ERCP的臨床應(yīng)用(附病例)課件

1、ERCP的臨床應(yīng)用ERCP的臨床應(yīng)用的定義ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進入乳頭開口部，膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，做線胰膽管造影，假設(shè)胰管，膽管先后顯影稱為ERCPERCP是一種無創(chuàng)或微創(chuàng)的肝，膽，胰系疾病的重要診治方法的定義ERCP(endoscopic retrogrERCP的開展史1968年，美國喬治.華盛頓大學(xué)首次報道ERCP操作,成功率僅有25%。我國1978年原衛(wèi)生部部長陳敏章進行了國內(nèi)第一例ERCP。經(jīng)

2、過30多年的開展，目前ERCP已經(jīng)成為肝膽胰系疾病診斷和治療的重要方法。 90年代以前以診斷性ERCP為主，用于肝膽胰系疾病的診斷。90年代以后以治療性ERCP為主，廣泛用于胰膽道結(jié)石，炎性狹窄，腫瘤的診斷和治療中。ERCP的開展史1968年，美國喬治.華盛頓大學(xué)首次報道ERERCP現(xiàn)狀以治療性ERCP占絕大多數(shù)北京地區(qū)，上海地區(qū)，天津，廣東ERCP開展普及縣級醫(yī)院可以常規(guī)開展上海長海醫(yī)院每年1200例ERCP成功率由70年代84提高到90年代91ERCP現(xiàn)狀以治療性ERCP占絕大多數(shù)ERCP現(xiàn)狀ERCP是衡量消化科業(yè)務(wù)水平的一個主要標(biāo)準(zhǔn)我院已成功開展ERCP，常規(guī)進行ERCP.EST.內(nèi)鏡下

3、膽管取石.膽管內(nèi)外引流.膽管細胞刷檢等操作。我院擁有先進的ERCP設(shè)備，擁有強大技術(shù)團隊。也得到胃鏡室、普外科及導(dǎo)管室等相關(guān)科室的大力支持。ERCP現(xiàn)狀ERCP是衡量消化科業(yè)務(wù)水平的一個主要標(biāo)準(zhǔn)ERCP的臨床應(yīng)用ERCP的臨床應(yīng)用膽管解剖膽管解剖 診斷性ERCP的臨床應(yīng)用適應(yīng)證：1.疑有膽管結(jié)石,腫瘤,炎癥,寄生蟲者或梗阻性黃疸原因不明者.2.膽囊切除或膽道手術(shù)后病癥復(fù)發(fā)者.3.臨床疑有胰腺腫瘤,慢性胰腺炎者或復(fù)發(fā)性胰腺炎(緩解期)原因不明者.4.疑心有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管集合異常者. 診斷性ERCP的臨床應(yīng)用適應(yīng)證：5.疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥,腫瘤者.6.原因不明的上腹痛而疑

4、心有胰膽疾病的 患者.7.因胰膽疾病需收集膽汁,胰液或進行Oddi 括約肌測壓者.8.因胰膽病變需內(nèi)鏡下治療者.9.急性化膿性膽管炎,膽石性急性胰腺炎需 緊急引流及治療者.5.疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥,腫瘤者.6.原因不明的上禁忌證有上消化道狹窄，梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段者有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)者禁忌證有上消化道狹窄，梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段者治療性ERCP的臨床應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)EST)膽總管碎石取石術(shù)膽管引流術(shù)治療性ERCP的臨床應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)EST)

5、乳頭括約肌切開術(shù)(EST)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)endoscopic sphincteropapillotomy,EST)是在ERCP診斷技術(shù)的根底上開展起來的一種內(nèi)鏡治療方法，意在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開乳頭括約肌及膽總管末端局部，此項技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石，膽管末端良性狹窄，急性膽源性胰腺炎等胰膽疾病的治療乳頭括約肌切開術(shù)(EST)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)endosERCP的臨床應(yīng)用(附病例)課件EST的適應(yīng)證膽管結(jié)石 膽道蛔蟲病 膽道內(nèi)壞死癌栓膽總管末端梗阻 早期壺腹癌 ddi括約肌功能障礙急性梗阻性化膿性膽管炎的減壓引流急性膽源性胰腺炎醫(yī)源性或外傷性膽漏的治療其他診療前的必要步驟，如大

6、口徑膽管支架的置入，多支架引流，金屬支架的置入EST的適應(yīng)證膽管結(jié)石 膽道蛔蟲病 膽道內(nèi)壞死癌栓EST取石操作過程EST取石操作過程插管插管切開切開碎石碎石取石取石膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方案微創(chuàng)治療方案：先行ERCP、EST、取石、ENBD然后盡快LC腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療方案微創(chuàng)治療方案：微創(chuàng)治療方案優(yōu)勢治愈率高，剩余結(jié)石率低創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少內(nèi)鏡治療成功后，即使LC中轉(zhuǎn)手術(shù)，也可以防止膽總管探察取石并留置T型管ERCP可重復(fù)性好，即使LC后膽總管殘留結(jié)石也可再次內(nèi)鏡下取石微創(chuàng)治療方案優(yōu)勢治愈率高，剩余結(jié)石率低ERCP治療膽管結(jié)石的主要并發(fā)癥出血穿孔急性胰腺炎結(jié)

7、石嵌頓 文獻報告并發(fā)癥總發(fā)生率約為10.5%ERCP治療膽管結(jié)石的主要并發(fā)癥出血 傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療膽管結(jié)石創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，療程長，治療費用高，對患者術(shù)前準(zhǔn)備和狀態(tài)要求高。ERCP技術(shù)與之相比有很多優(yōu)點：1、ERCP的檢查和治療都是微創(chuàng)的，微創(chuàng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化、高科技化的特征。2、ERCP相對簡便，對患者術(shù)前狀態(tài)要求相對較低。3、ERCP可以重復(fù)操作，易于反復(fù)治療和復(fù)查。4、 ERCP的主要并發(fā)癥已經(jīng)明確，發(fā)生率逐漸降低。 傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療膽管結(jié)石創(chuàng)傷大，并發(fā)ERCP的臨床應(yīng)用(附病例)課件支架引流術(shù)膽道支架引流胰管支架引流支架引流術(shù)膽道支架引流膽管引流術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)分為外引流和內(nèi)引流

8、兩類,前者又稱鼻膽管引流,后者根據(jù)所采用的引流材料不同,又分為塑料膽道支架引流和金屬膽道支架引流,各種方法又可以聯(lián)合應(yīng)用,在臨床處理膽管梗阻性疾病中發(fā)揮出越來越大的作用.膽管引流術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)分為外引流和內(nèi)引流兩類,前者又稱鼻鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)是一種較為簡單的內(nèi)鏡膽道外引流方法,它采用一根細長的塑料管通過內(nèi)鏡從乳頭插入,一端置于膽管中,另一端經(jīng)鼻孔引出體外.ENBD簡便平安,是臨床常用的膽道引流措施.鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用不能耐受較長時間操作多發(fā)結(jié)石

9、不能一次取凈不能確定結(jié)石已取凈或者左右肝管內(nèi)有碎石很難取出內(nèi)鏡下取石困難且黃疸重、肝功者極差者鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用不能耐受較長時間操作ENBD的適應(yīng)證膽道減壓引流膽道注藥其它急性化膿梗阻性膽管炎腫瘤性膽管梗阻膽管結(jié)石膽源性胰腺炎膽瘺膽道感染的抗生素沖洗膽石癥的溶石治療硬化性膽管炎的激素灌注膽道出血的止血劑灌注膽道功能檢測膽道腫瘤腔內(nèi)放療巨大結(jié)石的體外震波碎石ENBD的適應(yīng)證膽道減壓引流膽道注藥其它急性化膿梗阻性膽管炎療效操作成功率可達95第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 59例急性化膿性膽管炎 采用ENBD引流三天內(nèi)95的病人體溫，血象恢復(fù)正常療效操作成功率可達95塑料支架引流術(shù)德國Soehend

10、ra教授1979年率先報道與ENBD比較恢復(fù)了膽汁的生理流向，術(shù)后無需特殊護理，適于長期引流塑料支架引流術(shù)德國Soehendra教授1979年率先報道適應(yīng)證惡性腫瘤所致膽道梗阻良性膽道狹窄，可在膽道擴張術(shù)后作為狹窄段支撐使用膽瘺 適應(yīng)證惡性腫瘤所致膽道梗阻組別病例數(shù)技術(shù)成功 操作并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥 手術(shù)組 支架組 P 10110093951430.0129110.05膽管遠端惡性梗阻的手術(shù)與內(nèi)鏡引流的比照研究組別病例數(shù)技術(shù)成功 操作并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥 手術(shù)組 101表2組別黃疸復(fù)發(fā)住院天數(shù)d30天病死率中位存活期w手術(shù)組支架組 P2360.012620 0.011580.05表2組別黃疸復(fù)發(fā)住院天

11、數(shù)d30天病死率中位存活期w手術(shù)組結(jié)論并發(fā)癥 病死率和術(shù)后住院天數(shù)上優(yōu)于手術(shù)組降黃有效率 生存期不亞于手術(shù)組可以更換支架結(jié)論并發(fā)癥 病死率和術(shù)后住院天數(shù)上優(yōu)于手術(shù)組膽漏的引流治療療效作 者病例數(shù)（）治愈 （）手術(shù) （例）Chow（1997）19951Kahler（1998）171000胡冰（2001）8880一周內(nèi)腹腔引流物減少。一般2到4周，瘺口即可閉合。膽漏的引流治療療效作 者病例數(shù)（）治愈 （）手術(shù)并發(fā)癥近期并發(fā)癥：高淀粉酶血癥，胰腺炎，膽道感染，穿孔，出血，心腦血管意外內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥。遠期并發(fā)癥：支架堵塞，支架移位脫落并發(fā)癥近期并發(fā)癥：高淀粉酶血癥，胰腺炎，膽道感染，穿孔，出血病例田某

12、 男 72歲 病歷號：3327942 既往因膽囊結(jié)石膽囊切除手術(shù)，膽總管結(jié)石再次手術(shù)，此次入院診斷 “膽總管結(jié)石，肝硬化 行ERCP、 EST、 內(nèi)鏡下膽管碎石取石、ENBD治療，膽總管內(nèi)1枚結(jié)石，約厘米，一次取石成功。 病例田某 男 72歲 病歷號：3327942 既往因膽囊結(jié)石ERCP的臨床應(yīng)用(附病例)課件病例張某 男 71歲 病例號：3327758 以“反復(fù)胸悶氣短一年，加重五天于循二病房住院診治，伴上腹痛，CT提示膽總管多發(fā)結(jié)石，轉(zhuǎn)消化科行ERCP、 EST、 內(nèi)鏡下膽管碎石取石、ENBD治療，膽總管內(nèi)4枚結(jié)石，均約厘米，一次取石成功。 病例張某 男 71歲 病例號：3327758 以“反復(fù)胸悶ERCP的臨床應(yīng)用(附病例)課件病例吳 某 女 69歲 病歷號：3327545 膽源性胰腺炎 為求進一步診治行ERCP檢查，術(shù)中造影時患者疼痛明顯，行EST治療及ENBD,三天后延鼻膽管造影，明確胰膽管匯流異常、膽管囊腫診斷。病例吳 某 女 6