3醫(yī)技管理制度

1、 YJ011: 臨檢實實驗室工工作制度度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、嚴格遵遵守醫(yī)院院各項規(guī)規(guī)章制度度和崗位位職責。二、服從科科主任工工作安排排，準時時上、下下班。工工作時間間不大聲聲談笑，不不在工作作場所吸吸煙、吃吃東西。三、嚴格執(zhí)執(zhí)行標本本查對制制度、報報告簽審審制度、可可疑結(jié)果果復(fù)查制制度，防防范差錯錯事故。四、嚴格遵遵守標準準操作規(guī)規(guī)程，積積極參加加室間質(zhì)質(zhì)評工作作，認真真做好各各項目室室內(nèi)質(zhì)控控，及時時、準確確地發(fā)出出報告。五 、做好好急診標標本的簽簽收和報報告發(fā)放放以及臨臨床危急急值溝通通反饋工工作，在在規(guī)定時時間內(nèi)準準確發(fā)出出報告。六、嚴格遵遵守儀器器使

2、用SSOP文文件，做做好維修修保養(yǎng)工工作，每每日工作作后必須須記錄工工作狀況況，如發(fā)發(fā)生故障障應(yīng)及時時登記，并并通知維維修人員員。七、嚴格執(zhí)執(zhí)行實實驗室的的醫(yī)院感感染管理理條例例，積極極預(yù)防傳傳染性疾疾病及其其它疾病病的醫(yī)院院內(nèi)感染染。八、保持實實驗室工工作環(huán)境境整潔，生生活垃圾圾與污染染垃圾分分開放置置，對污污染品按按要求消消毒處理理。九、對病友友及醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的詢問服服務(wù)熱情情、解釋釋耐心，不不斷提高高服務(wù)質(zhì)質(zhì)量。十、節(jié)約用用水用電電，每天天下班前前檢查實實驗室水水、火、電電安全情情況，關(guān)關(guān)好實驗驗室門窗窗并做好好交接班班工作。YJ022: 生化實實驗室工工作制度度生效日期： 年 月月 日

3、 修修訂日期期: 年 月 日 一、嚴格遵遵守操作作規(guī)程，每每天檢測測之前，先先校驗所所有儀器器，及時時準確無無誤地發(fā)發(fā)出當日日工作報報告。二、認真查查對標本本信息和和標本狀狀態(tài)是否否符合要要求，及及時向臨臨床溝通通反饋需需要重新新采集或或結(jié)果與與診斷不不相符合合的檢驗驗結(jié)果。三、做好急急診的簽簽收及報報告發(fā)放放工作，在在規(guī)定時時間內(nèi)準準確發(fā)出出報告，及及時向臨臨床溝通通反饋危危急值。四、對偏離離正常參參考值較較大的樣樣品，應(yīng)應(yīng)重新檢檢測并主主動與臨臨床取得得聯(lián)系，在在報告上上加以注注明。五、樣品留留取不符符合要求求，如溶溶血、脂脂血等，而而無法重重新采集集的檢測測報告，應(yīng)應(yīng)在報告告單上注注明，

4、建建議復(fù)查查。六、認真做做好室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控，積積極參加加室間質(zhì)質(zhì)評工作作，對失失控結(jié)果果及時查查找原因因，糾正正偏差，并并做好記記錄，認認真畫好好質(zhì)控圖圖。七、正確處處理好檢檢測的濃濃、稀廢廢液或廢廢物，保保持室內(nèi)內(nèi)整潔有有序，禁禁止在實實驗室吸吸煙、會會客。八、對易燃燃易爆、強強腐蝕性性試劑，要要嚴格安安全管理理工作，雙雙從雙鎖鎖。九、嚴格按按規(guī)程操操作各種種儀器，并并做好日日間、周周、月間間的維護護保養(yǎng)，保保證儀器器性能及及工作狀狀態(tài)穩(wěn)定定。十、每天下下班前檢檢查水、火火、電安安全情況況，做好好交接班班工作。YJ033: 微生物物實驗室室工作制制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年

5、月 日 一、成立生生物安全全管理小小組，科科主任負負責本實實驗室及及檢驗科科的生物物安全管管理工作作，二、微生物物實驗室室堅持自自查與抽抽查相結(jié)結(jié)合的原原則，定定期（每每季度至至少一次次）檢查查本實驗驗室及其其它各實實驗室的的生物安安全情況況，及時時排除生生物威協(xié)協(xié)隱患。三、嚴格執(zhí)執(zhí)行生物物安全管管理制度度，對進進入本實實驗室的的工作人人員進行行出入登登記。四、進入微微生物實實驗室必必須進行行二級生生物安全全防護，進進入無菌菌室必須須戴口罩罩，必要要時穿戴戴隔離衣衣帽等，做做好個人人防護，離離開時要要將工作作衣放在在固定位位置，對對有污染染的工作作衣等應(yīng)應(yīng)按規(guī)定定做好處處理。五、要做好好檢驗樣

6、樣品的簽簽收、記記錄工作作，明確確檢驗?zāi)磕康?，如如有不符符合要求求的檢驗驗樣品，須須及時通通知臨床床重新采采樣。六、有時間間性要求求的檢驗驗樣品，必必須及時時檢驗，對對不能立立即檢驗驗的檢驗驗樣品，要要妥善保保管，并并須注明明采樣時時間、保保管條件件和檢驗驗時間。七、檢驗時時應(yīng)嚴格格遵守操操作規(guī)程程，做好好原始記記錄，認認真核對對檢驗結(jié)結(jié)果，及及時填寫寫檢驗報報告單，檢檢驗結(jié)果果與要求求的檢驗驗?zāi)康牟徊灰恢聲r時，應(yīng)主主動與有有關(guān)部門門聯(lián)系。八、檢驗報報告單的的書寫必必須工整整、規(guī)范范，按規(guī)規(guī)定程序序做好審審核、簽簽字蓋章章，及時時發(fā)放。九、實驗室室內(nèi)的物物品要擺擺放整齊齊，試劑劑要定期期檢查。

7、十、禁止在在實驗室室內(nèi)吸煙煙、飲食食和會客客。十一、離開開實驗室室之前，要要細心檢檢查水、電電、火和和門窗，防防止事故故發(fā)生。十二、嚴格格妥善地地做好陽陽性病原原體其接接觸物的的傳遞，消消毒防護護，不得得在室內(nèi)內(nèi)排放有有毒氣體體，不得得往下水水道排入入病原體體、有毒毒有害物物質(zhì)，確確保環(huán)境境清潔。YJ044: 免疫實實驗室工工作制度度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、具有高高度的工工作責任任心和敬敬業(yè)精神神，嚴格格遵守醫(yī)醫(yī)院、科科室及本本實驗室室各項規(guī)規(guī)章制度度，管理理規(guī)定和和操作規(guī)規(guī)程，切切實履行行工作人人員職責責。二、嚴格執(zhí)執(zhí)行標本本接收、拒拒收制度度、報告告簽審制制

8、度、可可疑結(jié)果果復(fù)核制制度，防防范差錯錯事故發(fā)發(fā)生。三、嚴格按按項目SSOP文文件進行行操作，認認真做好好室間質(zhì)質(zhì)評工作作，及時時、準確確地發(fā)出出報告。四、保持實實驗室內(nèi)內(nèi)務(wù)整潔潔，每天天打掃一一次室內(nèi)內(nèi)衛(wèi)生，按按要求對對工作臺臺面和地地面進行行消毒清清理，物物品擺放放整齊，生生活垃圾圾與污染染垃圾分分別放置置，嚴格格執(zhí)行實實驗室消消毒清潔潔制度。五、認真做做好各項項檢測結(jié)結(jié)果、原原始資料料、每月月工作量量報表的的統(tǒng)計和和保存工工作。六、及時準準確記錄錄每日標標本處理理情況、儀儀器運行行情況、水水浴箱、冰冰箱溫度度、實驗驗室內(nèi)溫溫/濕度度、差錯錯事故以以及實驗驗室安全全交接。七、嚴格遵遵守儀器

9、器使用SSOP文文件，做做好計量量器具的的定期校校準、檢檢定工作作，做好好儀器日日常維護護保養(yǎng)工工作。八、節(jié)約用用水用電電，下班班前關(guān)好好水電、門門窗、空空調(diào)，做做好安全全工作。九、做好實實習(xí)人員員帶教工工作，以以身作則則。十、積極參參加各種種業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)業(yè)，定定期進行行有關(guān)培培訓(xùn)，不不斷提高高自身素素質(zhì)。YJ055: HIVV檢測點點實驗室室工作制制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、具有高高度的工工作責任任心和敬敬業(yè)精神神，嚴格格遵守醫(yī)醫(yī)院、科科室及本本實驗室室各項規(guī)規(guī)章制度度及崗位位職責。二、嚴格執(zhí)執(zhí)行標本本接收、拒拒收制度度、報告告簽審制制度、可可疑結(jié)果果復(fù)核制制度，

10、可可疑陽性性樣品送送檢制度度，防范范差錯事事故發(fā)生生。三、嚴格按按項目SSOP文文件進行行操作，認認真做好好室間質(zhì)質(zhì)評工作作，及時時、準確確地發(fā)出出報告。四、保持實實驗室內(nèi)內(nèi)務(wù)整潔潔，每天天打掃一一次室內(nèi)內(nèi)衛(wèi)生，按按要求對對工作臺臺面和地地面進行行消毒清清理，物物品擺放放整齊，生生活垃圾圾與污染染垃圾分分別放置置，嚴格格執(zhí)行HHIV實實驗室消消毒清潔潔制度。五、嚴格執(zhí)執(zhí)行全全國艾滋滋病檢測測工作規(guī)規(guī)范，做做好個人人防護和和工作環(huán)環(huán)境保護護，工作作過程中中如遇職職業(yè)暴露露，陽性性標本污污染等情情況，迅迅速啟動動應(yīng)急預(yù)預(yù)案。六、嚴格執(zhí)執(zhí)行艾艾滋病檢檢測保密密制度，檢檢測報告告單獨發(fā)發(fā)放，做做好保密

11、密工作。七、認真做做好各類類數(shù)據(jù)、資資料、血血清樣品品存放、月月報表、疫疫情上報報工作。八、及時準準確記錄錄每日標標本處理理情況、冰冰箱冰柜柜溫度、實實驗室內(nèi)內(nèi)溫/濕濕度、差差錯事故故、職業(yè)業(yè)暴露情情況。九、嚴格遵遵守儀器器使用SSOP文文件，做做好計量量器具的的定期校校準、檢檢定工作作，做好好儀器日日常維護護保養(yǎng)工工作。十、節(jié)約用用水用電電，下班班前關(guān)好好水電、門門窗、空空調(diào)，做做好安全全工作。YJ066: 標本簽簽收、處處理工作作制度生效日期：20001年66月144日 修修訂日期期: 220133年5月月25日日 一、制定和和完善臨臨床標本本采集、處處理、送送檢規(guī)范范，及時時進行更更新及

12、修修訂。二、按標本本接收規(guī)規(guī)程操作作，對臨臨床送檢檢的標本本進行核核對簽收收，雙方方簽字確確認，并并同時檢檢查標本本是否符符合檢測測要求。三、加強工工作責任任心，如如人為造造成標本本損壞、遺遺失或因因標本處處理原因因延誤患患者治療療引起糾糾紛或投投訴，追追究當事事者責任任。四、對不符符合檢測測要求的的標本（如如抗凝血血有凝固固、溶血血、標本本量不當當、放置置時間過過長等）可可以拒收收，打上上拒簽標標識后及及時通知知臨床科科室再次次送檢，書書面登記記拒簽標標本信息息和時間間。五、簽收合合格后的的標本及及時進行行檢測前前離心或或留樣處處理。六、需要外外送檢測測的標本本按外送送要求處處理，認認真填寫

13、寫標本交交接清單單后，交交給收樣樣工作人人員，雙雙方簽字字確認。七、急診檢檢驗標本本簽收后后并做好好標本交交接記錄錄。YJ077: 臨床檢檢驗危急急值報告告制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日（一）“危危急值”的的報告1、凡危急急值項目目達到規(guī)規(guī)定的危危急值時時，經(jīng)復(fù)復(fù)查和審審核后，檢檢驗人員員立即采采用通知知相關(guān)臨臨床科室室，并做做好詳細細記錄。2、記錄內(nèi)內(nèi)容包括括：時間間、科室室、病人人姓名、住住院號、檢檢驗項目目、檢驗驗結(jié)果、接接收人姓姓名。3、檢驗報報告人報報告時，如如果無人人應(yīng)答，可可打電話話至行政政總值班班，行政政總值班班通過有有關(guān)渠道道及時通通知相關(guān)關(guān)臨床科科

14、室回檢檢驗報告告人。（二）“危危急值”的的接受1、臨床科科室要建建立“危危急值”記記錄本，統(tǒng)統(tǒng)一放置置，方便便記錄，接接收“危危急值”必必須是本本院職工工。2、接收“危危急值”，核核對無誤誤后按下下列內(nèi)容容做好完完整記錄錄：通知知時間、科科室、病病人姓名名、住院院號、檢檢驗結(jié)果果、報告告人姓名名。3、護士接接收“危危急值”后后應(yīng)立即即向醫(yī)生生報告，經(jīng)經(jīng)管醫(yī)生生需立即即（100分鐘內(nèi)內(nèi)）報告告上級醫(yī)醫(yī)生或科科主任并并對病人人采取相相應(yīng)的診診治措施施。4、經(jīng)管醫(yī)醫(yī)生需66小時內(nèi)內(nèi)在病程程錄中記記錄接收收到的“危危急值”檢檢驗報告告結(jié)果和和診治措措施。5、臨床醫(yī)醫(yī)生和護護士在接接到“危危急值”后后，

15、如果果認為該該結(jié)果與與患者的的臨床病病情不相相符或標標本的采采集有問問題，應(yīng)應(yīng)重新留留取標本本送檢進進行復(fù)查查。（三）“危危急值”報報告項目目的質(zhì)量量控制規(guī)規(guī)定分析前質(zhì)量量控制是是決定檢檢測結(jié)果果“真實實準確”的的前提。任任一環(huán)節(jié)節(jié)的疏漏漏和不規(guī)規(guī)范均可可導(dǎo)致檢檢驗結(jié)果果的誤差差。為保保證檢驗驗結(jié)果真真實可靠靠和有效效，針對對分析前前階段可可能影響響檢測的的各個環(huán)環(huán)節(jié)采取取如下措措施：1、臨床醫(yī)醫(yī)師應(yīng)根根據(jù)病人人病情，從從循證醫(yī)醫(yī)學(xué)角度度掌握檢檢驗項目目指征。申申請單填填寫必須須字跡清清楚，信信息詳細細。2、標本的的采集：護理人人員根據(jù)據(jù)醫(yī)生醫(yī)醫(yī)囑正確確采集標標本，貼貼好標簽簽，標簽簽要求字字

16、跡清楚楚、工整整且不易易脫落，做做好記錄錄后由護護理人員員或護工工立即送送檢。3、標本的的接收與與處理，檢檢驗科收收到標本本后，做做好記錄錄，立即即處理。附件：試驗名稱項項目 危機機值范圍圍 備備注全血細胞分分析：白細胞計數(shù)數(shù) 300.01099/L (血液液病患者者中性粒粒細胞數(shù)數(shù)401099/L)血紅蛋白 550g/L；（血血液病患患者445g/L） 全全血血小板計數(shù)數(shù)： 301099/L; （血血液病患患者300秒 血漿APTT 800秒 血漿生化檢驗鉀 6.55 mmmol/L 血清清鈉 1600 mmmol/L 血清清鈣 4.00 mmmol/L 血清清葡萄糖 200 mmmoll/

17、L 血血清淀粉酶 5000U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶酶 110000U/LL肌酐： 5300umool/LL（尿毒毒癥患者者9000ummol/L）血氣分析PH 7.55; 700mmhhg;20mmmhgg 動脈脈血P02 355mmool/LL;110mmmol/L 動脈脈血氧飽和度 75% 動脈血血YJ088: 標本采采集及送送檢制度度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、目的：確保實實驗室標標本的安安全、有有效，保保證檢驗驗質(zhì)量二、適用范范圍：適適用于檢檢驗科室室全體工工作人員員。三、內(nèi)容： （一）標本本的采集集1.血液標標本的采采集：靜靜脈采血血時，除除臥床患患者，采采血時一

18、一般取坐坐位，成成人多用用肘前靜靜脈，肥肥胖者可可用腕背背靜脈，嬰嬰幼兒常常用頸靜靜脈，偶偶用前囟囟靜脈。靜靜脈采血血用止血血帶應(yīng)一一人一用用一消毒毒。使用用止血帶帶的時間間不應(yīng)超超過一分分鐘，穿穿刺成功功后應(yīng)立立即松開開止血帶帶。正在在靜脈輸輸液者應(yīng)應(yīng)停止輸輸液三分分鐘，從從未輸液液的另一一側(cè)或輸輸液部位位以下的的部位采采血。血血清(漿漿)標本本的收集集各室應(yīng)應(yīng)根據(jù)所所檢驗項項目的要要求采用用相應(yīng)的的標本收收集管，并并確定采采血量。動動脈采血血一般由由臨床科科室護士士采集。2.尿液標標本的采采集：一一般由患患者或護護理人員員按醫(yī)囑囑留取。取取樣時應(yīng)應(yīng)注意明明確標記記，避免免污染，使使用合格格

19、的一次次性潔凈凈專用尿尿杯收集集尿樣。中中段尿、導(dǎo)導(dǎo)管尿等等特殊尿尿樣的采采集一般般由醫(yī)護護人員行行相關(guān)操操作留取取標本。3.糞便標標本的采采集：由由患者留留取后收收集于合合格的一一次性潔潔凈專用用糞杯送送檢。應(yīng)應(yīng)取新鮮鮮標本，選選取異常常成分的的糞便，如如含有黏黏液、膿膿、血等等病變成成分的標標本，外外觀無異異常的從從表面、深深處及糞糞端多處處取材，取取355 g及及時送檢檢。4.陰道分分泌物標標本的采采集：一一般由婦婦科醫(yī)師師采集。采采集陰道道分泌物物標本前前24小小時應(yīng)避避免性生生活、盆盆浴。應(yīng)應(yīng)于各種種治療、檢檢查前采采集標本本，避免免陰道沖沖洗或上上藥，被被檢者在在采樣前前2小時時不

20、能排排尿?；蓟颊呷“虬螂捉厥?。用用陰道擴擴張器暴暴露宮頸頸，采樣樣前，用用棉拭子子將宮頸頸口過多多的分泌泌物輕輕輕搽拭干干凈。更更換棉拭拭子，用用生理鹽鹽水浸潤潤的棉拭拭子伸到到宮頸管管內(nèi)0522cm，稍稍用力轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動兩周周，以取取得分泌泌物及脫脫落細胞胞。5.痰標本本的采集集：囑咐咐患者先先行清水水反復(fù)漱漱口，并并指導(dǎo)或或輔助患患者深咳咳嗽，從從呼吸道道深部咳咳出新鮮鮮痰液于于無菌容容器送檢檢。一般般應(yīng)采集集清晨第第一次咳咳出的痰痰液，采采樣時應(yīng)應(yīng)收集帶帶血絲部部分或有有干酪樣樣顆粒的的部分。痰痰液極少少者可用用45C100NaaCl溶溶液霧化化吸入導(dǎo)導(dǎo)痰。痰痰液收集集于一次次性潔凈凈專用

21、痰痰杯內(nèi)及及時送檢檢。6.其他標標本的采采集：腦腦脊液、胸胸腹水、支支氣管灌灌洗液以以及組織織等其他他標本由由臨床醫(yī)醫(yī)師按相相應(yīng)操作作采集。（二）標本本的送檢檢樣本應(yīng)置于于被承認認的本質(zhì)質(zhì)安全防防漏的容容器中運運輸（組組織標本本應(yīng)置于于固定液液中）。病病房標本本由后勤勤服務(wù)中中心負責責運送，門門診標本本由患者者運送，標標本采集集后均應(yīng)應(yīng)及時送送檢。運運送過程程中標本本管口垂垂直朝上上放置，避避免振動動、外濺濺。進行行微生物物檢驗的的標本要要防止運運送過程程中的污污染。（三）標本本的簽收收所有標本均均可能具具有傳染染性，涉涉及標本本處理的的全過程程均應(yīng)按按生物安安全手冊冊進行。檢檢驗科各各室標本

22、本的接收收在指定定的區(qū)域域內(nèi)進行行，接收收標本時時須檢查查標本狀狀態(tài)、核核對標本本管標識識與檢驗驗申請單單內(nèi)容的的一致性性，如姓姓名、住住院號、檢檢驗項目目等，有有不清新新情況時時應(yīng)及時時與送檢檢科室聯(lián)聯(lián)系核實實。工作作人員有有權(quán)拒收收與檢驗驗申請單單不一致致的、標標識不清清的標本本。各室室應(yīng)根據(jù)據(jù)檢驗?zāi)磕康膶藰吮镜囊笈袛鄶鄻吮臼鞘欠駪?yīng)該該拒收，如如血液凝凝固、嚴嚴重溶血血、標本本量不足足等，拒拒收標本本時應(yīng)及及時通知知采樣科科室。（四）標本本的檢驗驗嚴格按標準準操作規(guī)規(guī)程開展展檢驗，保保證檢驗驗質(zhì)量，及及時發(fā)放放檢驗報報告。（五）標本本廢棄物物的處理理按科室室制定的的相關(guān)規(guī)規(guī)程處置置。

23、YJ099: 檢驗科科報告單單審核、簽簽發(fā)、登登記制度度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、根據(jù)室室內(nèi)質(zhì)量量控制測測定結(jié)果果判定是是否發(fā)出出所檢測測的報告告。二、由具有有豐富工工作經(jīng)驗驗的工作作人員（如如主管檢檢驗技師師）審核核檢驗報報告。三、報告審審核者認認真核對對檢驗結(jié)結(jié)果，需需要描述述部分按按規(guī)范工工整填寫寫檢驗報報告單，作作好詳細細登記，由由操作人人員以及及審核人人員共同同審核后后雙簽全全名發(fā)出出報告。四、發(fā)現(xiàn)檢檢驗結(jié)果果出入較較大或與與臨床信信息不符符，應(yīng)及及時進行行復(fù)查或或及時主主動與臨臨床科室室取得聯(lián)聯(lián)系，重重新采樣樣檢測。列列入國家家傳染病病的傳染染性陽性性

24、結(jié)果，特特殊檢查查的陽性性結(jié)果以以及申請請單以外外的陽性性結(jié)果應(yīng)應(yīng)及時向向科主任任或有關(guān)關(guān)部門報報告，并并做好保保密工作作，任何何人不得得隨意擴擴散。五、特殊、罕罕見的陽陽性結(jié)果果應(yīng)有兩兩位高年年資主管管以上工工作人員員確認（急急診除外外），取取得一致致意見后后在報告告單上雙雙簽全名名，并及及時向科科主任報報告。六、檢驗報報告單要要求格式式統(tǒng)一、內(nèi)內(nèi)容完整整、字跡跡清楚、文文字描述述準確無無誤，并并附上參參考范圍圍及中英英文對照照。七、檢驗報報告單必必須清潔潔后發(fā)出出。YJ100: 檢驗科科復(fù)檢制制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、為了確確保醫(yī)療療安全，提提高檢驗驗質(zhì)量

25、，保保證檢驗驗結(jié)果準準確無誤誤，制定定檢驗科科檢驗結(jié)結(jié)果復(fù)檢檢制度。二、工作人人員按工工作規(guī)范范檢測及及審定檢檢驗結(jié)果果，如遇遇下列情情況 需需對檢驗驗結(jié)果進進行復(fù)檢檢：1結(jié)果出出現(xiàn)明顯顯錯誤。2檢驗結(jié)結(jié)果和臨臨床矛盾盾，臨床床醫(yī)師對對檢驗結(jié)結(jié)果提出出異議或或質(zhì)疑。3檢驗結(jié)結(jié)果出現(xiàn)現(xiàn)危象值值。4檢驗結(jié)結(jié)果超出出線性范范圍。5檢驗結(jié)結(jié)果和臨臨近上次次結(jié)果相相差懸殊殊。6RH血血型陰性性，HIIV抗體體、TPPPA抗抗體、HHCV抗抗體、甲甲肝抗體體等結(jié)果果陽性者者。7手工檢檢驗項目目和臨近近上次檢檢驗結(jié)果果不符者者。三、復(fù)檢前前仔細查查對當日日質(zhì)控及及儀器狀狀態(tài)是否否正常，試試劑效期期及標本本采

26、集、運運行情況況是否良良好 ，確確認無誤誤后再進進行標本本復(fù)檢。四、若標本本復(fù)檢后后與之前前結(jié)果重重復(fù)性良良好，則則與臨床床進一步步溝通是是否確認認結(jié)果，或或重新采采樣復(fù)查查。如結(jié)結(jié)果與之之前結(jié)果果有差異異則進一一步查找找原因，如如找出原原因則與與臨床溝溝通是否否確認結(jié)結(jié)果，如如不能找找出原因因，則上上報科主主任，同同時與臨臨床溝通通重新取取樣復(fù)檢檢。五、記錄復(fù)復(fù)檢結(jié)果果及復(fù)檢檢不符合合原因。YJ111: 檢驗科科試劑、校校準品、耗耗材管理理與使用用制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、目的 保證與檢驗驗結(jié)果相相關(guān)的試試劑、校校準品、耗材的采購、領(lǐng)用和使用過程處于受控狀態(tài)

27、，以滿足規(guī)定的要求。二、范圍 適用于與檢檢驗結(jié)果果相關(guān)的的試劑、校校準品、消消耗材料料的使用用和管理理。 三、職責 1檢驗科科試劑、校校準品、耗材由科主任監(jiān)管。，2負責該該儀器及及相對應(yīng)應(yīng)試劑的的人，負負責試劑劑、校準準品、耗耗材的驗驗收登記記入庫、領(lǐng)領(lǐng)發(fā)、保保管的工工作。 4檢驗科科主任對對采購提提出申請請。5醫(yī)院器器械科和和檢驗科科組織對對供應(yīng)商商進行評評價，并并由器械械科采購購和驗收收。 四、工作程程序 （一）申請請采購 購買試劑、校校準品、耗材，由科主任填寫采購計劃，包括種類、品牌、規(guī)格、性能、價格等信息，交分管院長審核批準。（二）供應(yīng)應(yīng)商的評評價1對提供供試劑、校校準品、耗材的供應(yīng)商

28、（包括生廠家和經(jīng)銷商），由院器械科和檢驗科組織對其進行調(diào)查。2供應(yīng)商商的評價價應(yīng)包括括以下內(nèi)內(nèi)容： (1)供應(yīng)應(yīng)商的資資信能力力；(2)供應(yīng)應(yīng)商的質(zhì)質(zhì)量保證證能力； (3)技術(shù)術(shù)支持能能力； (4)價格格； (5)交貨貨情況； (6)服務(wù)務(wù)情況，如如服務(wù)的的及時性性； (7)經(jīng)經(jīng)銷商要要有廠家家的授權(quán)權(quán)資質(zhì)。 （三）采購購管理 1.器械科科或者檢檢驗科應(yīng)應(yīng)按照檢檢驗試劑劑、校準準品、耗耗材申請請表中中要求的的交貨日日期控制制采購進進度，如如有延期期，需及及時通知知檢驗科科試劑管管理員。（四）試劑劑、校準準品、質(zhì)質(zhì)控呂、耗材的驗收 1.檢驗科科試劑管管理員對對從設(shè)備備和領(lǐng)用用的試劑劑、校準準品、

29、耗耗材核對對其包裝裝、數(shù)量量、外觀觀，生產(chǎn)產(chǎn)日期，有有效期及及有無出出廠檢驗驗合格證證等內(nèi)容容。2.驗收后后，將試試劑分類類入庫，并并做入庫庫登記。（五）供貨貨清單的的建立檢驗科試劑劑管理員員需建立立相關(guān)試試劑、校校準品、耗材的清單，內(nèi)容包括批號、實驗室接受日期、材料投入使用的日期。 內(nèi)容來自（六）試劑劑 、耗耗材的領(lǐng)領(lǐng)用 根據(jù)工作需需要，按按規(guī)定領(lǐng)領(lǐng)用試劑劑、校準準品、耗耗材，做做好試劑劑與校準準品、耗材出入入庫登記記表，以以備清點點檢查庫庫存情況況，同時時在包裝裝盒上寫寫明啟用用日期。 （七）試劑劑 、耗耗材的使使用1.使用試試劑與校校準品、耗材過程程中，認認真閱讀讀試劑與與校準品品使用說

30、說明書的的相關(guān)要要求，嚴嚴格按實實驗操作作規(guī)程操操作，實實驗結(jié)束束后，應(yīng)應(yīng)對試劑劑與校準準品、耗材的名名稱、使使用量與與剩余量量等進行行核對，確確認無誤誤后放入入指定冰冰箱或指指定位置置儲存。五、試劑的的選用原原則：1.專用儀儀器配套套試劑。2.有國家家正式檢檢定合格格批文的的試劑，其其生產(chǎn)廠廠家必須須有生產(chǎn)產(chǎn)許可證證。3.質(zhì)量符符合要求求并且適適用本室室儀器的的試劑。4.經(jīng)過長長期實踐踐使用市市場反映映良好的的試劑。5.不輕易易變更試試劑的品品牌，選選擇最適適合產(chǎn)品品的試劑劑。六、其它要要求1.建立試試劑供應(yīng)應(yīng)商和檢檢驗材料料供應(yīng)商商的評審審記錄和和年審查查表，建建立不合合格試劑劑、校準準品

31、、耗耗材的處處置辦法法。2.更換品品牌或品品種應(yīng)先先由使用用部門提提出書面面申請和和要求更更換的依依據(jù)，再再由試劑劑管理小小組研究究后決定定。3.取得試試劑生產(chǎn)產(chǎn)廠家的的生產(chǎn)經(jīng)經(jīng)營許可可證、試試劑的生生產(chǎn)批文文，供貨貨單位的的營業(yè)執(zhí)執(zhí)照、經(jīng)經(jīng)營許可可證等的的證件。4.對劇毒毒試劑管管理嚴格格按有關(guān)關(guān)規(guī)定。由由科室統(tǒng)統(tǒng)一保管管，存放放于保險險箱內(nèi)或或?qū)Ｓ帽?，取取用時應(yīng)應(yīng)用兩人人在場并并做好使使用記錄錄。易燃燃易爆試試劑遠離離水源、火火源，強強酸強堿堿試劑也也須妥善善保存。5.做好試試劑、校校準品、質(zhì)質(zhì)控品耗耗材的質(zhì)質(zhì)量管理理。YJ-122.輸血血前告知知制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日

32、期期: 年 月 日一、對平診診患者和和手術(shù)患患者，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)當積積極動員員患者家家屬及親親友互助助獻血。二、臨床醫(yī)醫(yī)師嚴格格把握輸輸血指征征，慎重重考慮后后給予患患者實施施輸注血血液及血血液制品品治療。為為促進醫(yī)醫(yī)患溝通通，減少少糾紛，決決定輸血血治療前前，經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向患者者或其家家屬說明明輸血的的必要性性及可能能會發(fā)生生一些輸輸同種異異體血的的不良反反應(yīng)，甚甚至輸注注無效或或經(jīng)血傳傳播疾病病的可能能性，征征得患者者或家屬屬的同意意；1患者或或其家屬屬同意實實施輸血血治療后后，雙方方簽定南南康眾和和醫(yī)院輸輸血治療療知情同同意書。2輸血血治療知知情同意意書內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、

33、年年齡、科科室、住住院號、診診斷、輸輸血指征征、擬輸輸血成分分、輸血血方式的的選擇、輸輸血前有有關(guān)檢查查結(jié)果、輸輸血風(fēng)險險及可能能產(chǎn)生的的不良后后果、患患者或其其親屬簽簽署意見見并簽名名、醫(yī)師師簽名并并填寫日日期。3在緊急急情況下下，實施施的非同同型輸血血，在向向患者或或家屬說說明可能能出現(xiàn)的的不良反反應(yīng)后，雙雙方簽定定南康康眾和醫(yī)醫(yī)院特殊殊輸血治治療知情情同意書書。4因搶救救生命垂垂危的患患者需要要緊急輸輸血，且且不能取取得患者者或者其其近親屬屬意見的的，經(jīng)院院長或者者醫(yī)務(wù)科科科長批批準備案案后，記記入病歷歷，方可可實施輸輸血治療療。三、如為本本次住院院期間第第一次輸輸血，還還需對準準備輸血

34、血的患者者進行傳傳染病篩篩查（AALT、乙乙肝五項項、HCCV、HHIV、梅梅毒抗體體）的相相關(guān)檢測測，征得得患者或或親屬同同意后進進行抽血血檢測，如如患者或或親屬拒拒絕檢測測，請患患者或親親屬在輸輸血治療療知情同同意書上上注明拒拒檢并簽簽名。四、南康康眾和醫(yī)醫(yī)院輸血血治療知知情同意意書或或南康康眾和醫(yī)醫(yī)院特殊殊輸血治治療知情情同意書書隨病病歷一起起保存。YJ-133臨床用用血申請請分級管管理、審審核、報報批制度度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、臨床醫(yī)醫(yī)師必須須嚴格掌掌握用血血適應(yīng)證證和禁忌忌證，合合理應(yīng)用用血液資資源，避避免浪費費，杜絕絕不必要要的輸血血，保證證臨床科

35、科學(xué)、合合理、安安全、有有效輸血血。 二、申請醫(yī)醫(yī)師必須須認真規(guī)規(guī)范填寫寫臨床床輸血申申請單，要要求信息息準確、完完整。三、臨床用用血申請請實行分分級管理理1同一患患者一天天申請備備血量少少于8000毫升升的，由由具有中中級以上上專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資資格的醫(yī)醫(yī)師提出出申請，上上級醫(yī)師師核準簽簽發(fā)后，于于預(yù)定輸輸血日期期前連同同受血者者血樣標標本送交交輸血科科備血。2同一患患者一天天申請備備血量在在8000毫升至至16000毫升升的，由由具有中中級以上上專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資資格的醫(yī)醫(yī)師提出出申請，經(jīng)經(jīng)上級醫(yī)醫(yī)師審核核，科室室主任核核準簽發(fā)發(fā)后，于于預(yù)定輸輸血日期期前連同同受血者者血樣標標本送

36、交交輸血科科備血。3同一患患者一天天申請備備血量達達到或超超過16600毫毫升的，由由具有中中級以上上專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資資格的醫(yī)醫(yī)師提出出申請，科科室主任任核準簽簽發(fā)后，報報醫(yī)務(wù)科科門批準準，于預(yù)預(yù)定輸血血日期前前連同受受血者血血樣標本本送交輸輸血科備備血。4原則上上以紅細細胞用量量計算，一一個單位位紅細胞胞相當于于2000ml；如需單單獨輸血血漿，則則按血漿漿實際毫毫升數(shù)算算。5緊急用用血審批批手續(xù)必必須于33個工作作日內(nèi)補補辦。四、臨床床輸血申申請單由由輸血科科存檔保保管至少少十年。YJ-144輸血前前檢測管管理制度度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、受血者者在輸

37、血血申請前前應(yīng)完成成以下檢檢測1ALTT、乙肝肝五項、梅梅毒、艾艾滋病、丙丙肝抗體體檢測，陽陽性結(jié)果果必須記記錄并告告知患者者或其近近親屬；2ABOO血型正正反定型型及Rhh（D）血血型檢測測；3將以上上檢測結(jié)結(jié)果在“臨臨床輸血血申請單單”逐項項填寫，急急救用血血時需在在抽取輸輸血相容容性檢測測標本之之前或同同時抽取取上述檢檢測項目目的標本本并送檢檢，并于于臨床輸輸血申請請單上備備注“已已抽血送送檢，結(jié)結(jié)果未回回”。二、輸血相相容性檢檢測1受血者者輸血相相容性檢檢測標本本必須是是輸血前前3天之之內(nèi)的； 2復(fù)檢受受血者的的ABOO血型及及Rh（DD）血型型是否與與申請單單血型一一致；3復(fù)檢供供血

38、者AABO血血型及RRh（DD）血型型是否與與血袋標標簽一致致；4對有輸輸血史、妊妊娠史、備備血、短短期內(nèi)需需要接受受多次輸輸紅細胞胞的受血血者，應(yīng)應(yīng)在交叉叉配血前前進行不不規(guī)則抗抗體篩檢檢，陽性性結(jié)果應(yīng)應(yīng)進行抗抗體鑒定定試驗；交叉配配血不合合時也應(yīng)應(yīng)做不規(guī)規(guī)則抗體體篩檢；5凡是輸輸注全血血、濃縮縮紅細胞胞、紅細細胞懸液液、洗滌滌紅細胞胞、冰凍凍紅細胞胞、濃縮縮白細胞胞、手工工分離濃濃縮血小小板等患患者，應(yīng)應(yīng)進行交交叉配血血試驗；6輸血科科必須嚴嚴格按標標準操作作規(guī)程，認認真仔細細做好交交叉配血血試驗，交交叉配血血必須采采用能檢檢查不完完全抗體體的試驗驗方法，即即鹽水相相與非鹽鹽水相兩兩種方法

39、法配血，如如鹽水配配血法+凝聚胺胺配血法法或鹽水水配血法法+微柱柱凝膠法法。三、配血后后管理1血液發(fā)發(fā)出后，受受血者和和供血者者標本于于26保保存至少少7天，以以備對輸輸血不良良反應(yīng)追追查原因因；2做好各各項登記記工作，各各類輸血血相關(guān)文文書須保保存十年年。YJ-155臨床輸輸血核對對制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、護理人人員接到到臨床輸輸血申請請單后，持持輸血申申請單和和貼好標標簽的試試管，核核對受血血者的姓姓名、性性別、科科室、床床號、住住院號、血血型和診診斷，核核對無誤誤后方能能采血。二、由已獲獲得護士士執(zhí)照的的在職護護理人員員負責采采集患者者的血樣樣做輸血血

40、相容性性檢測，只只要可能能，應(yīng)直直接向患患者本人人再次核核實患者者的名字字，絕對對禁止只只通過床床頭卡來來核實患患者身份份。三、由醫(yī)護護人員將將臨床床用血申申請單及及血標本本送交輸輸血科，雙雙方進行行逐項核核對，臨臨床用血血申請單單與血血標本標標簽內(nèi)容容不符合合、血標標本不合合格時，退退回申請請單，重重新采集集血標本本，原標標本留輸輸血科保保存，備備查。四、兩人值值班時，交交叉配血血試驗由由輸血科科兩名工工作人員員共同核核對，血血袋血型型復(fù)查是是否相符符，血樣樣標本血血型復(fù)查查是否與與報告單單相符，供供血者姓姓名、血血袋號、受受血者姓姓名、標標本號是是否符合合，交叉叉過程是是否準確確無誤，無無

41、誤后雙雙人簽名名。一人人值班時時，操作作完畢后后自己復(fù)復(fù)核及簽簽名。五、醫(yī)院所所有的血血液均來來自于贛贛州市中中心血站站，輸血血科工作作人員接接收血站站的血液液時，應(yīng)應(yīng)當對血血袋標簽簽進行核核對。血血袋標簽簽核對的的主要內(nèi)內(nèi)容是：血站的的名稱、獻獻血編號號或者條條形碼、血血型、血血液品種種、采血血日期時時間或者者制備日日期時間間、有效效期、儲儲存條件件。嚴禁禁將血袋袋標簽不不合格、有有明顯異異常的血血液使用用。六、配血合合格后，由由臨床科科室醫(yī)護護人員到到輸血科科取血，取取血與發(fā)發(fā)血的雙雙方必須須共同核核對患者者的姓名名、性別別、年齡齡、科室室、床號號、住院院號、血血型、血血袋號、發(fā)發(fā)血量、血

42、血液有效效期、血血液外觀觀及交叉叉配血試試驗結(jié)果果等，準準確無誤誤后，雙雙方共同同簽名后后方可發(fā)發(fā)出，血血液一旦旦發(fā)出，原原則上不不予退回回。七、血液輸輸注前，由由一名在在職的注注冊護士士同另一一名在職職的注冊冊護士（單單人值班班時與一一名值班班醫(yī)生）共共同對血血液上的的信息與與發(fā)血單單的信息息進行三三查十對對（三查查：查血血液的有有效期、血血液的質(zhì)質(zhì)量及血血液的包包裝是否否完好無無損。 十對：對姓名名、床號號、住院院號、性性別、年年齡、血血袋條碼碼、血型型、輸血血相容性性檢測結(jié)結(jié)果、血血液的種種類、血血量）。在在病床前前再次復(fù)復(fù)核患者者的相關(guān)關(guān)信息（包包括床頭頭卡、手手腕帶），如如果可能能應(yīng)

43、直接接向患者者本人核核實患者者的姓名名、性別別、年齡齡、床號號、血型型；各核核對人均均在臨床床用血發(fā)發(fā)血單上上簽名。YJ-166.臨床床輸血全全過程的的血液管管理制度度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、臨床科科室取回回的血液液應(yīng)于330分鐘鐘內(nèi)進行行輸注，原原則上不不得自行行貯血，如如因特殊殊情況未未能及時時輸注，可可及時返返回輸血血科進行行暫時存存放。二、輸血時時，由在在職的注注冊護士士在患者者床邊核核對患者者的科室室、床號號、姓名名、性別別、年齡齡、住院院號、血血型等，確確認與臨臨床用血血發(fā)血單單相符，再再次核對對血液，用用合乎國國家標準準的一次次性輸血血器進行行輸血

44、。三、輸注前前將血袋袋內(nèi)的成成分輕輕輕混勻，避避免劇烈烈震蕩。血血液內(nèi)不不得加入入其他藥藥物，如如需稀釋釋只能用用靜脈注注射生理理鹽水。四、輸血前前后用靜靜脈注射射生理鹽鹽水沖洗洗輸血管管道。連連續(xù)輸用用不同供供血者的的血液時時，前一一袋血輸輸盡后，用用靜脈注注射生理理鹽水沖沖洗輸血血器，再再接下一一袋血繼繼續(xù)輸注注。五、輸血過過程中應(yīng)應(yīng)慢后快快，再根根據(jù)病情情和年齡齡調(diào)整輸輸注速度度，并嚴嚴密觀察察15分分鐘。六、整個輸輸血過程程應(yīng)由經(jīng)經(jīng)過培訓(xùn)訓(xùn)的醫(yī)護護人員密密切觀察察受血者者有無輸輸血不良良反應(yīng)，如如出現(xiàn)異異常情況況應(yīng)及時時處理。七、輸血完完畢后，醫(yī)醫(yī)護人員員將輸血血記錄單單貼在病病歷中，

45、并并及時將將血袋送送回輸血血科至少少保存一一天。YJ-177.臨床床用血不不良反應(yīng)應(yīng)與不良良事件監(jiān)監(jiān)測處理理及報告告制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、臨床用用血不良良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測與上上報1監(jiān)測整整個輸血血過程的的醫(yī)務(wù)人人員必須須經(jīng)過識識別輸血血不良反反應(yīng)的標標準和應(yīng)應(yīng)急措施施（見見附件55）的培培訓(xùn)與教教育，能能識別潛潛在的輸輸血不良良反應(yīng)癥癥狀。2如為可可疑的輸輸血不良良反應(yīng)時時，應(yīng)立立即減慢慢或停止止輸血，并并立即報報告主管管醫(yī)師及及輸血科科，記錄錄并按規(guī)規(guī)程對可可疑的不不良反應(yīng)應(yīng)迅速調(diào)調(diào)查和治治療處理理。詳細細記錄發(fā)發(fā)生輸血血反應(yīng)患患者的姓姓名、血血型、住住院號、

46、科科室、所所輸血液液制品的的名稱、血血液編碼碼、輸入入量、反反應(yīng)癥狀狀、處理理方法、結(jié)結(jié)果等。3接到臨臨床科室室反映有有輸血反反應(yīng)時，輸輸血科工工作人員員應(yīng)及時時深入臨臨床科室室，妥善善處理并并報告科科主任。4將檢測測結(jié)果及及時反饋饋給臨床床科室以以便臨床床醫(yī)師對對癥治療療。5如果懷懷疑輸血血不良反反應(yīng)及因因輸血傳傳播疾病病與采血血機構(gòu)有有關(guān)，必必須書面面報告采采供血機機構(gòu)。6當輸血血反應(yīng)調(diào)調(diào)查結(jié)果果顯示存存在血液液成分管管理不當當?shù)葐栴}題時，輸輸血科主主任應(yīng)積積極參與與解決。輸輸血科主主任負責責解釋試試驗結(jié)果果并永久久記錄到到受血者者的臨床床病歷中中。7將輸血血不良反反應(yīng)發(fā)生生、處理理過程及

47、及結(jié)果詳詳細記錄錄在輸血血不良反反應(yīng)記錄錄單上并并送輸血血科，輸輸血科每每月統(tǒng)計計輸血不不良反應(yīng)應(yīng)后上報報醫(yī)務(wù)科科。8、輸血科科工作人人員應(yīng)經(jīng)經(jīng)常深入入臨床科科室，了了解輸血血治療情情況，及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)輸血反反應(yīng)，并并積極宣宣傳教育育輸血反反應(yīng)防治治知識，各各種輸血血傳播疾疾病的預(yù)預(yù)防，提提高臨床床診斷輸輸血反應(yīng)應(yīng)能力，督督促輸血血前各種種傳染病病的檢測測。二、臨床用用血不良良事件監(jiān)監(jiān)測報告告臨床用血不不良事件件應(yīng)遵循循醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療不良良事件報報告制度度。YJ-188.緊急急搶救配配合性輸輸血管理理制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、非同型型輸血是是指在緊緊急情況況下，實實

48、施的AABO血血型相容容性輸血血原則，或或ABOO血型相相同，RRh陰性性受血者者接受RRh陽性性血液的的輸血原原則。二、緊急非非同型輸輸血必須須同時符符合以下下情況：該血型型血液庫庫存不足足，市中中心血站站不能及及時提供供同型的的血液成成分，其其他醫(yī)療療措施不不能替代代輸血挽挽救生命命。三、決定輸輸血治療療前，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當當向患者者或授權(quán)權(quán)委托人人說明配配合型輸輸血或非非同型輸輸血的不不良反應(yīng)應(yīng)和輸血血相關(guān)傳傳播疾病病的可能能性，且且因為目目前不能能得到足足量的同同型血液液，其他他醫(yī)療措措施不能能替代輸輸血挽救救生命，需需進行非非同型輸輸血，取取得患者者或授權(quán)權(quán)委托人人的同意意，并在在特殊殊輸

49、血治治療知情情同意書書上簽簽字后，方方可輸血血。四、醫(yī)師逐逐項填寫寫輸血申申請單、特特殊輸血血審批單單連同受受血者血血樣一同同交到輸輸血科備備案。緊緊急時可可先電話話請示，并并于輸血血后3個個工作日日內(nèi)完成成特殊輸輸血審批批單審批批。五、啟動緊緊急用血血應(yīng)急預(yù)預(yù)案。六、非緊急急搶救患患者原則則上不采采用配合合性輸血血或非同同型輸血血。輸血血科不得得私自以以臨床緊緊急用血血的名義義將非同同型血液液發(fā)給臨臨床科室室，如有有違反的的，依照照相關(guān)法法律、法法規(guī)給予予行政處處罰；對對直接責責任人，由由醫(yī)院及及其上級級行政主主管部門門酌情給給予處分分，情節(jié)節(jié)嚴重構(gòu)構(gòu)成犯罪罪的，依依法追究究刑事責責任。七、

50、新生兒兒溶血病病進行的的換血治治療所用用的O型型合成全全血或OO型洗滌滌紅細胞胞、Rhh陽性患患者輸RRh陰性性紅細胞胞、疑難難配血者者輸O型型洗滌紅紅細胞，不不列入緊緊急搶救救非同型型輸血范范疇。YJ-199.圍手手術(shù)期血血液保護護管理制制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日為了節(jié)約用用血，減減少輸血血不良性性事件的的發(fā)生，降降低手術(shù)術(shù)患者輸輸血風(fēng)險險，確保保醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全，制定定本制度度。一、血液保保護原則則圍手術(shù)期輸輸血必須須遵循減減少同種種輸血，減減少血液液丟失，減減少血液液機械性性破壞的的原則。二、嚴格掌掌握輸血血指征1必須進進行輸血血前適應(yīng)應(yīng)證評估估：對

51、患患者的術(shù)術(shù)前貧血血（失血血）情況況，血容容量情況況，Hbb/Hcct；手手術(shù)失血血危險因因素，患患者重要要臟器功功能情況況進行必必要的評評估。2.把握手手術(shù)及創(chuàng)創(chuàng)傷輸血血指征（1）Hbb1000g/L，不不必輸血血；（2）Hbb700g/LL，可考考慮輸入入懸浮紅紅細胞；（3）急性性大出血血，出血血量220%血血容量，可可以考慮慮輸血，并并根據(jù)患患者的出出凝血狀狀況及實實驗室檢檢查結(jié)果果，輸注注新鮮冰冰凍血漿漿、血小小板和冷冷沉淀；（4）Hbb70gg/L1000g/LL，根據(jù)據(jù)患者代代償能力力、一般般情況和和臟器器器質(zhì)性病病變情況況而決定定是否輸輸血。血血壓穩(wěn)定定、神智智清醒、無無繼續(xù)失失

52、血、代代償能力力好者不不能輸血血。三、圍手術(shù)術(shù)期血液液保護措措施（一）手術(shù)術(shù)方式選選擇、手手術(shù)性措措施1根據(jù)患患者疾病病情況采采取微創(chuàng)創(chuàng)手術(shù)，選選擇小切切口，避避開大血血管入路路等手術(shù)術(shù)措施，減減少術(shù)中中出血；2手術(shù)操操作細致致，止血血徹底；3正確使使用止血血帶、合合理應(yīng)用用止血藥藥物；4直視下下動脈阻阻斷；5動脈內(nèi)內(nèi)球囊阻阻斷術(shù)（如如骶骨和和骨盆腫腫瘤手術(shù)術(shù)）。（二）使用用血漿代代用品：適當應(yīng)應(yīng)用低分分子右旋旋糖酐鐵鐵、羥乙乙基淀粉粉、明膠膠等代血血漿補充充血容量量，以維維持正常常組織灌灌注。1當失血血量220%血血容量時時，可單單獨用代代血漿補補充；2失血量量20%400%血容容量時，代代

53、血漿與與紅細胞胞各輸一一半；3失血量量400%血容容量時，則則輸代漿漿1/33，紅細細胞及血血漿2/3；（三）控制制性降壓壓：采用用藥物、麻麻醉措施施使平均均動脈壓壓降至660mmmHg或或?qū)⒀獕簤嚎刂圃谠诨A(chǔ)水水平下的的15%200%范圍圍內(nèi)，降降低血管管內(nèi)壓力力，以減減少手術(shù)術(shù)創(chuàng)傷出出血。YJ-200.輸血前前評估及及用血后后療效評評價管理理制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日一、臨床醫(yī)醫(yī)師在決決定對患患者輸血血治療前前必須根根據(jù)患者者的病情情和/或或?qū)嶒炇沂覚z測指指標進行行輸血前前評估，輸輸血治療療后要做做出輸血血療效評評價，評評估、評評價結(jié)果果要記入入輸血記記錄。

54、二、輸血前前評估的的內(nèi)容主主要是：1患者是是否符合合輸血治治療的適適應(yīng)證；2根據(jù)患患者病情情及實驗驗室檢測測指標制制定個性性化輸血血治療方方案。三、輸血療療效評價價：輸血血治療患患者的經(jīng)經(jīng)管醫(yī)師師在輸血血治療后后應(yīng)根據(jù)據(jù)輸血治治療目的的對患者者進行相相應(yīng)的實實驗室檢檢測、觀觀察患者者病情有有無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、臨床床癥狀是是否改善善等，做做出輸血血治療療療效評價價，并記記錄在輸輸血記錄錄中。YJ-211.影像科科值班、交交接班制制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日1.除行政政工作時時間外，包包括非辦辦公時間間和節(jié)假假日，均均應(yīng)安排排值班人人員，實實行244小時值值班制。2.值班人人員

55、必須須堅守崗崗位，履履行職責責，不得得擅離職職守。嚴嚴禁在科科內(nèi)吸煙煙。3.值班人人員應(yīng)檢檢查科室室范圍內(nèi)內(nèi)的設(shè)備備狀態(tài)及及使用情情況，值值班人員員應(yīng)檢查查科室范范圍內(nèi)的的門、窗窗、水、電電，保證證科內(nèi)安安全。4.值班期期間遇緊緊急特殊殊情況，應(yīng)應(yīng)及時向向醫(yī)院總總值班匯匯報并通通知科室室主任。第第二天交交班。5.嚴格執(zhí)執(zhí)行交接接班制度度，每日日晨會交交接上一一日工作作量，危危急癥患患者情況況、欠費費情況、設(shè)設(shè)備運行行情況等等重要指指標，重重大事件件及時匯匯報。6.對未按按要求交交接班造造成的后后果由交交接班人人員負全全責。YJ-222.影像科科診斷追追蹤隨訪訪制度生效日期： 年 月月 日 修修

56、訂日期期: 年 月 日 11.病例例追蹤隨隨訪對象象為經(jīng)集集體討論論的疑難難少見病病例、典典型病例例、重點點特殊病病例。2.病例追追蹤隨訪訪責任人人為科室室醫(yī)務(wù)人人員。第第一責任任人為報報告書寫寫醫(yī)師；其他醫(yī)醫(yī)師為第第二負責責人。上上級醫(yī)師師及科主主任負責責監(jiān)督檢檢查隨訪訪情況。3.病例追追蹤隨訪訪結(jié)果為為手術(shù)診診斷、病病理診斷斷、臨床床最終診診斷等。并并由責任任醫(yī)師負負責登記記。4.隨訪方方式包括括科室隨隨訪、電電話隨訪訪、書信信聯(lián)系等等。5.科主任任對隨訪訪情況每每月至少少檢查一一次。對對沒有按按要求進進行隨訪訪的醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)進行處處罰。YJ-233.影像科科診斷報報告審簽簽制度生效日期

57、： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日 11.影像像報告單單包括放放射、CCT、MMRI、超超聲等科科室發(fā)出出的診斷斷報告單單。2.日常報報告單需需要具有有執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師以上上職稱的的醫(yī)師進進行復(fù)核核簽名后后才可發(fā)發(fā)出。審審核人員員必須簽簽全名。3.審核人人員發(fā)現(xiàn)現(xiàn)報告單單填寫不不規(guī)范或或診斷有有誤時，有有權(quán)責令令書寫報報告人員員重寫報報告單。4.疑難病病例影像像診斷，須須經(jīng)集體體討論閱閱片后，由由審核人人員根據(jù)據(jù)集體討討論意見見簽發(fā)。5.夜間急急癥病例例報告可可由值班班人員單單獨發(fā)出出，但需需留下患患者聯(lián)系系方式，第第二天有有上級醫(yī)醫(yī)師審核核，如有有遺漏則則聯(lián)系患患者收回回原報告告后，再再

58、發(fā)出更更正報告告。6.嚴禁未未取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格的的人員單單獨發(fā)影影像診斷斷報告。YJ-244.影像像科增強強（造影影）掃描描檢查制制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日1.影像科科醫(yī)技人人員必須須正確掌掌握增強強（造影影）檢查查的適應(yīng)應(yīng)證與禁禁忌證。2.影像科科增強（造造影）檢檢查前，必必須查患患者有無無碘/釓釓及其他他藥物過過敏史；碘劑增增強（造造影）前前必須進進行碘過過敏試驗驗，并嚴嚴格觀察察過敏試試驗結(jié)果果。3.增強（造造影）前前，必須須做好準準備工作作，嚴格格執(zhí)行告告知義務(wù)務(wù)，并按按照各項項造影操操作常規(guī)規(guī)進行檢檢查。4.在診療療過程中中，應(yīng)查查對造影影劑及藥藥物

59、的名名稱、劑劑量、濃濃度，用用法；查查造影劑劑及藥物物有無變變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動、裂裂縫；查查使用藥藥物有無無配伍禁禁忌。5.增強（造造影）時時，應(yīng)備備有急救救藥品和和搶救需需用器械械，并熟熟悉急救救方法。一一旦發(fā)生生嚴重過過敏反應(yīng)應(yīng)，應(yīng)迅迅速對患患者進行行搶救處處理，并并請有關(guān)關(guān)科室協(xié)協(xié)助搶救救。并注注意用后后反應(yīng)。6.造影后后，應(yīng)妥妥善交待待注意事事項，責責任到人人。YJ-255.影像像科醫(yī)學(xué)學(xué)資料管管理制度度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日1.科室各各種原始始影像數(shù)數(shù)據(jù)、膠膠片、磁磁光盤、光光盤、教教學(xué)片、制制作幻燈燈片設(shè)備備、參考考書、電電腦等均均屬公共共財產(chǎn)，不

60、不屬某一一私人所所有。2.科外及及外院因因診斷需需借用原原始數(shù)據(jù)據(jù)或拷盤盤時，必必須嚴格格履行相相應(yīng)手續(xù)續(xù)，報科科室主任任同意后后實行；違規(guī)者者按規(guī)定定處罰。3.本院其其他科室室借相關(guān)關(guān)影像資資料，為為科研寫寫文章原原則不借借；特殊殊需要的的由主任任批準。否否則罰款款。YJ-266.影像像科醫(yī)患患溝通制制度生效日期： 年 月月 日 修修訂日期期: 年 月 日1.嚴格掌掌握使用用檢查的的適應(yīng)證證和禁忌忌證。檢檢查前須須與患者者及陪同同家屬進進行溝通通交流，告告知檢查查的環(huán)境境情況等等，特殊殊檢查、特特殊人群群需簽寫寫患者及及陪同家家屬知請請同意書書。2.檢查時時密切觀觀察患者者狀態(tài)；并去除除有礙