常見急性快速性心律失常的治療課件

1、 常見急性快速性心律失常的治療1精品課件 1精品課件 急性快速性心律失常的特點(diǎn) 所有醫(yī)師都會(huì)遇到 診斷治療要盡量快 要權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)2精品課件 急性快速性心律失常的特點(diǎn)2精品課件 遇到急診快速性心律失常 需要回答以下問題：是哪一種心律失常？3精品課件 遇到急診快速性心 遇到急診快速性心律失常 需要回答以下問題：有無血流動(dòng)力學(xué)障礙？ 意識(shí)不清？ 低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？ 急性心衰？是否有器質(zhì)性心臟??？4精品課件 遇到急診快速性心 遇到急診快速性心律失常 需要回答以下問題：有誘發(fā)因素嗎？ 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 酸堿失衡？ 醫(yī)源性因素？（正在服藥致心律失常的藥物，致長QT的因素等）5精品課件

2、遇到急診快速性心律失 急性處理的一個(gè)重要原則 有無血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙： 快速判斷，有時(shí)候不要追求完美的診斷流程 治療措施要快，對快速心律失常多行電復(fù)律6精品課件 急性處理的一個(gè)重要原則6精品課件無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 有充分的時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷 有多種治療方法7精品課件無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙7精品課件 舉例：急性心梗伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生有室速、室顫 心律失常處理優(yōu)先 一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)間安排進(jìn)導(dǎo)管室擬行PCI，有頻發(fā)室早 做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案 立即安排PCI8精品課件 舉例：急性心梗伴心律失常8精品課件 急性快速性心律失常的分類1，規(guī)律、窄QRS心動(dòng)過速 竇性心

3、動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速9精品課件 急性快速性心律失常的分類9精品課 竇性心動(dòng)過速頻率可超過150bpm頻率快時(shí)，P波看不清，與室上速易混淆特點(diǎn)：開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢10精品課件 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速的原因 任何造成交感神經(jīng)興奮性增加的因素發(fā)熱心衰 缺血血容量不足休克甲亢11精品課件 竇性心動(dòng)過速的原因 11 竇性心動(dòng)過速的處理糾正病因及誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物控制心動(dòng)過速（如適量-阻滯劑）在病因誘因未處理前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”12精品課件 竇性心動(dòng)過速的處理12精品課件 室上性心動(dòng)過速一般指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或旁道參與

4、的反復(fù)性心動(dòng)過速一般有反復(fù)發(fā)作首次發(fā)作一般在青少年，極少老年開始發(fā)病13精品課件 室上性心動(dòng)過速13 室上性心動(dòng)過速第一治療措施：迷走神經(jīng)刺激壓迫眼球壓迫頸動(dòng)脈竇以上2項(xiàng)方法因安全性原因現(xiàn)已少用誘導(dǎo)惡心法：刺激軟腭或咽部側(cè)壁部分Valsalva動(dòng)作：深吸氣后，屏氣狀態(tài)下用力做呼吸動(dòng)作10-15秒，可增加胸腔壓力，刺激迷走神經(jīng) 14精品課件 室上性心動(dòng)過速14精品課件 室上性心動(dòng)過速的藥物治療15精品課件 室上性心動(dòng)過速的藥物治療15 室上速食道心房調(diào)搏幾乎可用于任何室上速患者，特別是藥物無效者食道心電圖還可用于診斷和鑒別診斷，初步判定室上速的性質(zhì) 16精品課件 室上速食道心房調(diào)搏16 急性快速

5、性心律失常2.不規(guī)整、窄QRS心動(dòng)過速：心房顫動(dòng)心房撲動(dòng) 17精品課件 急性快速性心律失常17精 心房顫動(dòng)急診處理的目的： 防止血栓栓塞事件 迅速改善心功能 緩解患者的癥狀 18精品課件 心房顫動(dòng)18精品課件 急診房顫的血栓栓塞預(yù)防什么患者需要考慮急診抗凝？考慮復(fù)律（電復(fù)律或藥物復(fù)律）有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者19精品課件 急診房顫的血栓栓塞預(yù)防19精品課房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素（2分為高危）20精品課件房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素（2分為高危）20精品課件 血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用低分子肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次(60kg：0.6ml 80kg：0.8ml 10

6、0kg：1ml)普通肝素：7080U/kg靜注，之后以15U/kg/h開始輸注，以后根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整肝素用量，將APTT延長至用藥前的1.52.0倍。21精品課件 血栓栓塞預(yù)防21精品課件 血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用時(shí)間除發(fā)作小于48小時(shí)、CHA2DS2-VASc評分1分者，都應(yīng)至少抗凝3周，并請心內(nèi)科評價(jià)是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始是抽血查凝血功能若需口服華法林，低分子肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）22精品課件 血栓栓塞預(yù)防22精品課件 急性房顫的處理大部分患者需要室率控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、持續(xù)時(shí)間48h優(yōu)先選擇控制心室率治療房顫持續(xù)時(shí)間不明確

7、，無論有無其他并發(fā)癥選擇控制心室率治療23精品課件 急性房顫的處 急性心房顫動(dòng)室率控制的藥物選擇急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈-阻滯劑，鈣拮抗劑減慢心室率在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛或胺碘酮控制心室率在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥（普羅帕酮）或胺碘酮24精品課件 急性心房顫動(dòng)室率控制的藥物選擇24精品課件 急性心房顫動(dòng)室率控制的藥物使用方法鈣拮抗劑（不應(yīng)用于心衰、有預(yù)激的患者）維拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg,總量20mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，515mg/小時(shí)維持25精品課件 急性心房顫動(dòng)室率

8、控制的藥物使用方法25精品課件 急性心房顫動(dòng)室率控制的藥物使用方法阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg艾司洛爾0.5mg/kg靜注，50300ug/kg/min的遞增維持量26精品課件 急性心房顫動(dòng)室率控制的藥物使用方法26精品課件 急性房顫的復(fù)律指征為伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)(持續(xù)時(shí)間48h)復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律，無論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)按原則抗凝治療。27精品課件 急性房顫的復(fù)律27精品課件 急性房顫的電復(fù)律使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、咪達(dá)唑侖等，使患者入睡即可（麻醉科）雙向波從100J開始，無效逐漸加量，可加到20

9、0J轉(zhuǎn)律后注意呼吸28精品課件 急性房顫的電復(fù)律28 急性房顫的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘靜注，最大可用到280mg伊布利特：1mg稀釋后在10分鐘靜注，無效10分鐘后重復(fù)29精品課件 急性房顫的藥物復(fù)律29精品課件 急性房顫的藥物復(fù)律有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定胺碘酮：靜脈負(fù)荷5mg/kg靜注30-60min；然后1mg/min持續(xù)靜滴，直到室率控制。甚至可能同時(shí)需要口服30精品課件 急性房顫的藥物復(fù)律30精品課件 預(yù)激伴房顫房顫波經(jīng)旁道下傳，可產(chǎn)生很快的心室率旁道不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）藥物治療不理想，一般需要電復(fù)律

10、31精品課件 預(yù)激伴房 心房撲動(dòng)處理原則與房顫基本相同房撲的抗凝原則與房顫完全相同房撲電復(fù)律的電量更小32精品課件 急性快速性心律失常3.非持續(xù)性室性心律失常室性早搏短陣性室速33精品課件 急性快速性心律失常33精 室早、短陣性室速的處理還是要問？血流動(dòng)力學(xué)障礙？器質(zhì)性心臟病？心肌缺血或心衰？誘因：低血鉀、缺氧？34精品課件 室早、短陣性室速的處理34 室早、短陣性室速的處理原發(fā)病、誘因的處理放在首位心肌梗死的再灌注急性心衰的糾正糾正低鉀、缺氧的內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)疾病處理后仍然存在的，或有血流動(dòng)力學(xué)改變的，可使用胺碘酮等。35精品課件 室早、短陣性室速的處理35精品課件 急性快速性心律失常4.規(guī)整、寬

11、QRS持續(xù)性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯36精品課件 急性快速性心律失常36精品課件 規(guī)整、寬QRS持續(xù)性心動(dòng)過速急診情況下的判斷病史：既往的發(fā)作情況，以往的診斷心電圖：注意尋找房室分離不要求作出十分精確的診斷，困難時(shí)診斷“寬QRS心動(dòng)過速”37精品課件 規(guī)整、寬QRS持續(xù)性心動(dòng) 規(guī)整、寬QRS心動(dòng)過速處理步驟血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定考慮電復(fù)律若考慮為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上速處理有癥狀的單形持續(xù)性室性心動(dòng)過速，可以考慮同步電復(fù)律；也可用抗心律失常藥，建議使用胺碘酮、或索他洛爾等38精品課件 規(guī)整、寬QRS心動(dòng)過速處理步驟38 胺碘酮的劑量與用法靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀

12、釋，10 分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù)150mg靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí)；第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg；最高不超過2000mg靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天39精品課件 胺碘酮的劑量與用法39精品課件 急性快速性心律失常5.不規(guī)整、寬QRS心動(dòng)過速多形性室速房顫伴差傳或束支阻滯：按一般房顫處理房顫伴預(yù)激40精品課件 急性快速性心律失常40精品課件 多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十

13、分重要，將直接影響急診處理41精品課件 多形性室速41精品課件 QT延長的原因先天性QT延長綜合征（不多見）為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：有誘發(fā)因素部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制42精品課件 QT延長的原 獲得性QT延長的危險(xiǎn)因素：疾病心臟?。盒募∪毖?、心梗、心肌炎、心衰電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈣血癥其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下等。43精品課件 獲得性QT延長的危險(xiǎn)因素：疾病43精品課件 獲得性QT延長的危險(xiǎn)因素：藥物44精品課件 獲得性QT延長的危險(xiǎn)因素：藥物44精品課件 長QT室速的處理首要處理:停用一切可能延長QT的藥物室速不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實(shí)施電復(fù)律；可采用室顫的復(fù)律方法，使用非同步最大電量（雙相波200 J）復(fù)律無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要使可重復(fù)注射并靜脈維持（IIa類，證據(jù)級別：B級）血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.55.0 mmol/L45精品課件 長QT室速的處理45精品課件 無QT延長的多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?/p>