兒科一針刺傷RCA分析

1、針刺傷RCA分析兒科一事情經(jīng)過(guò)時(shí)間：3月24日11：00左右人物：實(shí)習(xí)生事件：在處理拔下來(lái)的頭皮針頭時(shí)，被針頭刺傷。處理：立即予以擠血，沖水，消毒，包扎。處置銳器地點(diǎn)：二級(jí)護(hù)士站前的治療車上環(huán)境：走廊光線較暗損害結(jié)果及后果無(wú)糾紛及賠償有血源性疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)處置銳器 地點(diǎn)為二級(jí)護(hù)士站前的治療車，銳器盒和放置皮管的箱子在治療車的第二層，彎腰處置不便原因分析一走廊環(huán)境暗，看不清楚銳器盒里的東西有針頭被膠布粘貼在銳器盒的開(kāi)口左內(nèi)側(cè)原因分析二兒童好動(dòng)，固定針頭用的膠布纏的多，處理時(shí)往往都是簡(jiǎn)單剪下，膠布和頭皮針一起扔進(jìn)銳器盒實(shí)習(xí)生針刺傷安全意識(shí)不夠強(qiáng)原因分析三該實(shí)習(xí)生習(xí)慣左手操作。實(shí)習(xí)生處置銳器經(jīng)驗(yàn)不足

2、Asking Whys: 為什么銳器盒放在治療車下層？為什么有針頭粘在銳器盒開(kāi)口處？為什么會(huì)要徒手處理銳器？為什么治療車放在走廊？解析環(huán)境方法 實(shí)習(xí)生銳器盒在治療車第二層，空間狹小 燈光暗針刺傷處理銳器時(shí)未完全入盒直接用手處理銳器中午值班人少，忙思想放松沒(méi)把膠帶和針頭分離處理銳器的時(shí)間不夠安全意識(shí)不夠地面滑人護(hù)士銳器盒入口小安全意識(shí)不夠處置經(jīng)驗(yàn)不夠入科宣教不夠習(xí)慣左手操作拖銳器盒在治療車第二層，需彎腰處理近端原因人員環(huán)境銳器盒放置不合理. . 護(hù)士安全意識(shí)不夠中午值班時(shí)間忙家屬催的急針刺傷要因分析圖針刺傷病房設(shè)施不完善。護(hù)理人員缺編個(gè)人因素對(duì)針頭未入盒的后果認(rèn)識(shí)不夠環(huán)境因素未加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生針刺傷安全教育教育訓(xùn)練因素管理因素病房設(shè)施不完善。根本原因。管理面-病房設(shè)施不完善、欠合理。教育面-護(hù)理人員針刺傷安全教育欠全面。執(zhí)行面-有針頭存在，就存在針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng) 制度與管理方面在第二護(hù)士站做小的醫(yī)療垃圾處理臺(tái)，將銳器盒放置在方便處置的地方。銳器盒輸液袋輸液皮管設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)執(zhí)行方面使用無(wú)針連接，從根源上減少裸露針頭的使用率，減少針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng)