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文檔簡介

1、AMI早期診斷及防治AMI早期診斷及防治AMI早期診斷及防治冠心病2書籍能培養(yǎng)我們的道德情操,給我們巨大的精神力量,鼓舞我們前進(jìn)AMI早期診斷及防治AMI早期診斷及防治AMI早期診斷及防治 冠狀動脈狹窄50-75%以上 缺血性胸痛 ECG或其他檢查改變 分類:穩(wěn)定性勞力型心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) 急性心肌梗塞(AMI) 缺血性心源性猝死(CSD) 預(yù)后及防治 早期診斷早期血運(yùn)再建(黃金1小時)急性冠脈綜合征 (ACS)冠心病2 冠狀動脈狹窄50-75%以上 缺血性胸痛 急性冠脈圖 1-1 動脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu)血管腔纖維帽 (纖維成份豐富)肩區(qū)(M等細(xì)胞聚集,炎癥反應(yīng)活躍)巨噬細(xì)胞血

2、管中層硬化組織 (膠原豐富部位) 粥樣物質(zhì) (壞死核,細(xì)胞外脂質(zhì)豐富部位)3圖 1-1 動脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu)血管腔纖維帽 急性心肌梗塞猝死圖 1-2 斑塊破潰的急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理高膽固醇 血癥血流膽固醇低下斑塊穩(wěn)定狹窄進(jìn)展心絞痛血栓附壁血栓龜裂4急性心肌梗塞猝死圖 1-2 斑塊破潰的急性冠脈綜合征的發(fā)病一. Braunwald UA分類 二. ACS危險(xiǎn)分層 三. AMI早期診斷 (一)癥狀 (二)心電圖 (三)實(shí)驗(yàn)室檢查 四. AMI治療的現(xiàn)狀,循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 五. AMI的二級預(yù)防講 座 內(nèi) 容5一. Braunwald UA分類 講 座 內(nèi) 容5心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率(

3、日本) 70年代 1年內(nèi)13% 5年26% 10年52% 90年代下降為 5% 10% 16% 癥狀與誘因角度分:勞力型 安靜型 混合型 發(fā)展為AMI角度:穩(wěn)定性:勞力型 不穩(wěn)定性 :初發(fā)型 安靜型(自發(fā)型) 惡化型 梗塞后心絞痛 高危不穩(wěn)定性心絞痛或梗塞前兆 一. Braunwald UA分類6心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率(日本) 一. Braunwald 胸痛嚴(yán)重程度 I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型,無安靜時發(fā)作 II I 癥狀+安靜型,但48小時內(nèi)無發(fā)作 III I 癥狀+48小時內(nèi)有安靜 型心絞痛發(fā)作 心絞痛的臨床狀況 A 存在心外因素 B 無心外因素 C AMI后2周內(nèi) 治療情況 1. 未治療

4、 2. 慢性穩(wěn)定性心絞痛治療 (包括硝酸酯類 阻滯劑 鈣拮抗劑) 3. 積極的心絞痛治療 (包括抗血小板藥物 硝酸甘油靜點(diǎn)) 心電圖改變 1. 發(fā)作時不伴一過性缺血ST-T改變 2. 發(fā)作時伴一過性缺血ST-T改變一. Braunwald UA分類(1989年)7 胸痛嚴(yán)重程度 I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型,治療情況(1,2,3 亞組)ECG改變(+)/(-)III C 3 ECG(-) IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC心絞痛的臨床情況A存在心外因素 B無心外因素 C AMI后2周內(nèi)高危病人,動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上(多數(shù)狹窄并不嚴(yán)重)斑塊破裂或出血形成血腫或血栓I

5、II B 3 ECG(+) I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型無安靜時發(fā)作 II I 癥狀+ 安靜型心絞痛 但48小時內(nèi)無發(fā)作 III I 癥狀+ 48小時內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作胸痛嚴(yán)重程度一. Braunwald UA分類8治療情況(1,2,3 亞組)ECG改變(+)/(-)III 年齡,性別,心絞痛特征 心絞痛/缺血發(fā)作至ACS時間間隔 左室功能 血壓 二尖瓣關(guān)閉不全 連續(xù)ECG觀察,ST段變化 心肌酶,肌鈣蛋白 早期應(yīng)激試驗(yàn) ACS病人危險(xiǎn)分層根據(jù)二. ACS危險(xiǎn)分層 美國心臟學(xué)會72屆學(xué)術(shù)年會(1999年11月 亞特蘭大)9年齡,性別,心絞痛特征 ACS病人危險(xiǎn)分層根據(jù)二. ACS高危伴有 Bra

6、unwald III 級 安靜時心絞痛 48小時,C組(心梗后) 心絞痛伴有新的或加重的二尖瓣關(guān)閉不全 S3 肺羅音 肺水腫 低血壓 ST段上抬5mm,或LBBB TnT或TnI升高歐美 -安靜型心絞痛多為勞力型加重 (冠脈器質(zhì)性狹窄嚴(yán)重 ) 中日 - 安靜型心絞痛多見于冠脈痙攣 危險(xiǎn)分層的臨床參數(shù)二. ACS危險(xiǎn)分層10高危伴有 Braunwald III 級 歐美 -安靜型心心絞痛加重,持續(xù)0.5-1小時以上, 胸悶為主 以前胸正中多見 伴放射痛 胃腸道癥狀 交感神經(jīng)張力增高 心源性休克(一)臨床癥狀A(yù)MI常需與夾層動脈瘤 肺栓塞 胃膽疾病 腦血管疾病鑒別三. AMI早期診斷11心絞痛加重

7、,持續(xù)0.5-1小時以上, (一)臨床癥狀A(yù)MI常無痛性AMI(10-20%) 常見于高齡 有過腦血管疾病 糖尿病 手術(shù)中或后病人 以呼吸困難起病 突發(fā)端坐、咯痰 ( 掩蓋了胸悶、胸痛) 以暈厥起病 嚴(yán)重竇緩 AVB 致腦供血不足 下壁多見 - 交界區(qū)阻滯( 數(shù)日內(nèi)多可恢復(fù)) 廣泛前壁 - 雙支或三支室內(nèi)阻滯( 預(yù)后差) 猝死起病 室顫 多發(fā)生在剛起病時(一)臨床癥狀三. AMI早期診斷12無痛性AMI(10-20%) (一)臨床癥狀三. AMI早期ST-T演變(二)早期ECG改變AMI典型改變T波高尖損傷性ST段抬高異常Q波三. AMI早期診斷13ST-T演變(二)早期ECG改變AMI典型改

8、變T波高尖損傷性心電圖 1 急性心肌梗塞的ECG演變過程 A 下壁梗塞 (III導(dǎo)聯(lián)) B 前壁梗塞 (V2導(dǎo)聯(lián))A: IIIB:V2胸痛發(fā)作正常 T波增高 ST段上抬 異常Q波 T波倒置 冠性T波14心電圖 1 急性心肌梗塞的ECG演變過程 A: III挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形拋物線形心電圖 2 急性心肌梗塞時ST段上抬的各種形態(tài)15挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形拋物線形心電圖 2 心電圖 3 急性下壁梗塞A: 發(fā)病時, II III aVF ST段抬高, I aVL ST段壓低(鏡相); B: 發(fā)病10小時后, II III aVF ST段抬高, 并出現(xiàn)異常Q波. I II

9、III AvraVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVFAB16心電圖 3 急性下壁梗塞 I V1 心電圖 4 急性 前間壁、前壁梗塞A: 發(fā)病時, V1-V4 ST段抬高 B: 4天后, V1-V4 ST段抬高 異常Q,終末T倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6AB17心電圖 4 急性 A: 發(fā)病時, I I II III aVR aVL aVF I II III aVR aVL aV

10、F V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6AB心電圖 5 急性廣泛前壁梗塞A: 發(fā)病時,I aVL V1-V6 ST段抬高、呈QS形, II III aVF ST段下移 B :1周后, I aVL V1-V6呈QS形18 I I V1 早期或超急性期改變,即將梗塞的部位 有時可比R波還高,升支和降支較對稱 出現(xiàn)臨床癥狀后半小時內(nèi)即可出現(xiàn),3小時伴ST段抬高 鑒別:正常變異 高鉀血癥 早期復(fù)極綜合征 胸痛伴T波高尖,無既往ECG記錄,可留察3-6小時(二)早期ECG改變- T波高尖三. AMI早期診斷19早期或超急性期改變,即將梗塞的部位 (二)早期ECG改變-

11、癥狀持續(xù)15分鐘以上,出現(xiàn)ST抬高者 -首先考慮AMI 可呈挺直向上形,與高尖T相連 亦可呈凹面向上形 矩形 典型為弓背向上形 伴異常Q波:診斷AMI 無異常Q:若R波幅度降低 可確診AMI 鑒別:急性心包炎 早期復(fù)極綜合征 無Q梗塞與變異型心絞痛 (靠ST-T演變過程與實(shí)驗(yàn)室檢查)(二)早期ECG改變- ST段抬高三. AMI早期診斷20癥狀持續(xù)15分鐘以上,出現(xiàn)ST抬高者 (二)早期ECG心電圖 6 T波高聳,雙肢對稱呈帳篷狀 血鉀升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII診斷:高鉀血癥21心電圖 6 aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII診斷:心電圖 7 ST段在V1-V4導(dǎo)聯(lián)凹

12、面向上,無明顯動態(tài)改變 QRS波群下行支有J波,T波高聳診斷:早期復(fù)極綜合征22心電圖 7 診斷:早期復(fù)極綜合征22心電圖 16 病史:44歲 男 前胸不適,深呼吸時加重 側(cè)臥、仰臥時呼吸困難加重 ECG A(入院時):I II aVL aVF V2-V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 B(出院時):正常 I II III aVR aVL aVFAB V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III aVR aVL aVF23心電圖 16 病史:44歲 男 前胸ECG16 診斷:急性心包炎 (超聲檢查:左室后壁與心包之間液性暗區(qū)) LVPW 左室后壁;IVS 室間隔;

13、AML 二尖瓣前葉24ECG16 診斷:急性心包炎 24異常Q波 起病后1-2小時, 甚至幾天后出現(xiàn) 為診斷AMI確切根據(jù) 確定梗塞部位的依據(jù) 恢復(fù)后異常Q波多長期存在 ECG:前后對照,動態(tài)觀察 必要時加做 V3R,V4R,V5R (右室梗塞)V7,V8 (正后壁梗塞)(二)早期ECG改變?nèi)? AMI早期診斷 非心梗引起的異常Q波 肺心病合并嚴(yán)重感染 (好轉(zhuǎn)后Q波消失 常伴肺性P波 右室肥厚) 左室肥厚 左束支阻滯 預(yù)激綜合征 肺栓塞 急性心肌炎 肥厚性心肌病25異常Q波 起病后1-2小時, ECG:前后對照,動態(tài)觀察 診斷:主動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全ECG :類似前間壁梗塞的左室肥厚 心電圖

14、8 病史:50歲,男,夜間呼吸困難 ECG特點(diǎn):似前間壁梗塞 V2 V3 呈QS形 V1 V4 呈 rS 形 aVL 異常Q波 II III aVF V6 T波倒置 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V626診斷:主動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全 心電圖 9 病史:78歲 男 高血壓病史10余年 A: V1-V4呈QS形,QRS波群增寬 B: 予洋地黃后心率減慢,V1-V4呈 rS形 ,QRS波群時限正常I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB診斷:CLB

15、BB27心電圖 9 病史:78歲 男 高血壓病史 心電圖 10 A III aVF 呈QS形 I II V3-V6 可見delta波 PR0.12s QRS 0.12s B 靜點(diǎn) procainamide 500mg后 III aVF呈R形 PR 0.16s QRS 0.06sI II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB診斷:B型WPW28 心電圖 10 I V1 I V1 AB診斷: 類似前壁梗塞的急性肺栓塞 (尸檢證實(shí)肺動脈完全閉塞,肺內(nèi)大面積梗塞壞死灶)心電圖 11 36歲 男 運(yùn)

16、動中突發(fā)呼吸困難,冷汗 A: 發(fā)病前 ECG大致正常 B: 發(fā)病時,V1呈QR形、ST段抬高 V2 V3呈 rS形,T波廣泛倒置I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB29診斷: 類似前壁梗塞的急性肺栓塞 心電圖 11 I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6ABV2心電圖 12 病史: 34歲 女 發(fā)熱、食欲差3天伴極度疲勞 入院時,四肢厥冷 B:示寬QRS心動過速, A:電轉(zhuǎn)律后(300WS) 竇律 120次/分 CRBBB aVL V1-V3導(dǎo)

17、ST段抬高 V1 異常Q波 II III aVF呈QS形 診斷:急性心肌炎(尸檢證實(shí)心肌細(xì)胞廣泛斷裂、變性、單核細(xì)胞浸潤)30I V1 ABV2心電圖 12 I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6AB心電圖 13 病史:45歲 男 “感冒”2天 心悸、四肢發(fā)麻、發(fā)熱、 BP下降、一度無尿, 血透后尿量增加,逐漸恢復(fù) B:(入院時)CAVB 竇率150次/分,室率30次/分 A:V1-V3的 ST段抬高 I aVL V1-V3可見異常Q波診斷:急性心肌炎(冠脈造影無狹窄,左室造影收縮功能下降)II31I V1 AB心電圖 13 診斷:急性心肌炎II31I II

18、 III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心電圖 14 病史:32歲 男 疲勞、呼吸困難 猝死于家中 ECG特點(diǎn): I aVL V5V6可見異常 Q波(不寬) V1-V3導(dǎo) ST段抬高 I II III aVF V4-V6 導(dǎo)ST段下降 V3-V6導(dǎo)T波倒置診斷:肥厚型心肌病 (尸檢證實(shí)室間隔非對稱性肥厚, 心肌細(xì)胞肥大,排列錯綜)32I V1 心電圖 14 診斷:肥厚型心肌病 32I II III aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6心電圖 15 病史:38歲 男 活動中胸悶 ECG:II III aVF V3導(dǎo)聯(lián) 可見異常Q波,呈Qr形,Q不寬

19、ST抬高 T直立診斷 肥厚型梗阻性心肌病(HOCM) (左室主動脈造影,心肌活檢證實(shí))33I V1 心電圖 15 診斷 33二級預(yù)防 “A、B、C” ACEI (血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) 前壁梗塞者 長期使用 下壁梗塞有心衰者 長期使用 下壁梗塞無心臟擴(kuò)大或心功能不全者 不需長期使用 早期使用 可影響心肌重構(gòu) 減輕心室過度舒張 防治心衰 減低死亡 恢復(fù)期使用 改善長期生存率 劑量 急性期小劑量開始 開搏通6.25mg bid (雷米普利 培哚普利 依那普利 西拉普利) 副作用 干咳 (可改用ACE受體抑制劑 - 盧沙坦 纈沙坦)五. AMI二級預(yù)防34二級預(yù)防 “A、B、C” 五. AMI二級

20、預(yù)防34Thank you for your attention!35Thank you for your attention!3(三)AMI實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、ESR改變:特異性差 血清肌紅蛋白(Mb):起病3小時已增高 幅度與梗塞范圍成正比 恢復(fù)快,3天左右 我院統(tǒng)計(jì):勞力型心絞痛 30 ng /ml; AMI 2004000 ng /ml 梗塞先兆 28150 ng /ml 酶學(xué)(CPK、GOT、LDH) 肌鈣蛋白(CTn Troponin)三. AMI早期診斷36(三)AMI實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、ESR改變:特異性差 三. (三)AMI實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌酶 - 升高幅度反映梗塞面積 - 評估發(fā)

21、病時間 - 有助診斷無Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞擴(kuò)展 - 評價溶栓治療效果(我院檢測) 出現(xiàn) 恢復(fù) CPK與同功酶 早(發(fā)病3-4小時) 快(2-3天) GOT 6-8小時 3-5天 LDH與同功酶 遲(6-18小時) 慢(4-16天)三. AMI早期診斷37(三)AMI實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌酶 - 升高幅度反映梗塞面圖2 急性心肌梗塞時酶的動態(tài)變化梗塞開始CPKESRHBDLDHGOTWBC38圖2 急性心肌梗塞時酶的動態(tài)變化梗塞開始CPKESRHBD(三)AMI實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌肌鈣蛋白 (CTn Troponin) TnT TnI:特異性高,敏感性高 起病3-6小時增高,2周恢復(fù) 心肌細(xì)胞損

22、傷時出現(xiàn) (血清中濃度低于酶,細(xì)胞內(nèi)高于CPK15倍) 三. AMI早期診斷39(三)AMI實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌肌鈣蛋白 (CTn Tropon(三)AMI實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌肌鈣蛋白 (CTn Troponin) TnT增高: UA時發(fā)生心臟事件率(AMI、CSD)明顯增高 測定缺血性微小心肌損傷指標(biāo) (在CPK不增高的病例,可靠之診斷) 目前最理想的危險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) (每增加1mg/L,危險(xiǎn)性增加10%)三. AMI早期診斷40(三)AMI實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌肌鈣蛋白 (CTn Tropon AMI院內(nèi)死亡率 - 逐漸降低 (我院統(tǒng)計(jì)) 年代 病人數(shù) 死亡率 5-60年代 幾例/年 30-50% 7

23、0年代 20-30例/年 25-30% 80年代 60-70例/年 15% (CCU) 90年代 150例/年 10% (國外5-10%)(溶栓) 四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果41 AMI院內(nèi)死亡率 - 逐漸降低 (我院統(tǒng)計(jì)) 四. AM AMI治療 內(nèi)科一般治療 溶栓療法 介入治療 四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 CCU監(jiān)測 與時控制心律失常 早期控制心室重構(gòu) 防治心衰 合理使用藥物 抗血小板藥物 受體阻滯劑 ACEI 降脂藥物42 四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 CCU監(jiān)測(一)急診室處理疑診AMI病人的程序 (二)一般處理與抗缺血治療 (三)溶栓治療 (四

24、)抗心律失常治療 (五)左室功能不全、心源性休克的處理 四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果循 證 醫(yī) 學(xué)43(一)急診室處理疑診AMI病人的程序 四. AMI治療現(xiàn)狀、(一)急診室處理疑診AMI病人的程序 AMI診斷 缺血性胸痛 70-80%AMI病人有胸痛 僅有25%的胸痛病人后來確診為心梗 ECG演變過程 特異性91% 敏感性45% 有ST段抬高、異常Q波 診斷幫助大 血清心肌酶,TnT、TnI 對胸痛、ECG變化不典型的病例 實(shí)驗(yàn)室檢查四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果44(一)急診室處理疑診AMI病人的程序 AMI診斷 四.急診室處理疑診AMI病人的流程圖有無缺血、梗塞證據(jù)

25、缺血性胸痛病人12導(dǎo)聯(lián)ECG缺血性ST段下移 T波倒置ST抬高 或新出現(xiàn)BBB評價溶栓的 禁忌癥抗缺血治療住院抗缺血治療正?;蚍翘卣鱁CG再灌注治療阿司匹林300mg 血清酶,TnT、TnI目標(biāo)10分鐘監(jiān)測,酶,TnT TnI,超聲檢查ST抬高 再灌注治療出院住院血常規(guī) ESR 血脂 電解質(zhì)8-12小時30分鐘溶栓 1小時直接PTCA有無45急診室處理疑診AMI病人的流程圖有無缺血、梗塞證據(jù)缺血性胸痛 ECG是關(guān)鍵 10分鐘內(nèi)完成臨床檢查(包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖) 溶栓時間 進(jìn)入急診室至溶栓開始少于30分鐘 ST段抬高 導(dǎo)聯(lián)越多,累與范圍越大, 病死率越高,再灌注治療受益大 ST段正常/下移(no

26、n-STE) 溶栓或直接PTCA受益 ?(一)急診室處理疑診AMI病人的程序四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果46 ECG是關(guān)鍵 (一)急診室處理疑診AMI病人的程序四. (二) AMI一般處理與抗缺血治療 問診 起病時間 有無HT DM MI病史 體征 HR是否 110次/分 SBP是否150mmHg 注意呼吸 出汗 尿量 立即 做12導(dǎo)聯(lián)ECG (必要時18導(dǎo)聯(lián))監(jiān)測 一般處理 疼痛時絕對臥床 禁食 非刺激性飲料 大便軟化劑 床邊衛(wèi)生設(shè)備 測血常規(guī) 血清心肌酶 Mb TnT TnI 鎮(zhèn)痛 嗎啡3-5mg 杜冷丁50mg 安定10mg 四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果47(二)

27、 AMI一般處理與抗缺血治療 問診 起病時間 (二) AMI一般處理與抗缺血治療 阿司匹林 300mg嚼服 qd 3天后改為150mg 抵克利得作用慢 不能代替阿司匹林 最有希望的抗血小板藥物為GPIIb / IIIa(國內(nèi)尚未用) 硝酸甘油 5g/min 逐漸加量(每5-10min增加5-10 g) 使SBP下降10-15% (不宜 90mmHg ) 48小時內(nèi)極少產(chǎn)生耐藥(每天8-12小時無藥期) 無并發(fā)癥(心衰) 非大面積梗塞 不宜長期應(yīng)用 可降低肝素的抗凝作用 短效二氫吡啶類(心痛定) 禁用于AMI急性期 無禁忌癥時 應(yīng)用 受體阻滯劑,ACEI,小劑量開始四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)

28、協(xié)作的成果48(二) AMI一般處理與抗缺血治療 阿司匹林 300mg嚼服(三)AMI溶栓療法 PTCR 1979年 Reutrop 首次冠脈內(nèi)注射鏈激酶 再通率80-90% 靜脈溶栓 再通率60-70% 直接PTCA 溶栓劑 第一代 鏈激酶 SK 尿激酶 UK 第二代 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rtPA ProUK 用法 UK150萬U(10ml NS溶解)+5-10%GS100 ml ivgtt / 0.5-1h 滴完后12小時皮下注射肝素(非必須,rtPA時必須) 溶栓過程中必須心電監(jiān)測 再灌注心律失常 溶栓適應(yīng)癥 年齡不再受限(原限于70歲)四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成

29、果49(三)AMI溶栓療法 PTCR 1979年 Reu(三)AMI溶栓療法 溶栓時間窗 6-12小時(以往規(guī)定6小時內(nèi)) 仍有疼痛 ST段抬高者 可后延 (但效果差) 3小時內(nèi)溶栓 再通率 80% 6小時溶栓 再通率 50% 再通指標(biāo) 疼痛迅速緩解 ST段迅速恢復(fù) 酶峰提前 再灌注心律失常 異常Q波出現(xiàn)之前溶栓,可使病人不出現(xiàn)異常Q波四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果50(三)AMI溶栓療法 溶栓時間窗 6-12小 溶栓效果 取決于溶栓開始時間 4萬例病人 2小時內(nèi)溶栓者病死率 4.3% 2-4小時內(nèi) 8.9% 4-6小時以上 10.4% 溶栓后 ST段 未恢復(fù)者1個月病死率17.5%

30、 部分恢復(fù)者 4.3% 完全恢復(fù)者 2.5% 不穩(wěn)定心絞痛 - 白色血栓 (AMI - 紅色血栓) 現(xiàn)有溶栓藥對血小板血栓(白色血栓)無效 反而激活凝血系統(tǒng),使粥樣斑塊更不穩(wěn)定 (三)AMI溶栓療法四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果51 溶栓效果 取決于溶栓開始時間 (三)AMI溶栓療法四 室性心律失常 最常見,危險(xiǎn)性大 70年代 均予利多卡因 負(fù)荷量 50mg iv 每隔 5-10分鐘 50mg 3-4次 維持量 2-4mg/min 3-4天 近年 出現(xiàn)室早 應(yīng)予利多卡因 室 顫 立即捶擊心前區(qū)2-3次 無效 - 電除顫(200J或更大) 有血液動力學(xué)障礙的室速 iv 利多卡因、心律平

31、或胺碘酮 無效 電轉(zhuǎn)律 自搏性室速 50-60次 / 分 不需處理(四)抗心律失常治療四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果52 室性心律失常 最常見,危險(xiǎn)性大 (四)抗心律失(四)抗心律失常治療 房性心律失常 常見 房 早 不處理 室上速 房撲 少見 房 顫 較常見 占10-16% 老人更多 心室率快者 西地蘭0.2mg緩慢 iv 小劑量受體阻滯劑 (美托洛爾 阿替洛爾 預(yù)防室顫 降低房顫心室率)四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果53(四)抗心律失常治療 房性心律失常 常見 四. 竇性心律失常 竇速 受體阻滯劑 小劑量開始 阿替洛爾6.25-12.5mg tid 竇緩 下壁心梗常見

32、50-60次/分 不需處理 50 次/分 阿托品 0.5mg 40 次/分 異丙腎上腺素(0.1mg/dl 1ml/min 逐漸增量) 房室傳導(dǎo)阻滯 I 度 不需處理 II 度以上 同竇緩 心率 40 次/分 臨時起搏器(下壁多可恢復(fù)) 永久起搏器(前壁多為室內(nèi)雙支或三支阻滯)(四)抗心律失常治療四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果54 竇性心律失常(四)抗心律失常治療四. AMI治療現(xiàn)狀、循證(五)左室功能不全,心源性休克的處理 左心衰 觀察 呼吸 肺底羅音 BP 腦供血 尿量 肢溫 青紫 Swan-Ganz導(dǎo)管 監(jiān)測肺毛壓力 心搏出量 治療 輕度 硝酸甘油 速尿 抬高上身體位 肺水腫 吸氧 增加尿量 加用嗎啡 BP低 多巴酚丁胺 多巴胺 短期氨力濃 米力濃 右室梗塞 (下壁梗塞常合并右室梗塞) 三聯(lián)癥 低血壓 無肺濕羅音 頸靜脈怒張 VP增高 ECG V4R

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