經(jīng)皮腎鏡技術(shù)說課課件

1、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).精品課件.1經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).精品課件.1傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡，穿刺通道要擴張到Fr28-34，通道較大易發(fā)生腎臟大出血，手術(shù)并發(fā)癥高，風險大，影響了該技術(shù)的發(fā)展。90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并發(fā)癥和手術(shù)風險減小，而手術(shù)成功率增加，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡。.精品課件.2傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡，穿刺通道要擴張到Fr28-34，通道較大易發(fā)腎臟的毗鄰.精品課件.3腎臟的毗鄰.精品課件.3體表投影.精品課件.4體表投影.精品課件.4腎臟位置.精品課件.5腎臟位置.精品課件.5腎臟血供.精品課件.6腎臟血供.精品課件.6.精品課件.7.精品課件.7.精品課件.8.精品課件.8集合

2、系統(tǒng)結(jié)構(gòu).精品課件.9集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu).精品課件.9.精品課件.10.精品課件.10適應癥09指南1、所有需開放手術(shù)干預的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角狀結(jié)石、2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石，體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石；2、輸尿管上段L4平面以上、梗阻較重或長徑1.5cm結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無效且輸尿管置鏡失敗的上段輸尿管結(jié)石；3、特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石及無積水腎結(jié)石等。.精品課件.11適應癥09指南1、所有需開放手術(shù)干

3、預的腎結(jié)石，包括完全性禁忌癥1、未糾正的全身出血性疾??；2、嚴重心肺功能不全，無法承受手術(shù)；3、未控制的糖尿病及高血壓；4、盆腔游走腎或重度腎下垂；5、身體嚴重畸形肥胖不能耐受俯臥位為相對禁忌證；6、使用抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血正常才可以手術(shù).精品課件.12禁忌癥1、未糾正的全身出血性疾?。?精品課件.12術(shù)前準備各種常規(guī)檢查，停用抗凝藥保證尿液無菌，在穿刺前5-7日針對尿液細菌培養(yǎng)選擇抗生素。術(shù)前2小時常規(guī)靜滴抗菌藥。KUB、IVU。梗阻造成腎功能不全或膿腎，造瘺引流，二期手術(shù)術(shù)前留置導尿，避免膀胱過度充盈.精品課件.13術(shù)前準備各種常規(guī)檢查，停用抗凝藥.精品課件.13通道設計中盞或

4、下盞結(jié)石，直接建立穿刺通道輸尿管上段結(jié)石，主要選中腎盞通道上盞結(jié)石，從下盞建立通道，從11或10肋間穿刺結(jié)石腎盞鹿角狀結(jié)石，從中下盞建立單通道，有時候需要多通道.精品課件.14通道設計中盞或下盞結(jié)石，直接建立穿刺通道.精品課件.14入路1保持直通道2選擇達到結(jié)石的最短徑路3從腎盞中央延腎盞長軸方向進針4不能經(jīng)過腎盞漏斗部5直接穿刺下盞是最簡單通道6穿刺在X線或B超引導下7穿刺點一般取11肋間或12肋下8取石盡可能從中盞后組入路.精品課件.15入路1保持直通道.精品課件.15麻醉一般采用連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)難度不大，時間不長者，可在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進行手術(shù)手術(shù)時間長，難度大，結(jié)石復雜，也可全麻.精

5、品課件.16麻醉一般采用連續(xù)硬膜外麻醉.精品課件.16體位先取截石位，患側(cè)插入輸尿管導管，術(shù)中向?qū)Ч茏⑺烊斯つI積水，以利于穿刺。X線引導可以注入氣泡和造影劑已經(jīng)梗阻不利于插管，可用利尿劑.精品課件.17體位先取截石位，患側(cè)插入輸尿管導管，術(shù)中向?qū)Ч茏⑺烊斯つI積改俯臥位腎區(qū)腹部下墊一小忱使腰背成一平面，使患者感覺舒適.精品課件.18改俯臥位腎區(qū)腹部下墊一小忱使腰背成一平面，使患者感覺舒適.穿刺點選擇12肋下、11肋間，肩胛線與腋后線之間作為穿刺區(qū)域。B超或X線引導穿刺。最常選擇中下腎盞。.精品課件.19穿刺點選擇12肋下、11肋間，肩胛線與腋后線之間作為穿刺區(qū)域.精品課件.20.精品課件.2

6、0.精品課件.21.精品課件.21理想入路是經(jīng)過無血管平面和腎乳頭進入腎后盞，穿刺針的軸向盡量與腎盞軸向一致。.精品課件.22理想入路是經(jīng)過無血管平面和腎乳頭進入腎后盞，穿刺針的軸向盡量.精品課件.23.精品課件.23先將穿刺針以短促的動作刺入皮膚，穿中腎包膜時可見針尾隨呼吸擺動，較大積水腎穿入集合系統(tǒng)時有明顯突破感，當穿刺入集合系統(tǒng)后拔出針芯，有尿液即可確定。X線透視下可注入造影劑，明確穿刺部位和集合系統(tǒng)情況。.精品課件.24先將穿刺針以短促的動作刺入皮膚，穿中腎包膜時可見針尾隨呼吸擺通過穿刺針稍引入0.035英寸斑馬導絲，最好能插至輸尿管腔內(nèi)，若在腎內(nèi)盤曲，至10cm以上。.精品課件.25

7、通過穿刺針稍引入0.035英寸斑馬導絲，最好能插至輸尿管腔內(nèi).精品課件.26.精品課件.26用尖刀延穿刺針刺開皮膚和筋膜0.5-1cm，退出針鞘留下斑馬導絲。.精品課件.27用尖刀延穿刺針刺開皮膚和筋膜0.5-1cm，退出針鞘留下斑馬通道擴張筋膜擴張導管沿導絲向腎作通道擴張，由同一 手術(shù)者操作，一手將導絲稍向后拉直，另一手旋轉(zhuǎn)擴張器向前推進。由Fr6-8開始，逐漸增大，每次推進深度保持相等，避免折曲導絲或推進過深穿破腎盂，可間歇X線透視了解擴張管的深度。最后把Fr14一16擴張管連同相應的Peel-away鞘一起旋入腎盂。標準通道手術(shù)方法一致，擴張至24Fr以上.精品課件.28通道擴張筋膜擴張

8、導管沿導絲向腎作通道擴張，由同一.精品課件.精品課件.29.精品課件.29.精品課件.30.精品課件.30.精品課件.31.精品課件.31擴張原則牢記皮膚至腎盞深度斑馬導絲置入足夠深更換擴張器時，助手扶住導絲，以防滑脫擴張時斑馬導絲伸直順著穿刺方向旋轉(zhuǎn)進入擴張器進入深度不應超過穿刺針深度1cm，以免損傷腎盞腎盂路徑瘢痕較多，可用金屬括張器.精品課件.32擴張原則牢記皮膚至腎盞深度.精品課件.32從Fr14或16的Peelaway鞘中插入輸尿管鏡，進入腎集合系統(tǒng)觀察，調(diào)整peel-away鞘的深淺與角度對準結(jié)石。碎石常從結(jié)石后外側(cè)緣開始，盡可能使結(jié)石碎成小顆粒以利清楚。工作鞘擺動不易太大，以免引

9、起皮質(zhì)撕裂。手術(shù)時間不易太長，液體、毒素吸收會隨時間延長增多。.精品課件.33從Fr14或16的Peelaway鞘中插入輸尿管鏡，進入腎.精品課件.34.精品課件.34保持視野清晰血凝塊、膿苔應加快沖洗速度，用取石鉗取出或注射器吸出.精品課件.35保持視野清晰血凝塊、膿苔應加快沖洗速度，用取石鉗取出或注射器.精品課件.36.精品課件.36氣壓彈道碎石原理 高壓氣體使子彈體高速運動，再將能量傳遞到探針尖端，以高能量撞擊碎石優(yōu)點：無熱效應，可用于微通道和標準通道缺點：被擊碎的結(jié)石顆粒較大，再次碎石幾率高.精品課件.37氣壓彈道碎石原理 高壓氣體使子彈體高速運動，再將能量傳遞到探超聲碎石原理 將超聲

10、波轉(zhuǎn)化為機械振動，探針縱向振動撞擊結(jié)石優(yōu)點 碎石徹底缺點 產(chǎn)熱，碎石慢，不能粉碎較硬結(jié)石.精品課件.38超聲碎石原理 將超聲波轉(zhuǎn)化為機械振動，探針縱向振動撞擊結(jié)石.精品課件.39.精品課件.39超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石氣壓彈道探針安置于中空的超聲管中優(yōu)點：碎石徹底、高效缺點：需要10fr以上通道，不適于微通道.精品課件.40超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石氣壓彈道探針安置于中空的超聲管中.精品課鈥激光原理 結(jié)石表面和結(jié)石中的水在吸收激光能量后被氣化成小球，裂解產(chǎn)生沖擊波使結(jié)石粉碎優(yōu)點：不論成分，碎石徹底，碎石速度快缺點：較強的組織穿透作用.精品課件.41鈥激光原理 結(jié)石表面和結(jié)石中的水在吸收激光能量后被氣化成小球金屬擴張器擴張至24Fr.精品課件.42金屬擴張器擴張至24Fr.精品課件.42清除碎石小結(jié)石通過灌注液從工作鞘中沖出較大碎片用石鉗或石籃取出.精品課件.43清除碎石小結(jié)石通過灌注液從工作鞘中沖出.精品課件.43對于腎鏡不能達到，難以取出的結(jié)石，可以結(jié)合ESWL處理.精品課件.44對于腎鏡.精品課件.44結(jié)石清除后，腎鏡拔除逆行導管，直視下將斑馬導絲順行送達膀胱，延導絲順行放置雙J管.精品課件.45結(jié)石清除后，腎鏡拔除