嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理及護(hù)理進(jìn)展

1、嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理及護(hù)理進(jìn)展作者： 張玉 作者單位 ： 渭源縣第二人民醫(yī)院【內(nèi)容提要 】隨著社會(huì)的進(jìn)步，城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展以及汽車數(shù)量的急劇 增多，多發(fā)性創(chuàng)傷也隨之逐漸增多。本文介紹了嚴(yán)重多發(fā)傷的傷情變化快，各 部位損傷相互影響，病死率高，傷勢重，休克發(fā)生率高，嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率 高，診斷困難，容易漏診，和急救原則，重點(diǎn)闡述了嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù) 理?！娟P(guān)鍵詞】 嚴(yán)重多發(fā)傷 急救護(hù)理嚴(yán)重多發(fā)傷定義 多發(fā)傷是指同一致傷因素引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖部位或臟 器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。損傷原因及部位 主要是交通事故，墜落傷，刀刺傷，爆發(fā)傷等造成 的損傷。

2、其中以腹部，胸部，顱部最常見。斷標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，機(jī)體有 2 個(gè)或 2 個(gè)以上的 臟器或解剖部位同時(shí)或相繼遭受損傷；其中至少有一處或兩處危及生命。臨床特點(diǎn)傷情變化快，各部損傷互相影響，病死率高 受傷部位越多，病死率 越高。傷勢重，在搶救時(shí)各部位傷的治療方法往往發(fā)生矛盾，休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高 并發(fā)癥發(fā)生率高 多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá) 90%，通常表現(xiàn)為呼吸困難，也有部分傷員呼吸困難表現(xiàn)不明顯，而以躁動(dòng)不安 為主，但認(rèn)真觀察均可發(fā)現(xiàn)低氧血癥。診斷困難，容易漏診 誤漏診多發(fā)生在骨關(guān)節(jié)、胸、腹及腹膜后等部 位。其主要原因?yàn)槊黠@外傷與隱蔽傷共存，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，急診醫(yī)

3、生 缺乏全面檢查診斷的經(jīng)驗(yàn)，未嚴(yán)格按照搶救常規(guī)對(duì)各部位逐一檢查，影像學(xué)技術(shù) 不當(dāng)。嚴(yán)重多發(fā)傷是急診科的常見急癥，病情危重多變，死亡率較高，搶救護(hù) 理措施是否及時(shí)有效，是搶救成功的關(guān)鍵。 。多發(fā)傷患者的傷情是多種多樣而 又復(fù)雜的，在整過救治全過程中，成熟的救治技術(shù)和更多的科學(xué)協(xié)作精神，才能 有一個(gè)完美的救治整體，只有我努力學(xué)習(xí)，開拓進(jìn)取才能適應(yīng)時(shí)代去完我們?nèi)蝿?wù)。急救護(hù)理措施急救原則 確保院前與院內(nèi)急診病人的呼吸道暢通和維持有效循環(huán)血 容量，積極抗休克治療和進(jìn)行各項(xiàng)生命體癥的監(jiān)測，是整個(gè)急救過程的中心環(huán)節(jié)。 對(duì)病情急、危、重、復(fù)雜的多發(fā)傷病人，在實(shí)施有效的醫(yī)療措施保證生命安全的 基礎(chǔ)上，要快速評(píng)定

4、傷情、確定分類、組織?？茡尵?。2.2速評(píng)估傷情多發(fā)傷是一種變化迅速，傷情復(fù)雜的動(dòng)態(tài)損傷，當(dāng)多發(fā)傷到達(dá)急診搶 救室時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意傷員的意識(shí)、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢 姿態(tài)、大小便失禁情況等的具體做法一看二問三檢查，分秒必爭地迅速評(píng)估傷情， 一，危機(jī)生命的傷情評(píng)估護(hù)理：（1）呼吸道護(hù)理：有無堵塞，是否開放，保證 呼吸道通暢，準(zhǔn)備吸引裝置、氣管插管盤、氣管切開包于床旁，便于急用。；（2） 注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化碳蓄積，低氧血癥， 有效給氧，確保PaO292%。以及是否有通氣不良，有無鼻翼扇動(dòng)，胸廓運(yùn)動(dòng)是 否對(duì)稱，呼吸音是否減弱。特別注意有無張力性氣胸及

5、連枷胸，體表主要出血部 位；（3）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理；了解出血量多少觀察及判斷是否休克及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán) 密觀測心功能狀態(tài)的同時(shí)，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時(shí)有效地補(bǔ) 充血容量和及時(shí)給予藥物。a,有無活動(dòng)性出血，血容量是否減少。b,毛細(xì)血管 再充盈時(shí)間；用于評(píng)價(jià)組織灌注情況，當(dāng)用手指壓迫指甲和甲床時(shí)，甲床顏色變 白，正常人除去壓力后2秒內(nèi)，甲床恢復(fù)到正常的紅潤。因甲床是末梢，再充盈 時(shí)間延長是組織灌注不足的最早指征之一。c,評(píng)估血壓，急救現(xiàn)場可用手觸動(dòng) 脈法。如可觸及橈動(dòng)脈，股動(dòng)脈，或頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)，則收縮壓分別是；80mmhg, 70mmhg, 60mmhg。（4）病人意識(shí)情況和刺激反應(yīng)狀態(tài)；

6、如瞳孔大小，對(duì)光反射， 有無偏癱幾截癱。（5）尿量監(jiān)測，常規(guī)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測腎功能，了解抗休克的 效果。此外心理護(hù)理也是必不可少在搶救中幾乎100%病人有不同程度的恐懼心 理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。尤其對(duì)意識(shí)清醒的病人，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在 整個(gè)急救護(hù)理中。二，全身傷情評(píng)估 再進(jìn)行緊急評(píng)估，生命體征穩(wěn)定的情況下 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全身檢查，對(duì)傷情作出全面估計(jì)。檢查診斷；即心臟，呼吸，腹部， 脊髓，頭顱，骨盆，四肢，動(dòng)脈，神經(jīng)，應(yīng)詳細(xì)采集病史，了解受傷情況和經(jīng)過， 并進(jìn)行各種特殊實(shí)驗(yàn)檢查和影象診斷，如CT, MRI等，根據(jù)以上評(píng)估，以確立損 傷救治的先后順序。嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救護(hù)，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”

7、。而急救 護(hù)理在救治過程中起著非常重要且不可替代的作用。它是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部 分，也是急救成功的基石。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)估便于從復(fù)雜的各部分創(chuàng)傷中分辨出對(duì) 創(chuàng)傷生命威脅最大的創(chuàng)傷，可以縮短創(chuàng)傷的急救時(shí)間；還可用于判斷傷員的預(yù)后 進(jìn)行。三，確立多發(fā)傷的診斷 凡因同一傷情而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā) 傷；（1）顱腦損傷：顱骨骨折，伴有昏迷半昏迷的顱內(nèi)血腫，腦挫傷，頜面部 骨折。（2）部損傷，頸部外傷伴有大血管損傷，血腫，頸椎損傷。（3）胸部損 傷，多發(fā)性肋骨骨折，血?dú)庑兀未靷?，縱隔，心，大血管和氣管損傷。（4） 腹部損傷，腹內(nèi)出血，內(nèi)臟傷，腹膜后大血腫（5）泌尿生殖系統(tǒng)損傷，腎破裂， 膀胱破裂

8、，尿道斷裂，陰道破裂。（6）盆骨骨折伴有休克。（7）脊椎骨折伴 有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（8）上肢肩胛骨，長骨干骨折。（9）四肢廣泛脫傷。2.2.2準(zhǔn)確執(zhí)行搶救程序 護(hù)理程序 創(chuàng)傷后60分鐘是“黃金60分鐘”， 應(yīng)遵循危重病人“先救命后治療” 的原則，爭取搶救時(shí)間，按急救程序搶救病 人，（1）通氣，保持呼吸道通暢。通氣障礙是多發(fā)傷病人早期最常見的死亡原 因，迅速處理呼吸道，取出口腔內(nèi)活動(dòng)性假牙、碎牙、血塊等，清除呼吸道異物， 給予純氧吸入，氧流量46 L/min。必要時(shí)緊急心肺復(fù)蘇，行氣管插管或氣管 切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，潮氣量維持1015ml/kg,吸/呼比值為1.5：1。近年 來，由于氣管插管及氣

9、管切開技術(shù)在急診科的推廣和普及，使危重創(chuàng)傷病人的搶 救成功率有較大提高1。（2）輸液抗休克,防止休克的惡化。盡快建立快速靜 脈通道，最好用多處靜脈輸液。補(bǔ)充有效循環(huán)血量，可加壓輸入平衡鹽，右旋糖 干，全血等。高張鹽液是創(chuàng)傷后現(xiàn)場，途中及急診室救護(hù)中的一種較理想的復(fù)蘇 液體。必要時(shí)可用抗休克褲，并留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。嚴(yán)重多發(fā)傷的病人 傷勢重,休克發(fā)生率高,死亡率高，傷后 68h 內(nèi)是第二個(gè)死亡高峰，也是創(chuàng)傷急 救的黃金時(shí)間2，最關(guān)鍵的一點(diǎn)是要抓緊傷后“黃金 1 小時(shí)”內(nèi)的緊急救治 3，搶救休克最關(guān)鍵的是建立靜脈通道，建立24條靜脈通道確保液體快速輸 入，宜選用上腔靜脈系統(tǒng)大血管，采用靜脈留

10、置針或配合醫(yī)生深靜脈置管，以保 證大量輸液、輸血通暢，是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷的重要措施。液體擴(kuò)容遵循先晶體后 膠體的原則，輕中度休克的病人30min內(nèi)輸入10002000ml液體，重度休克 15min內(nèi)輸入2000ml以上液體，其晶體與膠體之比為3:1。在靜脈穿刺成功后， 應(yīng)立即常規(guī)行血液標(biāo)本采集，以便及時(shí)做交叉配血及生化、紅細(xì)胞壓積等化驗(yàn)檢 查。（3）緊急控制活動(dòng)性出血。可在原包扎的外面用敷料包扎并配合醫(yī)師清創(chuàng) 縫合止血，并抬高出血肢體。創(chuàng)傷引起的活動(dòng)性大出血，因在短時(shí)間內(nèi)喪失大 量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克甚至急死。骨折用夾板固定，對(duì)內(nèi)臟大 出血應(yīng)進(jìn)行手術(shù)處理。（4）多功能監(jiān)護(hù)。密切觀察

11、患者心電監(jiān)護(hù)及血流動(dòng)力學(xué) 變化，搶救中一般均需留置導(dǎo)尿及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，心肺驟停立即行心肺 復(fù)蘇術(shù)，記每小時(shí)尿量。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)采取相應(yīng)搶救措施。（5）手術(shù)； 對(duì)有緊急手術(shù)指征的病人，及時(shí)做好采血、配血、備皮、藥物試驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備， 通知手術(shù)室、麻醉科作好相應(yīng)準(zhǔn)備，護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士作詳細(xì) 交接。 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)：1，運(yùn)送條件要求：力求快速，盡量縮短途中時(shí)間，物 品的準(zhǔn)備，保證途中搶救工作不中斷。 2，傷員體位：傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的體位， 應(yīng)根據(jù)不同的傷情選擇。一般創(chuàng)傷傷員取仰臥位；顱腦傷，頜面部傷應(yīng)側(cè)臥位或 頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下

12、的低 斜坡臥位，以減輕呼吸苦難：腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹部松弛；休克病人 取仰臥中凹位。 3，搬運(yùn)方法：脊柱骨折的傷員俯臥在擔(dān)架上進(jìn)行運(yùn)送。如仰臥 位應(yīng)在脊柱骨折部位墊以枕頭以減少前屈位置，是脊柱呈過度后伸位，應(yīng)三到四 人一起進(jìn)行搬運(yùn)，保持頭部軀干呈直線位置，以仿造成繼發(fā)性脊髓損傷，尤其是 頸椎傷可造成突然死亡。 4，轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意：擔(dān)架運(yùn)送時(shí)，傷員頭部在后， 下肢在前，以便觀察傷員面色、表情、呼吸變化；車速不宜太快，以減少顛簸。 飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，體位應(yīng)橫放，以防飛機(jī)起落時(shí)頭部缺氧卻血。 5，觀察病情：注意 傷員的神志、瞳孔光反射、生命體征的變化、面色、肢端循環(huán)、血壓、脈搏，如 發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處

13、理，并保持輸液通暢，留置尿管觀察尿量，評(píng)估休克狀況。預(yù)見性協(xié)調(diào)各科室間的工作，縮短各項(xiàng)處置時(shí)間 嚴(yán)重多發(fā)傷的病 人搶救工作涉及的科室范圍廣，為使病人的搶救工作不受任何阻力，贏得搶救的 最好時(shí)機(jī)，護(hù)士有預(yù)見性地協(xié)調(diào)好與其他科室的工作，在救治病人的同時(shí)通知有 關(guān)科室，使急救工作暢通無阻，使急診科真正地成為生命的綠色通道。盡量縮短 急診B超、照片、CT等檢查的時(shí)間。在急診室搶救的同時(shí)急救護(hù)士應(yīng)積極做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，如配血、 備皮、皮試、插胃管、留置尿管等，為病人入院后能盡快手術(shù)爭取時(shí)間，并聯(lián)系 手術(shù)室，護(hù)送病人到手術(shù)室?？蔀椴∪粟A得時(shí)間，降低死亡率。規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施使搶救工作急而有序，呼吸道

14、是否通暢、呼吸節(jié)律、頻率 (A) ，循環(huán) 狀況、血壓、脈搏(B),意識(shí)、瞳孔(C),四肢活動(dòng)度(D)。及早發(fā)現(xiàn)傷情重點(diǎn)， 采取緊急措施搶救生命。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者按 3 人小組配合搶救，即甲護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸 道管理,開放氣道,清除呼吸道分泌物,做好氣管插管、氣管切開的用物準(zhǔn)備, 呼吸機(jī)各參數(shù)調(diào)整；乙護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng),建立靜脈通道,及時(shí)給藥。做好心電、 呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,準(zhǔn)確及時(shí)作好重病記錄及床頭交接班；丙護(hù)士負(fù) 責(zé)各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集,保證各種急救藥品、物品供應(yīng),護(hù)送病人去相應(yīng)科室作輔 助檢查,做好各科之間搶救協(xié)調(diào)工作。規(guī)范化、程序化護(hù)理措施簡明扼要,易于 掌握,使搶救工作忙而不亂,為搶救病人贏得

15、時(shí)間?？焖佟⒚艚莸膽?yīng)急能力與急救技術(shù)是提高搶救效果的根本保證。在 早期搶救過程中,一切搶救護(hù)理措施按照規(guī)范化程序,快速準(zhǔn)確到位。首要的是 解除呼吸道梗阻,迅速作好氣管插管準(zhǔn)備,備好呼吸機(jī),熟悉呼吸機(jī)使用方法與 故障排除,掌握氣管內(nèi)吸痰技巧,保證呼吸道通暢。休克復(fù)蘇時(shí),快速建立多條 靜脈通道,并迅速擴(kuò)充血容量,對(duì)穩(wěn)定循環(huán)起到非常重要的作用。還必須掌握各 種監(jiān)測儀器的使用方法,熟記其正常值及異常信號(hào)。牢記搶救藥物的使用劑量、 藥理作用及毒副作用。搶救藥物、用物做到“四定”。急診科內(nèi)搶救物品完好率 保持 100%才能在搶救中臨陣不慌,得心應(yīng)手,提高搶救成功率。提高早期認(rèn)癥識(shí)癥能力,為搶救治療提供可靠

16、依據(jù)。嚴(yán)重多發(fā)傷特 點(diǎn)之一,閉合性損傷與開放性損傷、隱蔽性損傷與明顯損傷同時(shí)存在。危而不顯 的隱蔽性損傷容易被忽視。該類傷情致殘率、病死率雖高,卻可通過早期認(rèn)癥識(shí) 癥,救治和挽救病人生命4。在多發(fā)傷觀察過程中,應(yīng)把各部位創(chuàng)傷看成一個(gè) 整體,處理好局部與整體關(guān)系；將生命體征動(dòng)態(tài)變化與各處創(chuàng)傷聯(lián)系起來,防止 把注意點(diǎn)過于集中在某些表面現(xiàn)象而忽視更為隱匿、更為嚴(yán)重的創(chuàng)傷。如顱腦損 傷時(shí),由于昏迷、休克等易掩蓋腹部表現(xiàn)；如骨折引起大血管破裂,只考慮到骨 折而未認(rèn)識(shí)到大量失血的危險(xiǎn)性。因此,在整個(gè)急救過程中應(yīng)不間斷動(dòng)態(tài)地監(jiān)測 血壓、脈搏、尿量。如果在大量快速輸液條件下,病人仍出現(xiàn)不能解釋的低血壓, 應(yīng)高

17、度警惕胸、腹腔臟器大出血的可能。顱腦損傷合并呼吸困難、紫紺,提示伴 有胸部損傷。應(yīng)及時(shí)將生命體征監(jiān)測結(jié)果與病人全身狀況結(jié)合起來作綜合評(píng)估與 分析,為搶救治療提供有價(jià)值的信息。重視心理支持,提高急救護(hù)理效應(yīng)。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,實(shí)行整體 護(hù)理已越來越受到重視。嚴(yán)重多發(fā)傷病人不但隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn),又面臨著可 能或已經(jīng)致殘的自我形象改變的實(shí)際問題,他們在軀體和心理上都存在著嚴(yán)重的 創(chuàng)傷。在救治過程中,不但要重視“急的疾病”,還應(yīng)重視“急的心情”。護(hù)士 應(yīng)運(yùn)用非語言交流手段,以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度,熟練技術(shù),整潔儀表,穩(wěn)重姿態(tài), 給予病人信任與安全感。同時(shí)應(yīng)注意環(huán)境對(duì)病人的影響,對(duì)極危重者應(yīng)安置在單 間搶救室或用屏風(fēng)遮擋,以免相互影響。并應(yīng)同情關(guān)心病人家屬,主動(dòng)與其溝通, 及時(shí)提供搶救信息,力求減輕家屬心理負(fù)擔(dān),取得理解與支持。討論 嚴(yán)重多發(fā)傷病人的急救過程中，時(shí)間性、有預(yù)見性、針對(duì)性的護(hù)理 以及科學(xué)運(yùn)用急救程序，有著重要的作用。（1）要有時(shí)間觀念，為贏得創(chuàng)傷病 人急救“黃金 1 小時(shí)”，護(hù)士必須不斷提高急救意識(shí)，建立快速反應(yīng)的搶救機(jī)制。 （2）多發(fā)傷病人病情復(fù)雜，護(hù)士必須具有敏銳的觀察能力，保持清醒的頭腦， 確保護(hù)理工作的針對(duì)性，準(zhǔn)確性。（3）多發(fā)傷病人的病情變化快，護(hù)士不能單 純被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，而應(yīng)有預(yù)見性地