出血、吸收、機化的過程，瘢痕再次擴大。對中心視力形成永久性的損害。（三）晚期經(jīng)過漫長的時間后，滲出和視網(wǎng)膜下新生血管膜是指來自脈絡(luò)膜的新生血管及其伴隨的纖維膜。Bruch膜的損害是CNV發(fā)生的先決條件不論是何種原因引起的CNV，病變演變都是一樣的：滲出、出血、機化、斑痕形成，最終中心凹功能喪失。CNV造影下有三個特點：動脈前期或動脈期即顯影（視網(wǎng)膜表層新生血管多在靜脈期顯影）；與視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)沒有聯(lián)系；染料迅速滲漏、

13、積存，晚期多能勾劃出腔隙的形態(tài)。視網(wǎng)膜下新生血管膜是指來自脈絡(luò)膜的新生血管及其伴隨的纖維膜。鑒別診斷卵黃樣黃斑變性Stargardt病中心性暈輪狀視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮鑒別診斷卵黃樣黃斑變性卵黃樣黃斑變性（MVD）又名Best病，本病多發(fā)生與幼兒及少年，也有成年發(fā)病者。雙眼黃斑對稱性的卵圓形黃色或桔紅色卵黃狀囊樣隆起，邊界清晰，視網(wǎng)膜血管跨越其上，病變突出，而視力多屬正?；蜉p度異常。卵黃樣黃斑變性（MVD）又名Best病，本病多發(fā)生與幼兒及少Stargardt病為常染色體隱形遺傳性疾病。常發(fā)生在近親結(jié)婚的后代。發(fā)病多在620歲病變多為雙眼對稱，中央視力緩慢進行性減退，但早期眼底可無異常，日久黃斑中心

14、光消失，色素紊亂，可見一些黃白色小點，進而，黃斑呈金箔樣反光，晚期色素上皮、神經(jīng)上皮及脈絡(luò)膜毛細血管全部萎縮，范圍可達整個后極部。Stargardt病為常染色體隱形遺傳性疾病。常發(fā)生在近親結(jié)中心性暈輪狀視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮為常染色體顯性或隱性遺傳病，本病較少見，發(fā)病多于10多歲開始，視力進行性減退，至中年始出現(xiàn)明顯視力減退。病變多為雙眼，也有單眼發(fā)病者。病變早期黃斑顆粒狀色素上皮脫失，中心光彌散，黃斑區(qū)呈金箔樣外觀而脈絡(luò)膜正常。晚期色素上皮萎縮，脈絡(luò)膜毛細血管進行性萎縮，黃斑圓形出血或橢圓形邊界清晰的鑿孔狀萎縮灶，其內(nèi)僅見粗大的脈絡(luò)膜毛細血管裸露于鞏膜背景上。但不累及視乳頭及中央?yún)^(qū)以外的區(qū)域，視神

15、經(jīng)及視網(wǎng)膜血管正常。中心性暈輪狀視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮為常染色體顯性或隱性遺傳病，本病黃斑部視網(wǎng)膜前膜造影：病變早期造影正常后期后極部小血管扭曲、畸形。有時可見滲漏，或視網(wǎng)膜水腫或中央濃厚的纖維膜遮蔽熒光。黃斑部視網(wǎng)膜前膜造影：第九節(jié) 視瞻昏渺（四）治療1、辨證論治（1）痰濕蘊結(jié)燥濕化痰、軟堅散結(jié) 二陳湯加味（2）瘀血阻絡(luò)活血化瘀、行氣消滯 血府逐瘀湯（3）肝腎陰虛滋養(yǎng)肝腎 杞菊地黃丸（4）氣血虧虛益氣補血 人參養(yǎng)榮湯 第九節(jié) 視瞻昏渺（四）治療研究表明，黃斑部視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)的形成，是本病致盲的根本原因，尤其是濕性AMD引發(fā)

16、的視網(wǎng)膜下出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，故目前治療均集中于CNV的抑制或消退。 研究表明，黃斑部視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新生血管(choroidal 第九節(jié) 視瞻昏渺（四）治療2、外治 點眼藥：施圖倫滴眼液 第九節(jié) 視瞻昏渺（四）治療老年性黃斑病變治療的新進展光動力療法(Photodynamic therapy。PDT) 治療機制為靜脈注射光敏劑，通過血液中低密度脂蛋白(LDI )與CNV內(nèi)皮細胞LDL受體結(jié)合，從而積聚于血管內(nèi)皮細胞。受到特定波長激光照射后，光敏劑釋放出的大量能量作用于分子氧，產(chǎn)生單態(tài)氧和自由基，損傷CNV內(nèi)皮細胞，刺激血小板聚集及血栓形成，CNV閉塞。由于照射激光為非熱能性激光，直接照射于病灶

17、區(qū)，光敏劑的細胞毒性局限于CNV內(nèi)，不損傷黃斑及CNV周圍正常視網(wǎng)膜組織的結(jié)構(gòu)和功能，因此PDT成為治療黃斑中心凹下CNV較有發(fā)展前景的方法。 老年性黃斑病變治療的新進展光動力療法(Photodynami大量的研究結(jié)果表明，PDT較傳統(tǒng)的治療方法有更多的優(yōu)越性。然而PDT不能提高視力，也無法改變導(dǎo)致CNV 的病理基礎(chǔ)及代謝異常，因而，不能阻止疾病的發(fā)展,同時其安全性及療效尚須進一步觀察。大量的研究結(jié)果表明，PDT較傳統(tǒng)的治療方法有更多的優(yōu)越性。然激光光凝療法。激光光凝是治療繼發(fā)于ARMD的CNV的一種非侵人性治療方法。常用激光為紅寶石激光和氬激光，主要作用機理是熱效應(yīng)，激光能量被視網(wǎng)膜色素上皮

18、(RPE)和脈絡(luò)膜色素上皮吸收，然后轉(zhuǎn)化為熱能擴散至臨近組織，使新生血管發(fā)生凝固性壞死而封閉。激光光凝雖然能夠減少CNV的生成，對阻止視力下降有益，但光凝法有一定缺陷：造成局部高溫會損傷神經(jīng)層視網(wǎng)膜，引起視力下降，不適于治療中心凹CNV；不能用于治療占總數(shù)85的隱匿型CNV；CNV復(fù)發(fā)率較高，往往不能做進一步治療。這使得光凝治療效果不理想，限制了這種方法的使用。 激光光凝療法。經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?transpupillary thermotherapy TTT)是新近出現(xiàn)治療隱匿性CNV的方法。TTT 的作用機理尚不清楚，可能是造成CNV 栓塞、凋亡，或者是熱能抑制血管生成。目前，有關(guān)TTT治療并

19、發(fā)癥報道很少，但其最終效果評價需要隨機雙盲的實驗進一步驗證。經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?transpupillary thermot手術(shù)治療 研究顯示無論是移植人胎兒RPE 細胞、人胎兒光感受器細胞或者自體虹膜色素上皮細胞移植，還是黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)，都對視功能提高無多大幫助，同時也存在很多問題，同樣病損的ARMD患者黃斑下手術(shù)并不比激光光凝術(shù)效果好。 手術(shù)治療 藥物治療 目前仍缺乏明確療效的藥物。 藥物治療 第七節(jié) 消渴內(nèi)障 第七節(jié) 消渴內(nèi)障 第七節(jié) 消渴內(nèi)障 （一） 概述 消渴內(nèi)障是指由消渴病引起的內(nèi)障眼?。ㄖ饕秆鄣壮鲅圆∽儯Ｏ喈?dāng)于西醫(yī)學(xué)之糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DRP）。 第七節(jié) 消渴內(nèi)障 （一） 概述糖尿病視網(wǎng)膜病變時糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一糖網(wǎng)病患病率在城市糖尿