留置導(dǎo)管拔管指征評價表

1、留置導(dǎo)管拔管指征評估表曲阜市人民醫(yī)院留置導(dǎo)管拔管指征評估表患者姓名：性別: 年齡: 床號:住院號:相關(guān)導(dǎo)管項 目評估內(nèi)容第天第天第天第天第天第天第天第天局部出現(xiàn)紅腫或化膿鎖骨下靜 脈置管口 頸內(nèi)靜脈拔懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染官 指血培養(yǎng)陽性出口征導(dǎo)管不通股靜脈置有血跡污染官口PICC 出口評 價結(jié)可以拔管更換置管論繼續(xù)留置相關(guān)導(dǎo)管項 目評估內(nèi)容第 天第 天第 天第 天第 天第 天第 天第 天拔 管可以自主排尿?qū)蚬芏氯胀▽?dǎo)尿指 征導(dǎo)尿管或者尿袋破裂管口雙腔氣囊尿路感染征兆導(dǎo)尿管口評可以拔管價 結(jié)更換置管一口論繼續(xù)留置相關(guān)導(dǎo)管項 目評估內(nèi)容第天第天第天第天第天第天第天第天自主呼吸，潮氣量正常(3-5m

2、l/Kg)氣管切開拔 管加適當(dāng)?shù)腜SV可以抵抗呼吸阻力正常的呼吸頻率(16-20次/分)氣管插管指自主咳嗽反射向罩征完整吞咽反射適當(dāng)?shù)囊庾R水平經(jīng)鼻插管評可以拔管/去除面罩價更換置管/更換面罩口 論繼續(xù)留置評估者簽名：1留置導(dǎo)管拔管指征評估表注:符合標(biāo)注， 不符合標(biāo)注X請最晚在置管/操作后72小時開始評估。附表2曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告表科另卜填報日期:年月日 時填報人：姓名：性別：男（）女（）年齡：夕（月、天）編勺.住院號：入院日期年 月日手術(shù)日期：年月日入院診斷:1、2、3、抗菌藥物:1、使用（）2 、未用（）用藥目的:1、治療（）2 、預(yù)防（）3、治療+預(yù)防（）用藥途徑:1、靜脈（）

3、2 、肌內(nèi)（）3、口服（）4 、其她：藥物名稱:1、2、3、4、5、感染日期年月 日感染診斷:1、2、3、病原體檢查:1、做（）2 、未做（）標(biāo)本名稱：病原體:1、2、3、危險因素糖尿病()化療()泌尿道插管（）人工裝置（）肝硬化()放療()動靜脈插管（）手術(shù)（）腫瘤()免疫抑制劑（）氣管插管（）引流管（）營養(yǎng)不良()激素()氣管切開（）低體重兒（）WBC 1、5X 109 ()藥癮者()使用呼吸機（）其她（）填表說明：1、報告人為該患者經(jīng)治醫(yī)生。2、醫(yī)院感染病例由報告人 24小時內(nèi)報告感染辦。3、編號：由病室及床號組成，如“ 2 10”表示2病室第10床病人。4、抗菌藥物使用情況：指填報日抗

4、菌藥物的使用情況，抗結(jié)核治療藥物，抗菌藥物的霧化吸入，眼科（抗菌藥物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴藥）、燒傷科（燒傷部位抗菌藥物覆 蓋）等局部用藥、抗真菌藥物等根據(jù)情況填寫。附表3曲阜市人民醫(yī)院留置導(dǎo)管拔管指征評估表醫(yī)院感染病例個案登記表（ICU）感染病人編號:ICU-登記者：登記日期：年 月 日病人基本情況姓名：性別:男口女口年齡:歲（月、天）住院號：入ICU日期：年月日時入院口轉(zhuǎn)入: 轉(zhuǎn)入矛4室：出ICU日期：年月日時出院口轉(zhuǎn)出: 轉(zhuǎn)出矛4室：入ICU診斷：; 出ICU診斷：醫(yī)院感染情況感染日期：年 月 日 時重點部位侵襲性操作相關(guān)感染：就是口 ；否口感染部位：上呼吸道口 ；下呼吸道口 ；胸

5、膜腔口；表淺切口口 ；深部切口口 ；器官腔隙口 ；泌尿道口；胃腸道口 ；病毒性肝炎口 ；腹腔內(nèi)組織口 ；菌血癥/敗血癥口 ；皮膚軟組織口 ；燒傷部位口 ；細(xì)菌性腦膜 炎口；中樞神經(jīng)系統(tǒng)口 ；骨關(guān)節(jié)口；生殖道口 ；心血管系統(tǒng)口 ； 口腔口；其她疾病轉(zhuǎn)歸：治愈口；好轉(zhuǎn)口；未愈口；惡化口；死亡口 ；其她醫(yī)院感染與原發(fā)病預(yù)后的關(guān)系：無影響口 ；加重病情口 ；促進死亡口 ；直接死亡口危險因素糖尿病口、肝硬化口、腫瘤口、血液病口、腎病口、免疫功能低下口、WBCi 1、5X109 口、營養(yǎng)不良口、高齡75歲口、昏迷口、長期臥床口、化療口、放療口、透析口、激素口、免疫抑制劑口、 抗菌藥物大量應(yīng)用口、人工裝置口

6、、其她 重點部位侵襲性操作相關(guān)感染情況侵襲性操作相關(guān)感染操作類型開始日期結(jié)束日期操作者操作地點呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機口氣管插管口氣管切開口麻醉師ICU醫(yī)師外科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師急診醫(yī)師其她手術(shù)室ICU病房急診室其她導(dǎo)管相關(guān)性血流感染鎖骨下靜脈置管口PICC置管口頸內(nèi)靜脈置管口股靜脈置管口外周靜脈置管口動脈置管口導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染導(dǎo)尿口留置尿管口手術(shù)情況留置導(dǎo)管拔管指征評估表手術(shù)：就是口 ；否口；手術(shù)日期：年 月 日 時手術(shù)名稱：術(shù)者：手術(shù)持續(xù)時間：麻醉方法：全麻口；復(fù)合麻醉口 ；硬膜外麻醉口 ；局部麻醉口 ；其她切口類型：清潔口 ；清潔-污染口；污染口病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查：就是口 ；否口 ；送檢日

7、期 年 月 日；檢驗方法：鏡檢口 ；培養(yǎng)口 ；血清學(xué)口 ；標(biāo)本名稱：痰液口；血液口；尿液口；糞便口；骨髓口；傷口分泌物口 ；陰道分泌物口 ；穿刺液口；膽汁口；引流液口 胸水口；腹水口；腦脊液口 ；眼分泌物口 ；咽部分泌物口 ；組織活檢口 ；其她：檢出病原體：1、_；2、_；3、 藥敏實驗：就是口；否口抗菌約物應(yīng)用情況聯(lián)合用藥：一聯(lián)口 ；二聯(lián)口 ；三聯(lián)口；四聯(lián)及以上口用藥目的：治療口 ；預(yù)防口 ；治療+：預(yù)防口藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量

8、：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天藥物名稱：日齊1J量：給藥方式：應(yīng)用時間天附表4曲阜市人民醫(yī)院ICU患者日志監(jiān)測月份：年月報告日期：年月日本月第1日患者數(shù)下月第1日患者數(shù)日期“新住進”患者數(shù)在住患者數(shù)留置導(dǎo)尿管患者數(shù)中心靜脈置管患者數(shù)使用呼吸機患者數(shù)記錄者 簽名12344留置導(dǎo)管拔管指征評估表5678910111213141516171819202122232425262728293031合計備注:1、“新住進患者數(shù)” 指當(dāng)日新住進ICU

9、的患者數(shù)，“在住患者數(shù)” 指當(dāng)日住在ICU?的患者數(shù)，包括新住進與已住進ICU的患者?！傲糁脤?dǎo)尿管、中心靜脈置管與使用呼吸機的患者數(shù)”指當(dāng)日ICU中應(yīng)用該器械的患者數(shù)。月終進行總結(jié)。2、根據(jù)ICU患者日志形成“ ICU月總結(jié)”，它可提供處在某種危險因素（即ICU）的人群資料，在計算各種率時使用。包括：“本月新住進患者數(shù)”指在本月新住進ICU的患者數(shù)?！氨驹翴CU患者天數(shù)” 指本月住在ICU的患者住在ICU的總天數(shù)?！氨驹铝糁脤?dǎo)尿管患者天數(shù)”、“本月中心靜脈置管患者天數(shù)”與“使用呼吸器患者天數(shù)”指本月應(yīng)用5留置導(dǎo)管拔管指征評估表該器械的患者住ICU天數(shù)。附表5曲阜市人民醫(yī)院月度ICU患者各危險等

10、級人數(shù)表臨床病情等級（分）第1周第2周第3周第4周A 1B 2C 3D 4E 5合計（分）評定者評定日期注：請在相應(yīng)病情登記后畫“正”，標(biāo)記人數(shù)?；颊吲R床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值見附表。附表:ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值分類級別及分值分 類 標(biāo) 準(zhǔn)A級1分只需要常規(guī)觀察，而不需加強護理與治療,（包括手術(shù)后只需觀察的患者）o這類患者常生48小時內(nèi)從ICU中轉(zhuǎn)出。B級2分有情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，而不需要加強護理與治療的患者,例如某些患者因需要非除心肌炎、梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級3分聲情穩(wěn)定，但需要加強護理與/或監(jiān)護的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級4分聲情不穩(wěn)定，需要加強護理與治療，并且還需要經(jīng)常評價與調(diào)整治療方案的患者。如心聿不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但還未出現(xiàn)昏迷、休克、 DIC） oE級5分有情不穩(wěn)定，而且處在昏迷或休克，需要心肺復(fù)蘇或需要加強護理治療，并且需要經(jīng)常平價護療效果的患者。附表6曲阜市人民醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況評價表評價時間：評價者:項目評價內(nèi)容符合 要求部分 符合不符 合備注呼吸機相關(guān)肺 炎預(yù)防與控制床頭抬高30-45度聲門下吸引6留置導(dǎo)管拔管指征評估表SOP執(zhí)行情況口腔護理吸痰操作管路冷凝水位于最低處管路無可見痰跡及污垢管路清潔消毒與耐藥菌感染患者分開安置導(dǎo)管相關(guān)性血 流感染預(yù)防與 控制SOP執(zhí)行 情況置管操作輔料更換