降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用.新新課件

1、 降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用 內(nèi)容降鈣素原的生物學(xué)特性細菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴重程度判斷及預(yù)后評估協(xié)助管理使用抗生素（一）降鈣素原的生物學(xué)特點血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降鈣素在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及 促炎癥細胞因子在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學(xué)變化R

2、einhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!(二）細菌感染/膿毒癥的鑒別診斷老年女性，高熱，長期機械通氣，留置PICC導(dǎo)管，WBC 5000/ul，N 93%,CRP 156mg/L,PCT 0.23ug/L。血培養(yǎng)示白念。老年女性，熱射病，入院后第一天 WBC 9000/ul，N 70.1%,PLT 3.4萬/ul,CRP 3mg/L,PCT 22.19ug/L；入院后第二天C

3、RP 5mg/L,PCT 16.44ug/L。青壯年，男性，溺水、吸入性肺炎、ARDS, 第一天 WBC 11000/ul，N 93.2%,CRP 7mg/L,PCT 37.36ug/L；入院后第二天CRP 204mg/L,PCT 41.63ug/L。Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT區(qū)分細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCT levels 30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。 PCT與真菌感染念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌 PCT 會延遲上升

4、大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點 (ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均

5、 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志 2007（三）細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷及預(yù)后判斷Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.對膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測診斷預(yù)后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能F.M. Brunkhorst, 16th

6、Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的臨床效用也被寫進瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德國關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實：提高細菌感染/膿毒血癥的診斷質(zhì)量細菌感染嚴重程度判斷 在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同

7、（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷細菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用0.1PCT參考范圍（ng/mL） 細菌病因?qū)W的解釋 抗生素治療的推薦意見 臨床評估 非常不可能 強烈反對 6-2

8、4小時后監(jiān)控PCT 不可能 反對 6-24小時后監(jiān)控PCT可能 推薦考慮PCT過程 非常有可能 強烈推薦考慮PCT過程 腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度 可以更好的評估患者的預(yù)后PCT預(yù)測患者死亡風(fēng)險死亡患者存活患者（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATA trial）：一個多中心隨機對照試驗 Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中縮短抗生素療

9、程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。 5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個（5個內(nèi)科，2個外科）重癥監(jiān)護室 1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護室 共計630名的疑似細菌感染的患者。 本研究的結(jié)果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室時還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法。 對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比Lancet 2004; 363, 60

10、0-607 懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?) ，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機分組標準組119例采用臨床經(jīng)驗性方法進行診斷及治療PCT指導(dǎo)組124例將PCT納入診斷及治療流程抗生素應(yīng)用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PC

11、T值較低（0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低PCT值（0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強烈禁止抗生素治療兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少50（8344）p = 0.03p = 0.003p 0.001p 0.001p = 0.003Outcome is the Same死亡率、臨床預(yù)后、住院天數(shù)、住院期間預(yù)后相同Christ-Crain M et al, Lancet 04非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期 ( 6-12 小